QUICK REMINDER

Esteroides: Anillos y sus funciones




El anillo A del grupo ceto 4-5 determina la función esteroidea y los efectos inmunológicos. El anillo B la metilación del carbono 6 aumenta la potencia y disminuye la retención hídrica. El flúor en posición 9 aumenta la vida media biológica. En el anillo C el grupo hidroxilo en posición 11 condiciona los efectos sobe el metabolismo de carbohidratos. El anillo D la metilación ó hidroxilación del carbono 16 disminuye los efectos mineralocorticoides.

NEJM 2005;353:1711-23


 



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POTASIO:


REPOSICION & DEFICIT





 

 

 K REAL - K ESPERADO ( 3.5) X PESO + REQUERIMIENTOS DIARIOS ( 1mEq / KG de peso ), a este resultado se deberá agregar 30 mEq por cada litro de uresis ( llegando a utilizar reposiciones desde 200-350 mEq en 24 hrs


  ejemplo: Px con k serico de 2.7 y peso de 70 kg, uresis en 8 hrs 1500 cc

  (2.7 - 4 x 70 kg) + 70 meq K + 45 mEq de k = 206

  2.7 es k serico

  4 es k esperado

  70 kg es el peso del paciente

 ⁃ 70 meq requerimientos diarios

 ⁃ 45 mEq, 1500cc de uresis = 30 mEq por cada litro de uresis

  la resta de k serico con k esperado saldra negativa, lo cual al momento de sumarle el peso de paciente, tiene que tomarse como valor positivo; en este ejemplo 2.7 - 4 = -1,3 lo que se tomara como + 1,3


 PREPARAR EN ESTE CASO 40-60 MEQ DE K EN 500 SALINA Y ADMINISTRAR PARA 3 HRS ( REPETIR ESTAS CARGAS TRES VECES EN 24 HRS ) PARA ALCANZAR LOS 206 mEq DE DEFICIT DE ESTE PACIENTE


Guevara AM, Shirashi SE. Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus. En Urgencias Graves en

Medicina, Interamericana McGraw-Hill 2002:82-8




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METFORMINE TITRATION


consenso






  1. iniciar con dosis bajas de metformina (MTF) 500 mg cada 24 ó 12 has, con los alimentos (desayuno y cena), ó 850 mg cada 24 hrs
  2. después de 5 días, si no se han presentado efectos adversos gastrointestinales, titular la dosis de metformina a 850 mg, ó 500 mg cada 12 has, con los alimentos
  3. si se presentan efectos adversos gastrointestinales con la titulación de dosis de MTF del segundo paso, retoma las dosis iniciales tolerables alcanzadas del primer paso, y revaluar aumentar las dosis días más tarde.
  4. la máxima dosis efectiva de MTF suele ser 1000 mg cada 12 has (2gr en 24), pero usualmente suele ser 850 mg cada 12hrs, un promedio de 2500 mg en 24 hrs. No olvidar que la aparición de efectos adversos gastrointestinales pueden limitar el aumento de la dosis de MTF
  5. considerando costo-beneficio, la metformina/genérico es de primera elección. Las presentaciones de larga duración pueden ser prescritas una vez por día.

Diabetes Care 2009; 32 (1): 1-10




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SINDROME DE BOERHAAVE





El síndrome de Boerhaave o perforación esofágica, es una ruptura de la pared del esófago, generalmente causado por vómitos excesivos. Puede causar neumomediastino, mediastinitis por inflamación del mediastino, sepsis y shock. El trastorno fue documentado por primera vez por el médico del siglo 18 Hermann Boerhaave, de quien recibe su nombre.

Clásicamente, la perforación del esófago ocurre después de vómitos forzosos, como en trastornos de la alimentación como la bulimia, aunque ocasionalmente puede deberse a un toser con extremada fuerza, así como en otras situaciones como una obstrucción importante por alimentos. El síndrome de Boerhaave es una perforación transmural, a diferencia del desgarro de Mallory-Weiss, una laceración no transmural de la pared del esófago, también asociada con el vomitar. Por razón de su íntima asociación con el vomitar, el síndrome de Boerhaave no es un trastorno verdaderamente espontáneo. Sin embargo, se usa el termino para distinguir de las perforaciones y atrogénicas, que incluyen entre un 85-90% de todas las rupturas esofágicas. Generalmente como complicación de un procedimiento endoscópico, una intubación gástrica o por cirugías no relacionadas con el esófago. El síndrome de Boerhaave es frecuentemente una complicación de la bulimia y tiene una mortalidad cercana al 35%.

Se piensa que la ruptura esofágica del síndrome de Boerhaave es un resultado de un repentino aumento de la presión interna del esófago producida durante los vómitos intensos, como resultado de una incoordinación neuromusucular que causa un fallo del cierre del músculo cricofaríngeo (el esfinter superior del esófago). El síndrome es también frecuente cuando el individuo consume excesivas cantidades de alimento y/o licor.

La ubicación anatómica más frecuente de una perforación es la pared posterolateral de los 2/3 inferiores del esófago, unos 2-3 cm antes de llegar al estómago. El tratamiento del síndrome de Boerhaave incluye la administración inmediata de antibióticos para prevenir una mediastinitis o sepsis, la reparación quirúrgica de la perforación y, si se acompaña de pérdidas importantes de líquido, se debe administrar terapia intravenosa debido a que la perforación imposibilita la rehidratación oral.



Sx DE BOERHAAVE

TRAGO DE BARIO




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TROMBOEMBOLIA PULMONAR


HALLAZGOS RADIOLOGICOS





  • 68% ATELECTASIAS / OPACIDADES EN PARENQUIMA
  • 48& DERRAME PLEURAL
  • 35% OPACIDAD CON BASE PLEURAL
  • 24% ELEVACION DEL DIAFRAGMA
  • 15% PROMINENCIA DE LA ARTERIA PULMONAR
  • 14% NORMAL
  • 7% SIGNO DE WESTERMARK
  • 7% CARDIOMEGALIA
  • 5% EDEMA PULMONAR


CONSEJOS:


  • Signo de Westermark: área de enfisema local ú oligohemia por un defecto de perfusión que conlleva a una hiperclaridad marcada.
  • Joroba de Hampton: infiltrado alveolar, generalmente basal, con borde inferior convexo. Se produce en el TEP con infarto hemorrágico. Aparece una opacidad homogénea en forma de cúpula con su base en la pleura, suele localizarse en la periferia pulmonar, sobre todo en el seno costofrénico o junto a una cisura y tienen aspecto en cuña. Es más frecuente en base pulmonar derecha. Raramente tiene broncograma aéreo.
  • Signo de Fleischner: ensanchamiento de la arteria pulmonar y representa el sitio de obstruccion por el émbolo.






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ATAXIA DE FRIEDREICH




Es una ataxia autosómica recesiva, causada por una mutación del cromosoma 9.

Fué descrita por primera vez en1863 por Nikolaus Friedreich, profesor de medicina en Heidelberg, Alemania.

La ataxia de Friedreich fue la primera de todas las ataxias hereditarias que se distinguieron por sus transtornos locomotores. Compone mas del 50% de todas las ataxias hereditarias, sus características cardinales incluyen: Ataxia progresiva en extremidades, disartria, pérdida de la estabilidad articular y de sensaciones vibratorias. Por lo general también están ausentes los reflejos tendinosos en piernas y la respuesta plantar extensora.

La fisiopatología de esta enfermedad decribe un clásico fenómeno de muerte axonal retrógrada, iniciando en la periferia y terminando en pérdida neuronal central con gliosis secundaria. Los principales sitios para estos cambios son las raíces espinales. Esto resulta en pérdida de axones grandes mielinizados en nervios periféricos, la cual aumenta con la edad y duración de la enfermedad. Las fibras no mielinizadas en las raíces sensoriales y nervios periféricos no son afectados.

La pérdida celular en el núcleo de los nervios craneales VII, X y XII resultan en debilidad facial, que se manifiesta con una articulación torpe y dificultades con la deglución.

Las principales complicaciones son a nivel de las fibras musculares miocárdicas, las cuales sufren degeneración y son luego reemplazadas por macrófagos y fibroblastos, otra común complicación es la cifoescolisosis que puede darse secundaria a un desbalance muscular espinal.

Esta enfermedad es relativamente común, su incidencia es de 1 por cada 22,000 a 2 por cada 100,000, la mayoría de estudios en euroeos y norteamericanos. El estado portador se ha estimado en 1 de cada 60 a 1 de cada 90 habitantes a nivel mundial.

Esta enfermedad conlleva significativa morbilidad. La pérdida de ambulación ocurre 15 años luego del inicio de la enfermedad. Mas del 95% de los pacientes se encuentran en silla de ruedas a la edad de 45 años. Es más prevalente en raza blanca, y entre los 8 y 15 años de edad, pero casi siempre antes de los 20 años.

Usualmente la enfermedad comienza con ataxia en la marcha, y ambas entremidades inferiores son afectadas de igual manera.

Tratamiento: No existe actualmente ninguna medida terapeútica que altere la historia natural de esta enfermedad neurológica. Se suele dar tratamiento estándar para la falla cardiaca, arritmias y diabetes mellitus. Altas dosis de Propranolol han sido reportadas como benéficas en reducir el grosor del septo cardíaco, y la pared ventricular posterior izquierda.

Otras terapias incluyen:

·   5-hydroxytriptofano: precursor serotoninérgico usado por mas de una década, se cree que esta droga suprime la actividad mioclónica posthipóxica.

·   Coenzyma Q: Antioxidante que amortigua los radicales libres inducidos por el exceso de hierro mitocondrial. Usualmente se combina con vitamina E.

·   Cirugía: Para escoliosis y deformidades pedias, pero no hay un tratamieto quirúrgico específico.





Vídeo de YouTube





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ENFERMEDAD DE HUNTINGTON




Desorden neurodegenerativo autosómico dominante, caracterizado clínicamente por desórdenes de movimiento, demencia progresiva, y alteraciones psiquiátricas.

En 1872, George Huntington, MD, presentó la enfermedad como: “corea e impedimento mental de inicio en el adulto y de naturaleza hereditaria, con tendencia al suicidio”.

 

Esta enfermedad está asociada con una secuencia excesiva de repeticiones CAG en el quinto espacio final del gen HTT (alias IT15) un gen de 350-kD localizado en el brazo corto del cromosoma 4. Los individuos saludables pueden tener entre 9 y 35 repeticiones CAG, mientras que los pacientes diagnosticados con enfermedad de Huntington tienen una anormal expansión de 36 o más repeticiones CAG.

El gen HTT codifica una proteína llamada huntingtin, esta proteína se encuentra neuronas cerebrales, y su función normal se desconoce. En los pacientes afectados, la degeneración neuronal inicia en el cuerpo estriado y progresa hacia la corteza cerebral, ese patrón correlaciona con la progresión demencial de la enfermedad.

Posiblemente la proteína huntingtin anormal es transportada al núcleo, donde sufre agregación, y hace algunas interacciones con otras proteínas explicando la razón de la vulnerabilidad selectiva en estos pacientes.

 

Neuroquímicamente los niveles de sustancias neurotransmisoras como GABA y su enzima sintética descarboxilada del ácido glutámico están marcadamente disminuidas en los ganglios basales. Los niveles de acetilcolina, sustancia P y encefalinas también se encuentran reducidas. Espectroscopía por resonancia magnética en personas vivas afectadas muestran niveles elevados de lactato en los ganglios basales.

La enfermedad de Huntington se cree puede causar desórdenes psiquiátricos de 2 fromas: Acción directa del gen en las neuronas estriadas, Efecto indirecto del ambiente familiar desordenado en los niños, independientemente de si heredadon o no el gen.

Se creen que entre 5 y 10 personas de cada 100,000 habitantes padecenla enfermedad a nivel mundial. Por su naturaleza progresiva, la enfermedad de Huntington típicamente dura 15 a 20 años desde el inicio de los síntomas hasta la muerte.

Los pacientes afectados más tempranamente (anted de los 20 años), están asociados con ataxia, rigidez, y declinación cognitiva con una progresión mucho más rápida (aprox. 8 años). La edad de aparición usual es entre la cuarta y quinta década de la vida.

Clínica: Los primeros síntomas son movimientos coreiformes típicos (postura distónica y rigidez), o desórdenes psiquiátricos (agresividad, hipersexualidad, impotencia, alcoholismo, psicosis, esquizofrenia, y depresión) mientras que el declive cognitivo general es obvio más adelante.

Tratamiento: Generalmente los inhibidores de la acetilcolinesterasa tienen efectos positivos en el déficit congnitivo, para los demás síntomas las drogas son principalmente para alivio y soporte: Antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivantes y benzodiacepinas.




Px NORMAL vs Px HUNTINGTON





http://www.youtube.com/watch?v=aVntT6CVz0s



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SINDROME DE GILBERT




El síndrome de Gilbert se asocia a la deficiencia en la enzima glucuronosiltransferasa, descrita por primera vez por el gastroenterólogo francés Augustin Nicolas Gilbert y colaboradores en 1901.

El síndrome de Gilbert es una alteración hereditaria autosómica recesiva asociada a un elevado nivel de bilirrubina (hiperbilirrubinemia no conjugada) en sangre y por lo general no presenta síntomas, aunque una leve ictericia puede aparecer en condiciones de esfuerzo excesivo, estrés, insomnio, cirugías, ayuno, cuando hay infecciones o tras la ingesta de algunos medicamentos como el paracetamol, ya que la concentración de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situaciones. El síndrome causa fatiga y depresión.

El síndrome de Gilbert se produce por la disminución de la capacidad de excretar bilirrubina por el hepatocito (célula hepática). La bilirrubina surge de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos. Éstos al destruirse liberan la hemoglobina que es metabolizada a dos moléculas: el grupo hemo y el grupo globina; el grupo hemo se transforma en biliverdina y ésta en bilirrubina a la cual se le llama "no conjugada" o indirecta. Al pasar por el hígado esta bilirrubina reacciona con ácido glucurónico transformándose en bilirrubina "conjugada" o directa; lo que permite que se disuelva en el agua y pueda ser excretada en la bilis.

La enzima que conjuga la bilirrubina se llama uridindifosfoglucuronato glucuronosiltransferasa (UGT) y su producción se regula por un promotor que puede tener una mutación que provoca una menor producción de esta enzima. La UGT se encuentra reducida en el Síndrome de Gilbert a un 30 % del valor normal, según análisis de muestras obtenidas por punción de biopsia hepática.

El síndrome de Gilbert se hereda de forma autosómica recesiva. Bosma y colaboradores han sugerido que el defecto genético se trata de la inserción de un par de bases extras en el promotor (TATA box) del gen que codifica la enzima UGT localizado en el cromosoma 2, sin presentar mutación en la secuencia de la región codificante.





Organization of the UGT1A gene. The organization of the UGT1A locus is depicted in the top panel. Four common exons (exons 2, 3, 4, and 5) are used in several UGT isoforms expressed from this locus. Upstream from these exons are a series of "unique" exons, only one of which is used in a given isoform. Each unique exon is preceded by a separate promoter (arrows). Splicing of exon 1A1 to the common region exons (2 to 5) generates the mRNA for bilurubin UGT (also termed UGT1A1). Genetic lesions in any of the five exons constituting the bilirubin UGT mRNA can abolish (Crigler-Najjar type I) or reduce (Crigler-Najjar type II) bilirubin-UGT activity. In the case of Crigler-Najjar I the genetic lesions may result in a premature stop codon or a single amino acid substitution. The sequence abnormalities can be located in the region encoding the signal peptide or other domains of the enzyme, or even in the introns at the splice donor or splice acceptor sites. Crigler-Najjar type II is caused by point mutations that result in substitution of a single amino acid. In contrast to Crigler-Najjar syndrome types I or II, Gilbert's syndrome is caused by a promoter abnormality. Normally, the TATAA element within the promoter upstream to exon 1A1 consists of A(TA)6TAA. In Gilbert's syndrome, two additional nucleotide residues (TA) are present in this element. Alleles containing the Gilbert-type promoter are termed UGT1A1*28. In addition, Japanese investigators have reported sequence abnormalities in the coding region of the gene that cause mild elevations of serum bilirubin concentrations, consistent with Gilbert's syndrome.


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PARALISIS DE TODD´s



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La paresis o parálisis de Todd's es un paresis/paralisis postictal, se presenta con debilidad focal en una parte del cuerpo luego de una convulsión. La condición fue nombrada por Robert Bentley Todd (1809-1860), un fisiólogo inglés que describió el fenómeno en 1849. 

La causa de la paresis de Todd's es desconocida hasta el momento, pero hay dos hipótesis probables para su causa. La primera que es la Teoría de la depletación, donde la corteza motor queda exhausta conduciendo a una hiperpolarización neuronal prolongada. La segunda es que la inactivación transitoria de las fibras motoras causada por los receptores NMDA. Ninguna ha sido evaluada de forma extensa. 

La debilidad comúnmente afecta las extremidades y se localiza al lado derecho o izquierdo del cuerpo. Esta resuelve luego de 48 horas. También puede afectar el lenguaje, la posición del ojo e inclusive la visión. Esto ocurre hasta en 13% de los casos de convulsiones. Es más común luego de convulsiones generalizadas tonico-clónicas ("gran mal"), y puede durar de horas hasta un par de días luego de la primera convulsión. 

La presentación clásica de la parálisis de Todd´s es debilidad de la mano, brazo o pierna luego de una convulsión parcial del mismo miembro. La debilidad varia de severidad desde debilidad menor hasta parálisis completa. Cuando la convulsión afecta otras áreas aparte de la corteza motor, otros deficits neurológicos transitorios pueden ocurrir. Estos incluyen cambios sensoriales di la corteza sensorial esta involucrada, defectos visuales si la corteza del lóbulo occipital esta involucrado y afasia, problemas de lenguaje y compresión si las fibras conductoras están involucradas.


TIP´s

* DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN PACIENTE CON EVENTO CONVULSIVO = EVC

* SOSPECHAR EN PACIENTE POS ICTALES Y CON DEFICIT NEUROLOGICO FOCALIZADO (con datos similares a un EVC)




Robert Bentley Todd




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IMAGEN DE VIDRIO DESPULIDO O "DESLUSTRADO


PARTE 1


(IMAGENOLOGIA)



El patrón radiológico en "vidrio deslustrado”, (en inglés ground glass) y también llamado "vidrio esmerilado" se define como una opacidad o área de tenue aumento de la densidad pulmonar de distribución a menudo parcheada y geográfica, que no se asocia al borramiento de las estructuras vasculares que contiene (CLAVE).


El nombre de ground glass tiene su origen en la similitud de la imagen del velado del parénquima pulmonar patológico con el vidrio tras el tratamiento con chorro de arena para darle un aspecto mate o esmerilado.


Descripción de vidrio deslustrado


RX TORAX

También hace referencia al estilo fotográfico soft focus, provocado por una lente, que le da a las fotografías un efecto suave y deliberadamente desenfocado, ideal para crear ambientes oníricos y neblinosos. Originalmente este patrón se describió en la placa simple de tórax como una tenue disminución de la transparencia pulmonar que permite ver los vasos a través de la misma.


TAC

Posteriormente con el avance tecnológico, se observó en una fase más precoz en el TC de alta resolución de cortes de 1 mm (HRCT) pulmonar. En la actualidad se puede evidenciar en los cortes más gruesos del TC pulmonar. Suele estar causado por el llenado parcial del espacio aéreo, engrosamiento intersticial (debido a líquido, células o fibrosis), colapso parcial de los alvéolos, aumento del volumen de sangre capilar o una combinación de ellos, el factor común es el desplazamiento parcial de aire. La opacidad en vidrio deslustrado es menos opaca que la consolidación, en la cual se oscurecen los márgenes broncovasculares. Así pues el patrón de ground glass puede ser el resultado de una amplia variedad de enfermedades alveolares e intersticiales y frecuentemente representa un hallazgo inespecífico.



VIDRIO DESLUSTRADO


IMAGEN RADIOLOGIA DE "VIDRIO DESPULIDO O DESLUSTRADO"



PATRO FINAMENTE "NODULILLAR" 
IMAGEN EN VIDRIO DESPULIDO


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ENFERMEDAD DE ADDISON






La enfermedad de Addison es una deficiencia hormonal causada por daño a la glándula adrenal lo que ocasiona una hipofunción o insuficiencia corticosuprarrenal primaria. La descripción original por Addison de esta enfermedad es: languidez y debilidad general, actividad hipocinética del corazón, irritabilidad gástrica y un cambio peculiar de la coloración de la piel. Fue descrito por Thomas Addison, médico inglés.

La enfermedad de Addison es muy rara, apareciendo a cualquier edad y afectando a ambos sexos por igual. Lainsuficiencia suprarrenal secundaria es mucho más frecuente debido al uso de corticoides y a su supresión brusca. Tiene una incidencia de <1 por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de 4-6 por cada 100.000 personas.


La insuficiencia corticosuprarrenal por destrucción lenta de las glándulas suprarrenales tiene un comienzo insidioso, donde la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy difícil, siendo fácil de diagnósticar en los casos avanzados. Se caracteriza por: stenia o debilidad, hiperpigmentación cutánea y de mucosas, pérdida de peso o adelgazamiento, alteración de la función gastrointestinal, hipotensión arterial, trastornos perceptivos, pérdida de vello y hipertermia.

Su causa es la destrucción anatómica de la glándula suprarrenal y para que aparezca la Enfermedad de Addison debe destruirse más del 90% de las glándulas suprarrenales de forma bilateral. Entre las causas de destrucción de las suprarrenales destaca: Infecciones: suelen ser infecciones granulomatosas crónicas tuberculosa, micótica o viral; Atrofia Idiopática: son de causa desconocida y a partir de la década de 1970 es la causa más frecuente, siendo un mecanismo probablemente autoinmunitario o adrenoleucodistrofia; Hemorragias bilaterales de las suprarrenales: ocurren sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes, en los que tienen anticoagulantes circulantes y en los estados de hipercoagulabilidad, como ocurre en el síndrome antifosfolípido; por Invasión de las suprarrenales: ocurre en lasmetástasis tumoral, sobre todo en el cáncer de pulmón, en la amiloidosis y sarcoidosis; Extirpación quirúrgica ó Fallo metabólico de la producción hormonal como en la Hiperplasia suprarrenal congénita, Ihibidores enzimáticos o aentes citotóxicos.

Entre los datos de laboratorio es comun encontrar; hiponatremia, hiperkalemia, hipocortisolemia e hipercalcemia y en un hemograma pueden encontrar anemia, linfocitosis relativa y esosinofilia moderada. Tambien se encuentras cambios electrocardiográficos que suelen ser inespesificos, aunque con lentificación generalizada del trazado.

El diagnóstico se hace con una Prueba de estimulación de ACTH. Prueba principal que confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulación de ACTH. El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es el tratamiento hormonal sustitutivo basado en el cortisol o hidrocortisona (glucocorticoide) y fludrocortisona (mineralcorticoide).





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TRIADA DE CHARCOT




En medicina, la tríada de Charcot es el nombre que se le da a un conjunto de tres signos y síntomas que llevan a la sospecha del diagnóstico de dos enfermedades diferentes: la esclerosis múltiple y la colangitis.El epónimo proviene del neurólogo francés Jean-Martin Charcot (1825-1893), quien describió esta combinación de signos relacionados a cada enfermedad por primera vez.

Jean-Martin Charcot, (París 1825- Montsauche-les-Settons 1893), neurólogo francés, profesor de anatomía patológica, titular de la cátedra de enfermedades del sistema nervioso, miembro de la Académie de médecine (1873) y de laAcadémie des Sciences (1883). Fundador junto a Guillaume Duchenne de la neurología moderna y uno de los más grandes médicos franceses.

La tríada de Charcot vinculada con el diagnóstico de la esclerosis múltiple incluye la combinación de tres signos comúnmente encontrados en esta enfermedad, aunque no son patognomónicos de ella:

  • Temblor intencional o ataxia,
  • Nistagmo o diplopía y
  • Palabra escandida o dificultades para articular bien el habla.

En la sospecha de una colangitis, la tríada de Charcot incluye:


  • Ictericia, que es una pigmentación amarillenta de la piel, mucosa y esclerótica por acúmulo de bilirrubina.
  • Dolor abdominal
  • Fiebre con escalofríos.



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TERAPIA BIOLOGICA


ANTI-CD20


El antígeno de diferenciación restringido a los linfocitos B humanos (CD20) es una proteína hidrofóbica transmembrana de un peso molecular de 33-35 kD. Las células B se generan a partir de las células madre de la médula ósea, donde maduran desde el estadio de célula pro-B hasta el de célula B inmadura, pasando por el de célula pre-B. Tras la maduración y la selección en la médula ósea, las células B maduras salen a la circulación sanguínea como células vírgenes que, después del encuentro con el antígeno para el cual con específicas, se activan y migran al compartimiento perifolicular del centro germinal donde estas células B sufren un nuevo proceso de selección periférica y maduración para convertirse en células B de memoria o en células plasmáticas productoras de anticuerpos de alta afinidad.

La expresión de CD20 incluye desde el estadio de célula pre-B al de célula B de memoria. Además, CD20 se expresa en más del 90% de las células B del linfoma no hodgkiniano, pero no se detecta en las células madre, pro-B o plasmáticas. De este modo, cualquier terapia dirigida al CD20 no actuara sobre células plasmáticas.
CD20 es una molécula transmembrana que presenta dos dominios pequeños extracelulares y tres dominios intracelulares que incluyen sus extremos amino-terminal y carboxi-terminal. El dominio extracelular de 44 aminoácidos (entre 142 y el 186) es el lugar de unión de los anticuerpos monoclonales anti CD20 desarrollados hasta ahora, incluido el rituximab. Aunque no está claramente definida su función, parece que es el canal de calcio que actuaría en los pasos iniciales de la activación de las células B, las cuales conducen a la iniciación del ciclo celular y a su diferenciación. CD20 no se libera de la membrana, por lo que no se detecta en forma soluble, y no se internaliza tras la unión de un anticuerpo específico. De todos modos, no se ha encontrado aún el ligando fisiológico de CD20.

NEFROPLUS 2009;2(3):24-33.



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WERNICKE-KORSAKOFF



La enfermedad de Wernicke-Korsakoff es un trastorno cerebral debido a la deficiencia de tiamina. Se cree que la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son dos etapas de la misma afección. La encefalopatía de Wernicke es causada por cambios dañinos en el cerebro, generalmente debido a la falta de vitamina B-1 (tiamina), común en personas que sufren de alcoholismo. El consumo excesivo de alcohol interfiere con el metabolismo de la tiamina en el cuerpo. Esta fue descrita por Carl Wernicke en 1881. Incluso, si alguien que bebe alcohol en exceso consume una dieta bien balanceada, la mayor parte de la tiamina no es absorbida. El síndrome o psicosis de Korsakoff tiende a desarrollarse a medida que desaparecen los síntomas del síndrome de Wernicke. El psiquiatra ruso S. Korsakoff la describio en 1887. Ésta implica daño a áreas del cerebro involucradas en la memoria.

Los sintomas coumunes son: incapacidad para formar nuevos recuerdos, pérdida de la memoria que puede ser severa, pérdida de coordinación muscular movimientos descoordinados al caminar, marcha inestable, confabulación, alucinaciones, cambios en la visión incluyendo visión doble y caída de los párpados. El examen del sistema nervioso y muscular puede mostrar daño a múltiples sistemas nerviosos: reflejos anormales o disminuidos, problemas con la marcha y la coordinación, debilidad y atrofia muscular (pérdida de la masa tisular), movimientos oculares anormales, presión arterial baja, temperatura corporal baja, taquicardia y persona puede parecer desnutrida.

Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas en la medida de lo posible y evitar el empeoramiento de la enfermedad. Algunas personas pueden necesitar hospitalización a comienzos de la afección para ayudar a controlar los síntomas. Puede requerirse la vigilancia y cuidado apropiado de la enfermedad si la persona está comatoso, letargico o inconciente. La tiamina (vitamina B-1) se puede suministrar a través de una inyección intravenosa o intramuscular o por vía oral. Ésta puede mejorar los síntomas de confusión o delirio, dificultades con la visión y el movimiento ocular como la falta de coordinación muscular. La tiamina generalmente no mejora la pérdida de la memoria y la capacidad intelectual que ocurre con la psicosis de Korsakoff. La suspensión del consumo de alcohol puede prevenir la pérdida de las funciones cerebrales y el daño a los nervios. Igualmente, se recomienda una dieta bien balanceada y nutritiva.





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MALFORMACION DE ARNOLD CHIARI




En 1891 y 1896 el patólogo alemán Hans Chiari describió una serie de anomalías del cerebelo caudal y tallo encefálico en base a observaciones en autopsias:

  • Arnold Chiari tipo I: Herniación o desplazamiento de las amígdalas cerebelosas hacia el Foramen Magnum
  • Arnold Chiatri tipo II: Herniación o desplazamiento del cerebelo, médula, y cuarto ventrículo al canal espinal  a través del foramen magnum, casi siempre relacionada a mielomeningocele
  • Arnold Chiari tipo II: Herniación o desplazamiento de cerebelo, porción cerebral y meninges al canal espinal
  • Arnold Chiari tipo IV: Hipoplasia cerebelar sin herniación

En la práctica clínica solo son de importancia la malformación tipo I en edad adulta, y la tipo II en niños, asociado a hidrocefalia, La causa de esta malformación es desconocida, y se cree que ocurre durante el desarrollo temprano del embrión. Algunas teorías incluyen efectos de tracción ejercida por las malformaciones lumbrares (en enfermedades del tubo neural), o aumento de la presión intracraneal como en el caso de la hidrocefalia que ejerce presión sobre el cerebeloy el tallo en sentido caudal causando desplazamiento de dichas estructuras a través del foramen magnum. Se menciona también la posibilidad de un desarrollo insuficiente de la fosa posterior, en donde de alguna manera el cerebelo se ve obligado a crecer en dirección del canal raquídeo por el escaso volúmen de la fosa posterior.

Todas estas malformaciones conllevan significativa morbilidad y mortalidad, la última dependiendo del tipo alrededor de 15% en el primer año de vida. Las causas de mortalidad son: disfunciones del tallo y nervios craneales por isquemia compresiva, apneas centrales y deterioro neurológico. La clínica es primariamente disfunción neurológica como: distrés respiratorio, aspiraciones y neumonias secundarias, apneas espisódicas, llanto débil o ausente, sincopes, reflejo nauseo débil o ausente y pérdida de la función neurológica normal. La evaluación es por imagenología: Rx simples, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM), también puede ser útil la ultrasonografía. Existen dos opciones terapeúticas, la conservadora y la cirugía correctiva (que es por lo general muy limitada), cada una de ellas dependerá del grado de compromiso al sistema nervioso central. 





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ENFERMEDAD DE LYME




La enfermedad de Lyme, también conocida como borreliosis, es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Borrelia burgdorferi, que es trasmitida por las garrapatas. Esta enfermedad fue descrita por primera vez en Estados Unidos (en Lyme, Connecticut) en el año 1975. Casi el 100% de los casos se presentan durante la estación cálida. En un principio se desarrolla la etapa inicial de la enfermedad, también llamada "Enfermedad de Lyme inicial", pero si no recibe el tratamiento médico indicado, ésta puede derivar en su etapa secundaria e incluso agravarse para desencadenar una etapa terciaria.

El criterio diagnóstico del CDC excluye muchos casos de Lyme y se ha demostrado en muchos estudios que las pruebas serológicas dan muchos falsos negativos por lo que el diagnóstico, a falta de mejores pruebas, es clínico. Lyme es conocida como la nueva gran imitadora y puede presentar los síntomas de otras enfermedades como síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, esclerosis múltiple, ELA, lupus, etc.

Existe suficiente evidencia que indica que la infección activa por B. burgdorferi es la causa de la persistencia de los síntomas en el Lyme Crónico. El Lyme si no se detecta a tiempo es posible que evolucione a su forma crónica y los afectados necesiten tratamiento antibiótico prolongado e incluso indefinido.

Estamos frente a agentes con una agresividad que es importante identificar, prevenir y tratar. La sospecha inicial de que estos agentes producían cuadros clínicos autolimitados ha sido totalmente superada después de la descripción de formas graves y de cuadros de evolución crónica en pacientes no tratados.

Se caracteriza por presentar una lesión roja y levantada, en el lugar donde se encuentra la picadura de la garrapata. Además, entre los síntomas se encuentra un cuadro parecido a la gripe (fiebre, dolores musculares y en las articulaciones), además de dolor de cabeza e inflamación de las articulaciones.

Se diagnostica mediante un examen físico en el que se demuestran anomalías cardíacas, en las articulaciones, o en el cerebro. Además se recomienda hacer un examen de ELISA. El tratamiento consiste en la aplicación de antibióticos, que varían dependiendo del estado de la enfermedad, y de la edad del paciente. También se suele administrar ibuprofeno, para aliviar la inflamación.



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