Lesão Medular
Reabilitação

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Classificação e Terminologia


O texto abaixo foi extraído da "Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,"  publicado pela  American Spinal Injury Association (ASIA). 


Introdução

Pacientes portadores de Lesão Medular são classificados dentro de dois esquemas básicos. Tecnicamente, uma pessoa é considerada quadriplégica quando existe evidência da perca funcional motora e sensitiva acima ou ao nível neurológico de C8, com demonstração desta perca em extremidade superior. A paraplegia é descrita como perca funcional abaixo do nível de C8 e representa uma faixa extensa de disfunções neuromusculares. Uma lesão é classificada como completa quando não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. Numa lesão incompleta as funções motora e sensitiva estão preservadas a nível de segmento sacral. É importante notar também que o nível da lesão óssea pode ou não corresponder ao nível de lesão neurológica onde ocorreu primariamente a lesão.

A medula é a “estrada” por onde as informações motoras e sensitivas viajam entre o cérebro e o corpo. Ela contém os tratos espinhais (matéria branca) que envolvem a área central (matéria cinzenta) onde a maior parte dos corpos da células neuronais estão localizados. A matéria cinzenta está organizada em segmentos que compreendem neurônios motores e sensitivos. Os nervos da medula conectam-se com o corpo através das raízes nervosas que saem da coluna e abastecem os nervos das pernas, bexiga, etc.

Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas que vem de áreas da pele chamada dermátomos. Da mesma forma, cada raíz nervosa inerva (abastece nervos controlados por) um grupo de músculos chamados miótomo. Enquanto um dermátomo usualmente representa uma área específica da pele, a maior parte das raízes nervosas inervam mais do que um músculo, e a maior parte dos músculos são inervados por mais de uma raíz nervosa. 

A Lesão Medular (LM) afeta a condução de sinais motores e sensitivos através da(s) área(s) lesionada(s). Os profissionais de saúde especializados nesta área podem determinar pelo exame sistemático de dermátomos e miótomos qual o segmento da medula foi lesionado. 


Definições

Tetraplegia (preferido do que "quadriplegia") 

Refere-se a diminuição ou perca da função sensitiva e/ou motora nos segmentos cervicais da medula devido a danos dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetraplegia resulta em diminuição funcional dos braços assim como do tronco, pernas e orgãos pélvicos. As lesões do plexo braquial ou de nervos periféricos fora do canal medular não são tidos como tetraplegia. 
Paraplegia 
Refere-se a diminuição ou perca da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais (mas não cervical) no cordão medular, secundária a lesão de elementos neurais dentro do canal medular. Na paraplegia, a função dos braços está preservada, mas dependenddo do nível de lesão, o tronco, as pernas e os orgãos pélvicos podem estar envolvidos. Existem alguns tipos de paralisia nas pernas que são descritas pelo tipo de restrição que elas causam e não são relacionadas a lesão medular .
Dermátomo 
Refere-se a área da pele inervada por axônios sensitivos que compõe cada nervo segmentar (raíz nervosa).
Miótomo 
Refere-se a uma coleção de fibras nervosas inervadas pelo axônio motor que está dentro de cada nervo segmentar (raíz nervosa). 
Nível Neurológico 
Refere-se ao mais baixo segmento da medula com sensibilidade e função motora normais e em ambos os lados do corpo.  Na verdade, os segmentos nas quais se encontram as funções normais podem ser frequentemente diferentes de um lado para o outro quando se fala em termos de sensitivo e motor. Mais do que quatro segmentos diferentes podem ser identificados na  determinação de um nível neurológico. Em caso como este, geralmente, cada um dos segmentos é separadamente marcado e não é utilizado apenas um “nível” para determinar o nível neurológico.
Nível Sensitivo e Nível Motor 
Quando o termo “nível sensitivo” é usado refere-se ao mais baixo segmento da medula que apresenta funções sensitivas normais em ambos os lados do corpo; o nível motor é similarmente definido em relação a função motora. Estes “níveis” são determinados pelo exame neurológico de (1) uma chave de pontos sensitivos  que possue 28 dermátomos a direita e 28 dermátomos a esquerda do corpo e (2) uma chave muscular com 10 miótomos a direita e 10 miótomos a esquerda do corpo. 
Lesão Medular Incompleta 
Caso haja função sensitiva e/ou motora preservada abaixo do nível neurológico e isto inclui a parte mais baixa do segmento sacral, a lesão é definida como incompleta. Estão incluídas nessas sensações sacrais uma profunda sensação anal e a contração voluntária da musculatura do esfínter anal é utilizada para demonstrar se a função está preservada ou não. 
Lesão Medular Completa 
Este termo é usado quando existe ausência da função motora e sensitiva no segmento sacral inferior. O nível neurológico é dado como sendo o nível mais baixo onde ainda é encontrada alguma evidência de função ou sensação muscular sem preservação, no entanto, da funcionabilidade da área sacral. 
Zona de Preservação Parcial 
Refere-se aqueles dermátomos e miótomos que estão localizados abaixo do nível neurológico e que se mantém parcialmente inervados. Quando alguma função sensitiva e/ou motora é encontrada abaixo do segmento normal inferior, o número exato de segmentos assim afetados perfazem a ZPP. Este termo é usado somente para lesão incompleta.

Exame Neurológico

O exame neurológico permite aos médicos classificar a lesão medular de uma pessoa dentro de uma extensiva variedade de tipos. Isto ajuda a determinar o prognóstico e estado atual do indivíduo em relação a LM. 

O exame tem dois componentes (sensitivo e motor), que são descritos abaixo, separadamente. O exame neurológico possue tanto os exames obrigatórios quanto as medidas opcionais. Os elementos obrigatórios são usados para determinar o nível neurológico sensitivo e motor gerando a contagem de pontos e caracterizando o funcionamento sensitivo e motor para determinar se uma lesão é completa ou incompleta.  As medidas opcionais, ainda que não sejam utilizadas na contagem, podem adicionar dados a uma descrição clínica do paciente. 

Exame Sensitivo. A porção requerida do exame sensitivo é completado utilizando-se o teste da chave dos 28 dermátomos no lado direito e esquerdo do corpo. Em cada um dos pontos da chave 2 aspectos da percepção são examinados: sensibilidade ao toque leve e a agulhada. O teste para a sensibilidade é realizado com uma agulha descartável; o toque leve é testado com um algodão. 

Além do teste bilateral da chave de 28 pontos, o esfíncter anal externo também é testado para ajudar a determinar se uma lesão é completa ou não. Opcional, mas extremamente recomendado, é o exame com os elementos opcionais que incluem a percepção profunda da posição, pressão e dor. 

Exame Motor. A porção requerida do exame motor é completado através do teste da chave muscular dos 10 miótomos (em ambos os lados do corpo). Como no eame sensitivo, a musculatura externa do esfínter anal também é testada, para ajudar a determinar se uma lesão é completa ou não. 

Outros músculos são frequentemente testados mas não alteram a contagem de pontos que determinam o nível motor da lesão ou o grau de lesão. Como garantia, sugere-se que os seguintes músculos sejam testados: (1) diafragma, (2) deltóide e  o (3) tendão do bíceps femoral. 


Escala de diminuição da ASIA (American Spinal Injury Association)

A Escala de Restrições da ASIA utiliza os achados do exame neurológico para classificar os tipos de lesão dentro de categorias específicas. Estas categorias permitem os pesquisadores identificar a chegada de diferentes lesões e o grau dos danos medulares ocorridos. 

A seguinte escala é usada para graduar o grau de restrição: 

B = Incompleta. Sensibilidade preservada com extensão através dos segmentos sacrais S4-S5, sem função motora preservada abaixo do nível neurológico.
C = Incompleta. Função Motora preservada abaixo do nível neurológico com maior parte das chaves musculares abaixo do nível neurológico apresentando um grau muscular menor do que 3. 
D = Incompleta. Função Motora preservada abaixo do nível neurológico com a maior parte das chaves musculares abaixo do nível neurológico apresentando um grau muscular maior ou igual a 3.
E = Normal. Função motora e sensitiva normais. 

Síndromes Clínicas

Síndrome do Cordão Central 
Uma lesão ocorrida quase que exclusivamente na região cervical e que produz reduzida sensação sacral e maior enfraquecimento dos membros superiores do que nos inferiores. Uma síndrome do cordão central indica que há uma lesão na estrutura central da medula. É mais comum ocorrer em pessoas idosas com artrite cervical e também pode ocorrer na ausência de fratura cervical. 

Síndrome da Cauda Equina  
A síndrome da Cauda Equina refere-se a injúria dos nervos ainda dentro do cordão medular quando eles formam uma ramificação similar a um "rabo de cavalo" ao sair da região lombar. Normalmente ocorre com a fratura abaixo do nível de L2 e resulta em paralisia do tipo flácido. O tipo de restrição que ocorre na bexiga e no intestino resultante desta lesão depende do grau da lesão e pode ser problemático, particularmente para as mulheres, que podem apresentar dificuldade com a drenagem urinária e incontinência urinária. 

Síndrome da Artéria Anterior da Espinha (também conhecida como Síndrome do Cordão Anterior) 
A síndrome da Artéria Anterior da Espinha refere-se a artéria anterior da espinha que se origina da artéira vertebral e da artéria basal na base do cérebro e que supre os dois terços anteriores da medula que vai para a região torácica superior. A lesão produz perca variável da função motora e da sensibildade para alfinetada e para temperatura preservando, no entanto, a propiocepção (o senso da posição).

Síndrome de Brown-Sequard 
A síndrome de Brown-Sequard é causada pela secção funcional de metade da medula. Isto resulta em perca motora do mesmo lado da lesão e perca da sensilbilidade do lado oposto. Esta síndrome é muito frequentemente associada com um funcionamento normal do intestino e da bexiga e não impede a pessoa de andar, ainda que com a ajuda de algum aparelho ortopédico ou mesmo uma bengala.

Síndrome do Cone Medular 
É a lesão do cordão sacral (cone) e das raízes nervosas lombares dentro do canal neuronal o que normalmente resulta em uma bexiga, intestino e membros inferiores arrefléxicos. Os segmentos sacrais podem ocasionalmente mostrar reflexos preservados com lesões mais altas. 

 

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