会 員 情 報 手 続 き

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Hiroshima Society of clinical Cytology



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会員手続き用紙

該当する□にチェックし必要事項を記入後、事務局へ提出下さい。

 

□ 入会申込 □広島県臨床細胞学会  広島県細胞検査士会

□ 変更・所属施設移動

□ 退会 

                       申込年月日:平成  年  月  日

 

フリガナ :             

氏  名 :             細胞学会会員番号           

 

  □ 専門医(専門医No.              

 □ 医師     □ 歯科医師 

  □ 細胞検査士(JSC No.             IAC No.         

  □ 臨床検査技師

 

新所属施設名

  所属施設名 ( 自宅会員の方は自宅住所)

 

  所属

 

  住所  〒   -    

  Tel:               Fax:            

  登録用E-mail アドレス :                       


旧所属施設名



通信欄