SANGUE-FISIOLOGIA

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A palavra

homeostasia significa a manutenção  das condições de funcionamentodos diferentes componentes celulares do organismo. Todos os órgãos realizam funções que contribuem para a homeostasia. A comunicação entre os diversos órgãos é feita pelo sangue. Este, pode ser entendido como um sistema de transporte em que as artérias, veias e capilares seriam as vias percorridas. O sangue é o meio líquido que flui pelo sistema circulatório entre os diversos órgãos transportando nutrientes, hormônios,eletrólitos, água, resíduos do metabolismocelular e diversas outras substâncias.A fisiologia do sangue estuda as suasmúltiplas funções em interação com a nutriçã dos demais tecidos do organismo.O deslocamento do sangue no sistemacirculatório ocorre por ação da bomba cardíaca e da sua condução pelas artérias, veias e capilares. O sangue circula no organismo humano, transportando oxigênio dos pulmões para os tecidos, onde é liberado
nos capilares. Ao retornar dos tecidos, o sangue conduz o dióxido de carbono e os demais resíduos do metabolismo celular, para eliminação através da respiração, do suor, da urina ou das fezes. O sistema de defesa do organismo contra doenças e a invasão de germes patogênicos está concentrado no sangue. O equilíbrio e a distribuição de água, a regulação do pH através os sistemas tampões, o controle da coagulação e a regulação da temperatura correspondem a outras importantes funções desempenhadas pelo sangue. As células do corpo humano, para funcionar adequadamente, precisam consumir oxigênio. As moléculas de hemoglobina contidas nos glóbulos vermelhos do sangue transportam o oxigênio aos tecidos e, quando a sua oferta é reduzida, o funcionamento celular se deteriora, podendo cessar e determinar a morte. O volume de sangue contido no sistema circulatório (coração, artérias, veias e capilares) constitui o volume sanguíneo total, também chamado volemia. Um adulto, dependendo do seu porte físico, pode ter de 4 a 8 litros de sangue no organismo. Em geral, a volemia tem relação com a idadee o peso dos indivíduos (Tabela 6.1).   Tabela 6.1. Volemia estimada. 

104

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

 O adulto tem aproximadamente 60 ml de sangue para cada quilograma de peso corporal. Os elementos celulares correspondem a aproximadamente 45% do volume de sangue, enquanto o plasma corresponde a 55%.O

sangue é um tecido que contém uma fase sólida, que compreende os elementos celulares, e uma fase líquida, que corresponde ao plasma (Fig. 6.1). Os elementos celulares do sangue são as  células encarregadas do transporte de oxigênio para os tecidos e do gás carbônico resultante do metabolismo celular; os leucócitos constituem um exército de defesa do organismo contra a invasão por agentes estranhos e as plaquetas são fragmentos celulares fundamentais aos processos de hemostasia e coagulaçãodo sangue.O plasma sanguíneo é constituido porelementos sólidos e água. Os elementos sólidos do plasma são, principalmente as proteinas, gorduras, hidratos de carbono, eletrólitos, sais orgânicos e minerais, e hormônios.O plasma é um líquido viscoso que contém 90% de águae 10% de sólidos, como proteinas,lipídeos, glicose, ácidos esais, vitaminas, minerais, hormônios e enzimas. Em cada litro de sangue existem 60 a 80 gramas de proteina. A maior parte é constituida pela albumina; em globulinas, relacionadas à formação de anticorpos para a defesa do organismo e o fibrinogênio, uma proteina fundamental. Oorganismo humano contém uma grande quantidade de água, capaz de migrar entre os diversos compartimentos, impulsionada pelo fenômeno da osmose. A osmose é um processo físico que ocorre entre duas soluções separadas por uma membrana permeável, em que a água atravessa a membrana para o lado que contém o maior número de solutos, para igualar a sua quantidade nos dois lados da membrana.

ORIGEM DAS CÉLULAS DO SANGUE

No início da gravidez, o embrião retira os alimentos de que precisa das paredes do útero materno. À partir da terceira semana, passa a alimentar-se através o sangue materno. No final do primeiro mês, o feto já tem um coração rudimentar, que bombeia o sangue para o corpo em formação. Nas primeiras semanas de gestação, o embriãohumano é acompanhado de uma espéciede bolsa, chamada saco vitelino. 

Fig. 6.1. Diagrama que mostra a composição do sangue. Lista os elementos celulares e o plasma sanguíneo.  APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

À partir de três semanas de gestaçãona parede externa do saco vitelino surgem

pequenas massas celulares, que vão se

transformando em agrupamentos sanguíneos,

chamados ilhotas de Wolff. As paredes

dos primeiros vasos sanguíneos são formadas

pelas células que contornam as

ilhotas e, aos poucos, o interior das ilhotas

vai ficando vazio. As células mais internas

das ilhotas transformam-se em glóbulos

vermelhos primitivos.

O estudo das células precursoras dos

glóbulos vermelhos e das demais células do

organismo, nos dias atuais, adquiriu enorme

importância, devido ao potencial

terapêutico desse grupo de células especiais,

denominadas células-tronco. A célula-

tronco hemopoiética tem uma grande

capacidade de auto-renovação e um grande

potencial proliferativo. Estas propriedades

permitem que as células-troncos possam

diferenciar-se em todas as linhagens

de células sanguíneas. Além disso, como

recentemente demonstrado, as célulastronco

hemopoiéticas tem a capacidade de

converter-se em outros tipos celulares,

como o miocárdio, para citar o melhor

exemplo das pesquisas nacionais.

No início do segundo mês, o sangue já

tem glóbulos vermelhos, glóbulos brancos

e plaquetas. Os vasos sanguíneos e glóbulos

vermelhos se originam fora do organismo

do embrião, ou seja, são de origem extraembrionária.

Após o terceiro mês de vida fetal, a formação

do sangue se processa no fígado e

no baço. Esta fase é conhecida como fase

hepática da fabricação do sangue fetal. Na

metade do período da vida fetal, a medula

óssea começa a produzir o sangue, processo

que se continua durante toda a vida extra-

uterina.

Após o nascimento, a grande maioria

das células do sangue é produzida pela medula

óssea, o miolo gelatinoso que preenche

o interior dos ossos longos e do esterno.

Os tecidos linfoides, localizados no baço,

timo, amigdalas, gânglios linfáticos e placas

de Peyer no intestino, também colaboram

nesta tarefa. A própria medula óssea

contém tecido linfoide e, em situações especiais,

encarrega-se sozinha da produção

de todas as células do sangue. A medula

óssea de praticamente todos os ossos produz

eritrócitos até os cinco anos de idade.

À partir daí, a medula dos ossos longos torna-

se mais gordurosa, exceto o úmero e a

tíbia, e deixam de produzir células após os

vinte anos de idade. Acima dos vinte anos,

a medula dos ossos membranosos, como as

vértebras, as costelas, o esterno e a pelve

são os grandes produtores dos eritrócitos.

A matriz celular, existente na medula

óssea e nos tecidos linfoides é a

célula

reticular primitiva,

que aparece nas primeiras

fases de formação do embrião e funciona

como uma fonte permanente de células

sanguíneas. A célula reticular primitiva

origina dois tipos distintos de células:

as

células reticuloendoteliais, que desempenham

funções protetoras, englobando partículas

estranhas e os

hemocitoblastos, que

são as células produtoras de sangue e que

dão origem às hemácias, alguns tipos de

leucócitos e plaquetas.

O hemocitoblasto é uma célula volumosa

que tem um núcleo ovoide. No interior

da medula óssea os hemocitoblastos

106

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

dividem-se e originam células menores, os

proeritroblastos. Estas outras células também

se dividem e originam os eritroblastos

que sofrem diversas transformações até que,

finalmente, perdem o núcleo e se constituem

nos eritrócitos. O processo de formação

das hemácias é denominado

eritropoiese.

Nas malhas do retículo da medula dos

ossos também se desenvolvem os granulócitos

que, como as hemácias, descendem

da célula reticular primitiva. Origina-se

inicialmente, um tipo celular chamado

mieloblasto que, por sua vez se diferencia

em promielócito, cujo citoplasma tem grânulos.

Conforme a coloração dos grânulos

seja violeta, azul ou vermelha, é que os

promielócitos se diferenciam nas células

brancas neutrófilos, eosinófilos e basófilos.

Estes três tipos de leucócitos tem núcleos

com dois ou mais lobos e, por essa razão,

são chamados de polimorfonucleares. Eles

tem granulações no interior do seu

citoplasma e por isso são também chamados

de granulócitos.

O tecido linfoide, que forma a estrutura

básica do baço, do timo, dos gânglios linfáticos

e de outros órgãos é o encarregado

da produção dos outros dois tipos de leucócitos,

os monócitos e os linfócitos. Estas

células tem núcleo simples e não tem

granulações no seu citoplasma.

Os leucócitos são as unidades móveis

do sistema protetor do organismo. Após

a sua formação, os leucócitos são transportados

pelo sangue, para as diferentes

partes do organismo, onde poderão atuar,

promovendo a defesa rápida contra

qualquer agente invasor.

Os hemocitoblastos também formam

os megacariócitos, que, como o nome indica,

são células que apresentam núcleos

caracteristicamente grandes. O citoplasma

do megacariócito fragmenta-se em diversas

porções, que ficam totalmente envolvidas

por uma membrana. Quando o megacariócito

se rompe, libera diversas plaquetas

que são lançadas na circulação. As

plaquetas, portanto, não são células e sim,

elementos celulares, porque são fragmentos

de uma célula principal derivada da

célula primitiva hemocitoblasto.

As células sanguíneas e as plaquetas

tem origem comum nas células reticulares

primitivas. A sua produção é contínua,

durante toda a vida do indivíduo, e regulada

por diversos fatores que, em condições

normais, mantém a concentração adequada

de cada tipo celular, no sentido de

otimizar as funções do sangue. Cada elemento

celular do sangue, hemácias, leucócitos

e plaquetas desempenha funções específicas,

relacionadas ao transporte de

gases, aos mecanismos de defesa do organismo

e ao sistema de hemostasia.

HEMÁCIAS

A principal função das hemácias é

transportar oxigênio dos pulmões para os

tecidos e o dióxido de carbono, dos tecidos

para os pulmões. O transporte do oxigênio

é feito pela hemoglobina, através de

ligações químicas. As hemácias contém a

enzima

anidrase carbônica, que acelera a

reação da água com o dióxido de carbono,

tornando possível a remoção de grandes

quantidades de dióxido de carbono, para

eliminação pelos pulmões. A hemoglobina

funciona ainda como um sistema tam

107

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

pão adicional, na manutenção do equilíbrio

ácido-básico do organismo.

As

hemácias, glóbulos vermelhos ou

eritrócitos

, são as células mais numerosas

no sangue. Tem a forma de um disco

bicôncavo, com um excesso de membrana,

em relação ao conteudo celular. A

membrana em excesso permite à hemácia

alterar a sua forma na passagem pelos capilares,

sem sofrer distensão ou rotura. A

forma bicôncava da hemácia favorece a

existência de uma grande superfície de difusão,

em relação ao seu tamanho e volume.

A hemácia circulante não tem núcleo,

seu diâmetro médio é de aproximadamente

8 microns e a espessura é de 2 microns

na periferia e cerca de 1 micron na sua porção

central.

A quantidade de hemácias no sangue

varia com o sexo. No homem adulto

normal, sua concentração é de aproximadamente

5.200.000 por mililitro de

sangue, enquanto na mulher normal é de

4.800.000.

A altitude em que a pessoa vive afeta

o número de hemácias em circulação. As

populações que vivem em grandes altitudes,

onde a pressão parcial de oxigênio no

ar é mais baixa, tem necessidade de uma

maior quantidade de hemácias na circulação,

para manter a oxigenação dos tecidos

adequada.

No recém-nascido, a contagem de

hemácias revela quantidades superiores

às do adulto. No decorrer das duas primeiras

semanas de vida, a quantidade de

hemácias se reduz e estabiliza, até atingir

os níveis do adulto normal.

Aproximadamente 60% da célula da

hemácia é constituida pela água e o restante

pelos elementos sólidos. Da parte

sólida, 90% é ocupada pela hemoglobina

e o restante corresponde às proteinas,

substâncias gordurosas, fosfatos, cloro e

íons de sódio.

A quantidade de hemácias no sistema

circulatório é controlada pelo organismo,

de tal forma que um certo número de

eritrócitos está sempre disponível para o

transporte de oxigênio aos tecidos. Qualquer

condição que diminua a quantidade

de oxigênio nos tecidos, tende a aumentar

a produção de eritrócitos.

Quando a medula óssea produz hemácias

muito rapidamente, várias células são

liberadas no sangue antes de se tornarem

eritrócitos maduros. Estas células mal desenvolvidas

podem transportar o oxigênio

com eficiência porém, são muito frágeis e

o seu tempo de vida é menor.

A vida média das hemácias no organismo

é de 100 a 120 dias. Ao final desse

período suas membranas tornam-se frágeis

e elas são, na maioria, removidas da circulação

pelo baço, enquanto a medula óssea

forma novas hemácias, para serem lançadas

na circulação. Este processo de formação

de hemácias é contínuo.

A hipóxia renal estimula a liberação

de um

fator eritropoiético que modifica uma

proteina do plasma, transformando-a em

eritropoietina

ou hemopoietina que, por sua

vez, estimula a produção de glóbulos vermelhos.

A eritropoietina pode ser usada

para acelerar a produção de hemácias em

pacientes anêmicos ou em candidatos a

procedimentos cirúrgicos de grande porte.

A medula óssea para elaborar novos

108

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

glóbulos vermelhos aproveita restos de hemácias

envelhecidas e destruidas. O ferro

contido na hemoglobina é reaproveitado,

para formar novas moléculas do pigmento.

Células fagocitárias do baço, fígado,

gânglios linfáticos e da própria medula encarregam-

se de destruir os glóbulos vermelhos

envelhecidos. À seguir, lançam na circulação

o ferro que sobra, para que possa

ser reaproveitado. A produção de hemácias

exige a presença de cianocobalamina

(vitamina B12) e um fator da mucosa do

estômago, chamado de fator intrínseco, que

se combina com a vitamina B12. O ácido

fólico também participa do processo de formação

e maturação das hemácias.

HEMOGLOBINA

A hemoglobina é o principal componente

da hemácia. Ela é formada no interior

dos eritroblastos na medula óssea.

A hemoglobina é o pigmento responsável

pelo transporte do oxigênio para os

tecidos e confere à hemácia a sua coloração

avermelhada. Quando a quantidade de

hemoglobina combinada com o oxigênio é

grande, o sangue toma a coloração vermelho

viva, do sangue arterial. Quando a combinação

com o oxigênio existe em pequenas

quantidades, a coloração do sangue é

vermelho escura, do sangue venoso.

A hemoglobina é formada pela união

de radicais heme com uma proteina, chamada

globina. Cada molécula de hemoglobina

contém quatro moléculas do radical

heme e dois pares de cadeias de polipeptídeos,

estruturalmente formadas por diversos

amino-ácidos. A

hemoglobina A, do

adulto, é formada por um par de cadeias

de polipeptídeos chamados

cadeias alfa (a)

e um par de polipeptídeos chamados

cadeias

beta

(b). O pigmento ou radical heme

contém moléculas de ferro no estado

ferroso e é o responsável pela cor vermelha

da hemoglobina.(Fig. 6.2).

A cadeia alfa-globina é constituida por

um grupo de 141 resíduos de aminoácidos

e tem o peso molecular de 15.750 Daltons.

A cadeias beta é formada pela união de 146

resíduos de aminoácidos e tem o peso

molecular de 16.500 Daltons. A hemoglobina

A resultante, tem um peso molecular

aproximado de 64.725 Daltons.

A estrutura química da molécula da hemoglobina

foi demonstrada por Perutz e

Kendrew que, em 1962 receberam o prê-

Fig. 6.2. Esquema da molécula da hemoglobina A que

mostra os os quatro grupos heme ligados às cadeias de

polipeptídeos (alfa e beta) e a ligação do radical heme

com as quatro moléculas de oxigênio.

109

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

mio Nobel de química, pelos seus trabalhos

com aquele pigmento. A configuração

química da hemoglobina permite um

aproveitamento excepcional; cada molécula

pode transportar quatro moléculas de

oxigênio. A combinação química do radical

heme com a molécula de oxigênio é

facilmente reversível, o que facilita a sua

captação nos capilares pulmonares e a sua

liberação nos capilares dos tecidos. A ligação

do oxigênio à hemoglobina é do

tipo

cooperativo. Isto significa que a ligação

de uma molécula de oxigênio ao grupo

heme facilita a ligação da segunda

molécula, que torna mais fácil a ligação

com a terceira molécula e, mais fácil ainda,

a ligação com a quarta e última molécula,

numa espécie de reação cuja velocidade

aumenta à medida em que vai

sendo processada. A

oxihemoglobina é a

molécula da hemoglobina saturada com

quatro moléculas de oxigênio.

Durante as primeiras fases do desenvolvimento

embrionário do ser humano, o

sangue contém uma hemoglobina embrionária,

chamada

hemoglobina E, composta

por duas cadeias de polipeptídeos do tipo

alfa e duas cadeias de tipo epsilon (e). Durante

o estágio de vida fetal a hemoglobina

embrionária é substituida pela hemoglobina

fetal, denominada

hemoglobina F.

Este tipo de hemoglobina, tem enorme afinidade

pelo oxigênio, e constitui uma

adaptação fisiológica, com a finalidade de

extrair mais oxigênio da circulação materna

da placenta, que tem uma PO

2

relativamente

baixo. A hemoglobina fetal é formada

pelos quatro radicais heme ligados à

duas cadeias de polipeptídeos alfa (a) e

duas cadeias do tipo gama (g). A hemoglobina

F se mantém nas hemácias circulantes

em grande quantidade, nos recém-natos e

vai desaparecendo gradualmente nos primeiros

meses de vida, para dar lugar à hemoglobina

A, predominante no sangue do

indivíduo adulto.

A capacidade de oxigenação dos tecidos

pelo sangue está relacionada ao número

de glóbulos vermelhos circulantes e à

quantidade de hemoglobina que contém.

No adulto normal, cada 100 ml. de sangue

contém aproximadamente 15 gramas de

hemoglobina.

A forma bicôncava dos glóbulos vermelhos

é ideal para a absorção e liberação

rápida de gases. A ausência de núcleo

também favorece o transporte de

oxigênio, porque a célula pode conter

maior quantidade de hemoglobina, contribuindo

para sua maior eficiência por

unidade de volume.

A estrutura molecular tetramérica,

com quatro moléculas do radical heme e a

característica ligação cooperativa com o

oxigênio, permitem à hemoglobina modificar

a sua afinidade pelo oxigênio, dependendo

de diversos fatores, como o número

de moléculas de oxigênio já combinadas à

sua própria molécula, a presença e quantidade

de dióxido de carbono, o pH do sangue,

a temperatura e a quantidade de fosfatos

orgânicos presentes. Esses fatores

constituem um importante mecanismo de

controle, que permite à hemoglobina captar

oxigênio em um instante e liberá-lo eficientemente

no instante seguinte.

A afinidade pelo oxigênio e a capacidade

de liberação desse gás, são descritas

110

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

por equações e curvas que representam a

dissociação da hemoglobina. A curva de

dissociação da hemoglobina representa a

relação entre a pressão parcial de oxigênio

no sangue e o percentual de saturação da

hemoglobina. O sangue que deixa os pulmões

tem uma PO

2

de 100 mmHg e, nessas

condições, a hemoglobina está plenamente

saturada. A curva de dissociação demonstra

o percentual de saturação da

hemoglobina correspondente a cada valor

da PO

2

do sangue, conforme demonstra o

gráfico da figura 6.3.

A análise da curva de dissociação da

hemoglobina e a influência de diversos fatores

na sua configuração, facilitam a compreensão

dos mecanismos de liberação do

oxigênio nos tecidos. Quando a afinidade

da hemoglobina pelo oxigênio está aumentada,

menos oxigênio é liberado nos tecidos.

O consumo celular de oxigênio diminui

a sua concentração no ambiente em

que a célula se encontra. Com a redução

da concentração do oxigênio, o gradiente

do oxigênio através a membrana celular se

reduz e menos oxigênio se difunde na célula,

reduzindo o PO

2

intracelular e comprometendo

o metabolismo celular.

A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio

é um fenômeno dinâmico que pode

ser afetado por diversos mecanismos. As

manipulações da fisiologia induzidas durante

a circulação extracorpórea, como a hipotermia,

as alterações do equilíbrio ácido-

base, a hemodiluição e outras, podem

modificar a afinidade da hemoglobina pelo

oxigênio, levando à alterações da saturação

e da liberação do oxigênio nos tecidos.

A curva de dissociação da hemoglobina

pode ser modificada por alterações do

pH. Se o sangue se tornar ácido, com o pH

de 7,2 por exemplo, a curva de dissociação

se desloca cerca de 15% para a direita. Se

o sangue, ao contrário, estiver alcalino, com

o pH de 7,6, a curva se desloca para a esquerda.

O aumento da concentração do

dióxido de carbono e o aumento da temperatura

corporal, também deslocam a curva

para a direita.

Quando a afinidade da hemoglobina

pelo oxigênio está aumentada em relação

ao normal, a curva de dissociação se

desvia para a direita e, menos oxigênio é

liberado. Se a afinidade da hemoglobina

está diminuida a curva de dissociação se

desvia para a esquerda e o oxigênio é liberado

com mais facilidade. A presença

de grandes quantidades de hemoglobina

fetal desvia a curva de dissociação da

hemoglobina para a esquerda, no feto e

no recém-nato, facilitando a liberação de

oxigênio aos tecidos.

HEMATÓCRITO

A massa de glóbulos vermelhos exis-

Fig. 6.3. Curva de dissociação da hemoglobina. Mostra

a correlação da saturação de oxigênio com a p02 do

sangue. Alterações da curva refletem modificações do

sangue produzidas por diversos fatores, conforme

explanação do texto.

111

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

tente no sangue constitui o hematócrito.

O hematócrito é o percentual do volume

de sangue ocupado pelas hemácias e, portanto,

representa um índice da concentração

dos glóbulos vermelhos.

Quando se diz que uma pessoa tem o

hematócrito de 40 significa que 40% do

volume sanguíneo são células vermelhas e

o restante corresponde ao plasma. O hematócrito

do homem normal varia de 40 a

45% (média de 42%), e o da mulher normal

oscila entre 38 e 42% (média de 40%).

O hematócrito, na ausência de anemia, tem

correlação com a quantidade de hemoglobina

existente no sangue. O valor de 15g%

de hemoglobina no sangue, corresponde

aproximadamente ao hematócrito de 45%.

A razão aproximada é de 1:3 em relação

ao hematócrito, o que equivale a dizer que,

o valor da hemoglobina multiplicado por

três, corresponde ao valor aproximado do

hematócrito.

O hematócrito é determinado pela

centrifugação de uma amostra de sangue

em um tubo capilar. Após 3 minutos de

centrifugação, as hemácias, por sua maior

densidade, se depositarão no fundo do

tubo. Sobre estas se depositará uma camada

bem fina de glóbulos brancos e de plaquetas,

e no topo do tubo ficará o plasma.

A camada que contém os leucócitos e plaquetas

é tão fina que não é considerada na

leitura. No sangue normal, após a centrifugação,

se para toda a coluna ocupada,

atribuirmos o valor 100, teremos 45% ocupados

pelas hemácias e 55% pelo plasma.

Uma escala graduada permite a leitura direta

da percentagem de hemácias existentes

no sangue. Se, em uma amostra de sangue

centrifugado, dividirmos o comprimento

da coluna de glóbulos vermelhos

pelo comprimento total da amostra

(glóbulos + plasma), teremos o valor do

hematócrito (Fig.6.4).

Quando a quantidade de glóbulos vermelhos

no sangue é inferior ao valor normal,

existe

anemia. Nestes casos a determinação

do hematócrito mostra valores abaixo

de 42% no homem e de 40% na mulher.

Ao contrário, quando a quantidade de hemácias

é superior ao normal, existe

poliglobulia.

O hematócrito estará acima de 45%.

A hemodiluição usada na perfusão

reduz a concentração dos elementos celulares

do sangue; o hematócrito baixa a

valores de 20 a 25%, dependendo do gráu

de hemodiluição. A redução do hematócrito

a níveis abaixo de 15% representa

um valor de hemoglobina de 5 g%, que

pode prejudicar o transporte e a oferta

de oxigênio para os tecidos, causando

hipóxia celular e acidose metabólica,

mesmo que a saturação de oxigênio do

sangue arterial seja normal.

Fig. 6.4. Esquema dos tubos de hematócrito. Demonstra

o resultado da centrifugação do sangue no tubo. As

hemácias se depositam no fundo do tubo, pela sua maior

densidade. Ilustra o aspecto do sangue normal, das

anemias e das policitemias.

112

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Quanto maior o hematócrito, maior é

o atrito entre as camadas ou lâminas do

sangue que se desloca nos vasos sanguíneos.

O atrito entre aquelas camadas é um

fator importante na determinação da viscosidade

do sangue. A viscosidade elevada

dificulta o fluxo de sangue através dos

vasos de pequeno calibre e dos capilares.

Em função de mecanismos fisiológicos

de adaptação, ou em conseqüência de alterações

patológicas, podem ocorrer alterações

da quantidade de hemácias no sangue

circulante (anemia ou policitemia)

bem como alterações da estrutura e função

da hemoglobina (hemoglobinopatias).

ANEMIA

A anemia corresponde à redução do

número de hemácias circulantes ou à redução

do teor de hemoglobina contida nas

hemácias. As anemias podem ser causadas

por hemorragias ou por deficiente produção

de hemácias.

Se a perda de sangue é rápida, o indivíduo

apresenta hipovolemia, que suscita

a absorção de líquidos do interstício para o

sangue, diluindo os glóbulos vermelhos,

produzindo a anemia. A perda crônica ou

lenta de sangue também resulta em anemia,

porque a formação de novas hemácias

não é suficientemente rápida para repor

a perda continuada.

Existem anemias causadas por incapacidade

da medula óssea produzir as células

vermelhas, como a anemia aplástica, por

exemplo, bem como anemias causadas por

falta de componentes essenciais ao metabolismo

formador da hemoglobina, como

o ferro, a vitamina B12, o fator gástrico intrínseco

e o ácido fólico. Outras anemias

são causadas por excessiva destruição das

hemácias circulantes, como as anemias

hemolíticas.

Anemias Hemolíticas

– Em conseqüência

de diversas alterações, freqüentemente

hereditárias, um organismo pode produzir

hemácias com anomalias diversas, inclusive

da membrana celular, que as tornam

particularmente frágeis e permitem

que se rompam com facilidade, ao passar

pelos capilares. Nessas condições, mesmo

quando o número de eritrócitos é normal,

pode ocorrer anemia, porque o período de

vida útil das hemácias é muito curto. Um

exemplo dessas anemias hemolíticas é a

esferocitose hereditária, em que as hemácias

tem a forma esférica, ao invés de

discóides. Essas células não tem a estrutura

da membrana normal dos discos

bicôncavos e não podem ser comprimidas,

rompendo-se com muita facilidade. Outros

exemplos seriam a talassemia ou anemia

de Cooley e a anemia falciforme, esta última

de grande importância em nosso meio.

POLICITEMIA

A policitemia representa um aumento,

fisiológico ou patológico, da quantidade

de hemácias no sangue circulante. A

contagem das hemácias é superior a

5.200.000 por mililitro de sangue e o hematócrito,

em conseqüência, está acima de

45%. O exemplo mais comum de policitemia

fisiológica é o das grandes altitudes,

em que as populações tem maior quantidade

de hemácias na circulação para compensar

a menor concentração de oxigênio

no ar atmosférico. Os efeitos da altitude

113

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

sobre o ser humano começam à partir dos

2.400 metros.

A policitemia mais importante é a de

origem patológica e pode ser primária ou

secundária.

Policitemia Primária

– A medula óssea

produz quantidades excessivas de hemácias,

sem que isso represente qualquer mecanismo

de adaptação. O tipo clássico é a

Policitemia vera, uma condição neoplásica

ou tumoral dos órgãos produtores de

células sanguíneas. Ela gera uma excessiva

produção de eritrócitos, leucócitos e

plaquetas. O hematócrito nestas pessoas

pode chegar aos 70 ou 80%. O sistema

vascular se torna intumescido, muitos capilares

são obstruidos devido à viscosidade

do sangue, que nesta doença, pode aumentar

até cinco vezes em relação ao normal.

Policitemia Secundária

– Os tecidos do

organismo são hipóxicos, como ocorre

nas cardiopatias congênitas cianóticas

que se acompanham de shunt intra-cardíaco

da direita para a esquerda. A

hipóxia crônica, estimula o organismo a

produzir glóbulos vermelhos em excesso,

lançando-os na circulação para aumentar

a oferta de oxigênio aos tecidos. O

hematócrito destas crianças pode alcançar

os 80% e a viscosidade do sangue

aumenta proporcionalmente. Nestas circunstâncias,

a hemodiluição pré-operatória

é importante para favorecer a perfusão

e a oxigenação tissulares, durante

a circulação extracorpórea.

Com freqüência, as alterações das hemácias

são devidas à alterações da hemoglobina,

como ocorre na

anemia falciforme, que

é, provavelmente, a

hemoglobinopatia mais

comumente encontrada. Já foram identificadas

e catalogadas mais de 300 tipos diferentes

de hemoglobinas, das quais cerca de

10% podem se acompanhar de alterações

funcionais e clínicas. Estas alterações da

hemoglobina são raras e são encontradas

apenas em alguns indivíduos de uma mesma

família. Sua importância reside no fato

de que um paciente portador dessas anormalidades

pode eventualmente, ser submetido

à circulação extracorpórea e a

hemoglobinopatia potenciar o desenvolvimento

de crise hemolítica severa, capaz de

comprometer a função renal.

Anemia Falciforme

– É relativamente comum

na população negra especialmente da

África Central, onde parece ter se originado,

por mutação genética. Na atualidade a

sua distribuição é bastante extensa, graças

à migração do povo africano para a maioria

dos continentes. A doença ou seus traços

são facilmente encontrados na população

negra ou em seus descendentes, inclusive

em nosso país.

A alteração primária da anemia

falciforme ocorre na hemoglobina. Existe

alteração de um dos resíduos de aminoácido

nas cadeias da globulina beta, originando

um tipo de hemoglobina chamada

hemoglobina

S

. A composição anormal da

porção globina da hemoglobina, favorece

a fácil cristalização do pigmento no interior

das hemácias, além de tornar as células

mais frágeis. Os cristais da hemoglobina S

são longos e tendem a alongar as hemácias,

alterando a sua forma normal no sangue.

Quando a hemoglobina S cristaliza e

se alonga, a hemácia deformada assume um

formato curvo, como uma “foice”, fato que

114

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

originou a designação de falciforme. Estes

pacientes podem ter baixa tensão de oxigênio

tecidual, por diversas razões, inclusive

a formação de grumos celulares que

obstruem os capilares e reduzem o fluxo

sanguíneo para diversos tecidos.

As hemoglobinopatias, como as demais

alterações de origem genética, podem

ser do tipo homozigótico onde os dois progenitores

transmitem o gene deficiente ou

pode ser do tipo heterozigótico onde o gene

deficiente provém de apenas um dos progenitores.

Na anemia falciforme, a hemoglobina

patológica pode ser do tipo Hb-SS

(homozigótico) ou do tipo Hb-AS (heterozigótico),

em que coexiste o caráter A da

hemoglobina normal. A doença apenas se

manifesta nos portadores do tipo Hb-SS,

sendo os demais indivíduos, portadores do

tipo Hb-AS, conhecidos como portadores

do traço falciforme. Na população negra

americana 8% dos indivíduos tem o traço

falciforme, enquanto 0,2% tem a anemia

na sua forma plena.

A anemia falciforme é transmitida através

do cromossoma 11, onde se localiza o

gene mutante causador da alteração da

cadeia beta da globina. A miscigenação das

raças produziu a expansão da doença que,

em nosso país, pode cursar com formas de

extrema gravidade.

As manifestações clínicas da anemia

falciforme incluem anemia hemolítica crônica,

complicações sistêmicas produzidas

por infartos de diversos órgãos, complicações

renais da mesma origem e oclusões vasculares

periféricas. A vida média das hemácias

falciformes é encurtada e, nos casos

mais severos, pode ser de apenas 10 dias.

A circulação extracorpórea em pacientes

com anemia falciforme pode desencadear

crises hemolíticas extremamente

severas além de oclusões vasculares e outras

complicações sistêmicas.

HEMÓLISE

A lise ou rotura das membranas das

células sanguíneas vermelhas é conhecida

como

hemólise. A lesão da membrana

das hemácias permite a liberação da hemoglobina

para o plasma, constituindo

a hemoglobina livre. O fenômeno gerado

pelo aumento de hemoglobina livre

no plasma em conseqüência da hemólise

é a

hemoglobinemia.

A quantidade de hemoglobina livre no

plasma depende da capacidade e da velocidade

de remoção do pigmento pelo organismo

de cada indivíduo. Normalmente,

o sistema retículo-endotelial é capaz de

remover cerca de 0,1 mg de hemoglobina/

Kg/minuto. Quando a hemoglobina livre

no plasma supera o valor de 100 mg%, a

hemoglobina é filtrada pelos rins. A urina

que contém hemoglobina adquire a coloração

avermelhada, característica da

hemoglobinúria

. Dependendo da quantidade

de hemoglobina, a coloração da urina

pode variar de levemente avermelhada a

francamente vinhosa ou cor de “coca-cola”.

A lesão renal produzida pela hemoglobina

pode ocorrer quando os valores da hemoglobina

livre no plasma são superiores a

3.000 mg%. Existem estudos que demonstram

que a lesão renal ocorre por ação do

estroma das hemácias que perdem a hemoglobina.

A existência de hemoglobinas

puras usadas em solução, como substitu

115

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

tos do sangue, comprovam a importância

do estroma celular na produção da insuficiência

renal conseguente à hemólise.

O plasma normal contém uma pequena

quantidade de hemoglobina livre, que

corresponde à hemoglobina liberada pela

destruição das hemácias “velhas”, para a

sua renovação. A quantidade de hemoglobina

livre no plasma normal é de aproximadamente

6 mg%. A circulação extracorpórea

adequadamente conduzida, com os

equipamentos atualmente disponíveis, eleva

a hemoglobina livre para 20 a 40 mg%,

em função da hemólise produzida pelo trauma.

Quando o trauma celular na perfusão

é excessivo, a hemoglobinemia é acentuada

e supera os 100 mg%, produzindo a

hemoglobinúria.

A hemólise pode ser produzida por reações

a certos medicamentos, como um

processo auto-imune, devido à presença de

hemoglobinas anormais ou, no caso mais

freqüente da circulação extracorpórea, por

trauma físico.

O tratamento mais utilizado para prevenir

as conseqüências da hemólise excessiva

consiste em administrar bicarbonato

de sódio, para alcalinizar o plasma e a urina,

inibindo a cristalização da hemoglobina

livre. Administra-se ainda o manitol,

na tentativa de promover a lavagem dos

túbulos renais, por uma diurese osmótica

abundante.

LEUCÓCITOS

O organismo possui um eficiente sistema

de combate aos diferentes agentes

agressores, tóxicos ou infecciosos como

bactérias, fungos, vírus e parasitas. Este

sistema inclui as células brancas ou leucócitos,

os macrófagos dos tecidos e o

sistema linfóide.

Os leucócitos são considerados as unidades

móveis do sistema protetor do organismo,

porque podem deixar a corrente

sanguínea e migrar para locais onde sua

ação seja necessária. Após a sua formação,

as células brancas são lançadas no sangue

onde circulam, até que sejam necessárias

em algum ponto do organismo. Quando

isso ocorre, os leucócitos migram para o

local necessário, especificamente as áreas

de inflamação, fazendo uma defesa rápida

contra os agentes infecciosos. Na eventualidade

de invasão do organismo por bactérias,

os leucócitos são lançados na circulação

em grandes quantidades.

Existem normalmente no sangue periférico

de 6.000 a 8.000 leucócitos por mililitro

de sangue, divididos em cinco tipos:

neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos

e linfócitos. Sua distribuição

percentual no sangue periférico corresponde

à da tabela 6.2.

Os neutrófilos no sangue periférico se

distribuem em formas jovens, com o núcleo

em bastão e formas adultas, com o

núcleo segmentado.

Os três primeiros tipos de leucócitos,

Tabela 6.2.Tipos de leucócitos no sangue periférico.

116

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

os neutrófilos os eosinófilos e os basófilos

são chamados de leucócitos polimorfonucleares

porque tem núcleos com dois ou

mais lobos. Além desta característica dos

núcleos, os leucócitos polimorfonucleares

apresentam granulações no interior do seu

citoplasma, sendo, por essa razão, também

chamados de granulócitos.

Os monócitos e os linfócitos tem núcleo

simples, e não tem granulações no

citoplasma, sendo conhecidos como leucócitos

agranulócitos.

Os leucócitos formados na medula óssea,

especialmente os granulócitos, ficam

armazenados na medula. Vários fatores

podem promover a sua liberação no sistema

circulatório, quando necessários.

O tempo de vida dos leucócitos em circulação

no sangue é curto. A maior parte

deles fica armazenada e só vai para a circulação

quando requisitada. Após serem liberados

da medula óssea, passam de seis a

oito horas circulando no sangue e duram

de dois a três dias nos tecidos. Quando há

infecção localizada nos tecidos, o tempo

dos leucócitos em circulação é ainda menor,

porque vão direto à área infectada,

onde ingerem os organismos invasores e a

seguir são destruidos.

Os monócitos passam pouco tempo na

circulação, porque vão direto aos tecidos,

onde aumentam de tamanho e podem sobreviver

até alguns meses antes de serem

destruidos.

Os linfócitos entram no sistema circulatório

de forma contínua e permanecem

no sangue apenas por algumas horas. Os

linfócitos são os leocócitos mais complexos

e atuam em conjunto com o sistema

imunológico, na resposta às invasões por

agentes estranhos. Os linfócitos T e os

linfócitos B podem ser produzidos nos tecidos

linfóides e na medula óssea. Os

linfócitos T ativados podem destruir um

agente invasor do organismo, enquanto os

linfócitos B produzem anti-corpos contra

os agentes invasores. Ao reconhecer um

antígeno, os linfócitos T estimulam os

linfócitos B a produzir anti-corpos específicos

para aquele antígeno.

Os neutrófilos e os monócitos atacam

e destroem as bactérias, vírus invasores e

qualquer outro agente lesivo. Ao penetrar

nos tecidos, os neutrófilos intumescem, aumentam

de tamanho e, ao mesmo tempo,

desenvolvem no citoplasma, um número

elevado de lisossomas e de mitocôndrias,

que possuem grânulos. Estas células aumentadas

denominam-se macrófagos, que

tem grande atividade no combate aos agentes

patogênicos.

Os neutrófilos e os monócitos se movimentam

rapidamente através das paredes

dos capilares sanguíneos; podem deslocar-

se até três vezes o seu próprio comprimento

a cada minuto.

A função mais importante dos neutrófilos

e macrófagos é a fagocitose. Os neutrófilos

ingerem e digerem as partículas estranhas,

até que alguma substância tóxica ou enzima

liberadas no seu interior os destruam. Normalmente,

isto ocorre depois que o

neutrófilo tenha fagocitado cerca de 5 a

25 bactérias. Em seguida, os macrófagos

fagocitam os neutrófilos mortos.

EOSINÓFILOS E BASÓFILOS

Ao surgir uma proteina estranha no

117

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

organismo, os eosinófilos entram na circulação

em grandes quantidades. Os eosinófilos

são também importantes na destruição

de coágulos velhos ou organizados. Ficam

armazenados nos tecidos, onde

ocorrem as reações antígeno-anticorpo.

Tem a propriedade de fagocitar e digerir o

complexo antígeno-anticorpo, após o processo

imune ter desempenhado suas funções.

Durante as reações alérgicas, a produção

de eosinófilos pela medula óssea é aumentada.

Os eosinófilos só atingem as áreas

inflamadas nas fases finais do processo inflamatório.

A maior importância dos eosinófilos

é na detoxificação de proteinas estranhas

e nos mecanismos de alergia. Os eosinófilos

possuem receptores para as imunoglobulinas

IgE e IgG e para algumas proteinas

do sistema do complemento.

A função dos basófilos parece estar relacionada

à liberação de heparina no local

de uma agressão, para impedir a coagulação

no sangue. Os basófilos no sangue

circulante se localizam perto da parede dos

capilares. O sangue transporta os basófilos

para os tecidos, onde se transformam em

mastócitos e liberam heparina, histamina

e quantidades menores de bradicinina e

serotonina. Eles são muito importantes em

alguns tipos de reações alérgicas, porque o

tipo de imunoglobulina ligado à estas reações

é a IgE, que tem propensão a se fixar

aos mastócitos e basófilos. Nesta ocasião,

o antígeno específico reage com o anticorpo

e esta reação faz com que o mastócito

se rompa, liberando histamina, bradicinina

e serotonina que provocam as reações dos

vasos sanguíneos dos tecidos, que constituem

as manifestações da alergia.

Quando a medula óssea interrompe a

produção de leucócitos, o organismo fica

desprotegido contra agentes invasores

bacterianos ou de outra natureza. A inabilidade

para produzir leucócitos na medula

óssea é conhecida como

agranulocitose.

Diversos medicamentos e alguns hipnóticos

barbitúricos podem produzir agranulocitose,

por inibição da medula óssea.

OS LEUCÓCITOS

DURANTE A PERFUSÃO

A circulação extracorpórea ativa os

neutrófilos por diversos mecanismos,

dentre os quais a liberação de frações do

complemento e de calicreina, além de

outros fatores. Os neutrófilos, quando

ativados, liberam substâncias que contribuem

para a gênese da reação inflamatória

generalizada que a circulação extracorpórea

determina. Alguns radicais

tóxicos e peroxidases são também produtos

liberados pelos leucócitos ativados.

Durante a perfusão, os neutrófilos tendem

a se acumular nos pulmões, onde

seus produtos tóxicos produzem aumento

da permeabilidade vascular e edema

intersticial.

Os leucócitos ativados liberam radicais

livres de oxigênio que em determinadas

circunstâncias podem produzir

oclusão microvascular. Os efeitos desses

radicais são melhor conhecidos durante

a fase de reperfusão coronariana, após o

desclampeamento da aorta. Uma quantidade

de agentes produzidos pelos leucócitos

participam ativamente das reações

que constituem a resposta inflamatória

sistêmica do organismo (RISO).

118

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

PLAQUETAS

As plaquetas são corpúsculos ou fragmentos

de células gigantes, os megacariócitos,

formadas na medula óssea. Elas tem

a forma de discos diminutos arredondados,

e na realidade, não representam células e

sim corpúsculos celulares. Os magacariocitos

se fragmentam em plaquetas, que são

liberadas na circulação sanguínea.

As plaquetas não tem núcleo; seu diâmetro

médio é de 1,5 μ (micron) e a espessura

varia de 0,5 a 1 m.

As plaquetas são de fundamental importância

nos processos de hemostasia e

coagulação do sangue. Quando oocorre

lesão do endotélio de um vaso sanguíneo,

as plaquetas são ativadas, aderem ao local

da lesão e aglutinam-se umas às outras. Ao

mesmo tempo liberam substâncias que ativam

outras plaquetas promovendo a formação

de grumos plaquetários, que obstruem

o local da lesão do vaso e, em última

análise, promovem a interrupção da perda

sanguínea. Essa é a principal função das

plaquetas no fenômeno de hemostasia.

Além disso, as plaquetas participam ativamente

da cascata da coagulação do sangue,

liberando várias proteinas e lipoproteinas

que ativam determinados fatores da

coagulação.

As propriedades mais importantes das

plaquetas, relacionadas à sua participação

nos mecanismos da hemostasia e da coagulação

do sangue estão relacionadas na

tabela 6.3.

A adesividade permite que a plaqueta

possa aderir ao endotélio vascular lesado

ou à qualquer outra superfície diferente do

endotélio normal. A agregação permite que

as plaquetas possam aderir umas às outras,

constituindo grumos plaquetários que são

a origem do futuro coágulo. A serotonina

liberada pelas plaquetas estimula a

adesividade e a aglutinação, além de produzir

vasodilatação local. Os fatores

plaquetários III e IV participam das reações

da cascata da coagulação. As plaquetas

participam ainda, em conjunto com a

fibrina da elaboração de um coágulo final,

cuja retração produz uma massa firme, com

expulsão do soro do seu interior.

A estrutura interna das plaquetas é

bastante complexa, quando analisada ao

microscópio eletrônico (Fig. 6.5). Uma camada

externa, chamada

glicocálice, rica em

glicoproteinas, envolve as plaquetas e contém

receptores para diversos agentes capazes

de ativar as plaquetas. Algumas

glicoproteinas da camada de revestimento

da membrana plaquetária são importantes

para as funções de adesividade e agregação.

Abaixo dessa camada glicoproteica

existe a membrana plaquetária, que tem

três lâminas. Em contato com a lâmina mais

interna da membrana da plaqueta existe

um conjunto de filamentos especializados,

próximos de um

sistema canalicular, com

diversos canalículos, que penetram no interior

das plaquetas, chamado sistema

Tabela 6.3. Principais propriedades das plaquetas.

119

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

canalicular aberto. Esse sistema canalicular

aumenta bastante a área da superfície da

plaqueta e permite a expulsão de produtos

secretados para o plasma. O citoplasma das

plaquetas é viscoso e contém numerosas

organelas

e grânulos. No citoplasma existem

microfilamentos

e túbulos densos, que contém

actina e miosina e contribuem para manter

a forma discoide, bem como para formar

alongamentos ou pseudópodos, além

de contrair as plaquetas, quando estimuladas

pelo aumento do cálcio no interior

do citoplasma. A contração desses microfilamentos

comprime as organelas e grânulos

do citoplasma, e expremem o seu conteúdo

para o plasma através do sistema

canalicular aberto, constituindo um sofisticado

mecanismo de liberação das diversas

substâncias produzidas pelas plaquetas.

As organelas e os grânulos do interior

do citoplasma são de vários tipos, como as

mitocôndrias

, os grânulos densos e os grânulos

alfa

, principalmente. Os grânulos alfa

contém o fator IV plaquetário, que participa

da coagulação do sangue, e contém

ainda betatromboglobulina e fibrinogênio.

Os grânulos densos contém reservas de

difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de

adenosina (ATP), cálcio e serotonina.

Outros grânulos do citoplasma contém ainda

catalase, fosfatase ácida e outras

enzimas. O

sistema tubular denso contém

ciclo-oxigenase que converte o ácido

aracdônico da membrana em prostaglandinas

e em

tromboxano A2, que é a substância

vasoconstritora mais potente do organismo,

cujo metabolito é o tromboxano B2.

A adesão e a agregação das plaquetas

podem ser estimuladas por uma série de

substâncias, chamados agentes agregantes,

como ADP, adrenalina, trombina, colágeno,

vasopressina, serotonina, ácido aracdônico

e tromboxano A2. Estes agentes

agregantes estimulam receptores da superfície

das plaquetas, que liberam cálcio no

citoplasma e desencadeiam a sua contração

e a compressão das organelas e grânulos.

O A.T.P. (trifosfato de adenosina), liberado

pelas plaquetas, fornece energia

para a formação de um coágulo firme e

estável.

A concentração normal das plaquetas

no sangue é de 150.000 a 400.000 por mililitro

de sangue. Cerca de 30.000 plaquetas

são formadas por dia, para cada mililitro

de sangue; as plaquetas circulantes são

totalmente substituidas a cada 10 dias. A

quantidade mínima de plaquetas capaz de

assegurar a hemostasia adequada oscila em

torno de 50.000 por mililitro de sangue. É

necessário, contudo, que as plaquetas tenham

função normal, para que a

hemostasia se processe adequadamente. As

Fig. 6.5. Diagrama da plaqueta vista ao mocroscópio

eletrônico. Indica a composição da membrana e de

numerosas estruturas e organelas intra-plaquetárias,

conforme a descrição do texto.

120

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

plaquetas danificadas se mantém na circulação

porém, sua atividade fica prejudicada,

não sendo eficazes para a manutenção

da hemostasia.

AS PLAQUETAS NA

CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

As plaquetas sofrem alterações bastante

significativas durante a circulação

extracorpórea, que resultam em dificuldades

com a hemostasia e a coagulação

do sangue.

O início da perfusão se acompanha de

adsorção e deposição de proteinas do plasma

nas superfícies internas dos tubos, oxigenadores

e filtros, especialmente fibrinogênio,

gamaglobulinas e em menor proporção,

a albumina. Forma-se uma verdadeira

camada de revestimento proteico, que em

cinco segundos tem a espessura de aproximadamente

5 Angstron e, em 1 minuto de

perfusão, alcança a espessura de 125

Angstron. Outras proteinas, inclusive fatores

de coagulação e lipoproteinas, são

também adsorvidas, porém em menores

quantidades que o fibrinogênio. Sobre esse

revestimento proteico, rico em fibrinogênio,

depositam-se plaquetas que são, dessa

forma, seqüestradas da circulação.

Antes do início da perfusão, certos produtos

liberados pela incisão dos tecidos,

como a tromboplastina tissular, estimulam

as plaquetas de forma a reduzir a resposta

ao estímulo agregante da adenosina em

cerca de 40%. Esta redução da capacidade

funcional das plaquetas coincide com a elevação

do nível de tromboxano B2 no plasma,

de duas a quatro vêzes o valor inicial.

A heparina tem um efeito direto sobre

as plaquetas; seu uso prolongado é associado

a redução do número de plaquetas

circulantes. A trombocitopenia observada

na perfusão também é resultado da ação da

heparina utilizada para a anticoagulação.

Nos primeiros minutos da perfusão,

ocorre um rápido desaparecimento das plaquetas

do sangue circulante. Essa redução

do número de plaquetas independe da hemodiluição

e ocorre tanto com os oxigenadores

de bolhas como com os oxigenadores

de membranas, sendo, contudo, mais

acentuada nos primeiros, devido à interface

com o gás (Fig. 6.6).

A conseqüência mais importante do

contato das plaquetas com os circuitos da

circulação extracorpórea é a redução da

capacidade de agregação, causa das dificuldades

com a hemostasia, logo após o final

da perfusão.

As plaquetas reagem sempre do mesmo

modo aos diversos estímulos a que são

submetidas. O contato das plaquetas com

as superfícies não endoteliais dos circuitos

e aparelhos da circulação extracorpórea

Fig. 6.6. Alterações da quantidade de plaquetas

circulantes durante perfusão com oxigenadores de bolhas

e de membranas. Nos oxigenadores de membranas, a

recuperação do número de plaquetas é mais rápida.

121

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

provoca a ativação plaquetária, que ocorre

em quatro fases sucessivas:

1. Alterações da forma da plaqueta;

2. Agregação primária;

3. Agregação secundária;

4. Depleção do conteudo granular.

Imediatamente após o contato com as

superfícies estranhas do circuito, os elementos

contráteis do citoplasma das plaquetas

produzem modificações da sua forma, tornando-

as

globosas, mais arredondadas. Em

seguida, as plaquetas formam pequenos

aglomerados que podem ser desfeitos com

facilidade, denominados

agregados primários.

Quando o estímulo que ativa as plaquetas

é de grande intensidade, os agregados

primários transformam-se em agregados

secundários, que já não se dissolvem,

formando agregados irreversíveis. O estágio

final da ativação das plaquetas é a fase

de liberação ou depleção. Diversas substâncias

são liberadas das organelas e grânulos

das plaquetas, para o plasma, das

quais as principais são o fator IV

plaquetário, betatromboglobulina, fibrinogênio

e outras substâncias dos grânulos alfa.

As granulações densas liberam ADP, ATP,

cálcio e serotonina.

As fases iniciais, de alterações da forma

das plaquetas e a formação dos agregados

primários, são reversíveis. As fases irreversíveis

dependem da intensidade do

estímulo e apenas ocorrem na circulação

extracorpórea, quando o traumatismo é

muito intenso.

O número de plaquetas 3 minutos

após o início da perfusão é de aproximadamente

78% do normal, caindo para

70% após 5 minutos.

O número de plaquetas inativadas, de

forma discóide aos 8 minutos de perfusão

é de aproximadamente 57% do normal.

Após os primeiros 15 minutos da perfusão

parece haver uma pequena recuperação das

plaquetas que mudaram de forma; a seguir

as alterações se estabilizam e persistem em

um mesmo nível até o final da perfusão.

Nesta fase, o troboxano B2 está elevado;

seus valores, contudo, dependem de variações

individuais.

O ponto máximo de redução da função

plaquetária ocorre logo após a administração

da protamina. Após a perfusão,

e até o final das primeiras 24 horas, o número

de plaquetas circulantes permanece

baixo, ligeiramente acima de 120 a 130.000/

ml. Os indicadores da função plaquetária

vão se recuperando progressivamente.

Existe correlação entre a estrutura

microscópica das plaquetas e a sua função,

inclusive a secreção e eliminação de

seus produtos.

Pela microscopia eletrônica, o número

de plaquetas funcionalmente normais caiu

de 96% para 54%, oito minutos após o início

da perfusão, o que significa que, praticamente,

metade das plaquetas foi ativada

por oito minutos de circulação extracorpórea.

Próximo ao final da perfusão há

um aumento considerável do teor de substâncias

liberadas pelas plaquetas no plasma,

devido à destruição de plaquetas e à

formação de agregados secundários. Outros

estudos realizados com auxílio da

agregometria, com e sem estimulação pelo

ADP, mostraram resultados semelhantes

aos da microscopia eletrônica.

A hemodiluição causa trombo

122

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

citopenia, pelo efeito dilucional sobre as

plaquetas. Numerosas plaquetas são também

seqüestradas pelo baço e pelo fígado,

retornando à circulação, após a saida de

perfusão. A quantidade normal de plaquetas

de 150.000 a 300.000/mm

3 cai, durante

a circulação extracorpórea, para cerca

de 100.000/mm

3 e, ocasionalmente, para

valores mais baixos.

A reversão das alterações das plaquetas

na perfusão não é imediata e parece

durar 6 a 8 horas, durante as quais podem

persistir alterações de diversos gráus na

hemostasia.

Quando a hemostasia é difícil usa-se infundir

concentrado de plaquetas na quantidade

aproximada de 1 unidade de concentrado

para cada 10 Kg de peso do paciente,

até um máximo de 5 a 6 unidades. As plaquetas

preservadas em refrigerador, contudo,

também tem a função deprimida e a recuperação

completa da sua função após a

transfusão, também não é imediata.

PLASMA

A fase líquida, não celular, do sangue,

é constituida pelo plasma sanguíneo. O

plasma é uma solução amarelo pálida ou

âmbar, viscosa, cuja composição tem 91%

de água e 9% de substâncias dissolvidas.

As principais substâncias em solução no

plasma são as proteinas, hidratos de carbono,

lipídeos, eletrólitos, pigmentos, vitaminas

e hormônios.

O plasma permite o livre intercâmbio

de diversos dos seus componentes com o

líquido intersticial, através dos poros existentes

na membrana capilar. As proteinas

plasmáticas, devido às dimensões da sua

molécula, em condições habituais, não

atravessam a membrana capilar, permanecendo

no plasma. Outras substâncias dissolvidas

no plasma e as moléculas de água,

contudo, se difundem livremente. A saída

da água do plasma através os capilares é

controlada pela pressão coloido-osmótica

e pelo estado da permeabilidade das membranas;

o que equivale dizer que as proteinas

extraem água dos tecidos para os capilares,

mas, dificultam a sua saída dos capilares

para os tecidos. A albumina é o

principal responsável pela manutenção da

pressão coloido-osmótica do plasma.

O volume médio de sangue de um adulto

normal, de 60 ml/Kg de peso, corresponde

aproximadamente a 35 ml de plasma e

25 ml de hemácias por cada quilograma,

quando o hematócrito está normal.

A concentração de proteinas no plasma

é três vezes maior que no líquido intersticial.

PROTEINAS PLASMÁTICAS

As proteinas são o principal componente

do plasma; as suas moléculas são de grandes

dimensões e de elevado peso molecular;

são responsáveis por diversas características

biofísicas do plasma, tais como a densidade,

a viscosidade e a pressão osmótica.

As proteinas plasmáticas participam dos

processos de nutrição, coagulação, regulação

do equilíbrio ácido-base e da imunidade

do organismo.

As proteinas do plasma são de três tipos

principais, a albumina, as globulinas e

o fibrinogênio.

A

albumina tem o peso molecular de

69.000 Dalton e corresponde a 55% do total

123

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

de proteinas plasmáticas, ou seja 4 a 6 g%.

A sua principal função está relacionada à

manutenção da pressão coloido-osmótica.

As

globulinas, tem o peso molecular entre

80.000 e 200.000 Dalton; correspondem

a três tipos principais: alfaglobulinas,

betaglobulinas e gamaglobulinas. Juntas, as

globulinas correspondem a 38% do total

de proteinas. As globulinas alfa e beta transportam

diversas substâncias ligadas às suas

moléculas, para todo o organismo. As

gamaglo-bulinas e algumas betaglobulinas

participam do sistema de defesa e nos mecanismos

de imunidade e alergia.

O

fibrinogênio tem peso molecular entre

350.000 e 400.000 Dalton; corresponde

a 7% do total de proteinas do plasma.

O fibrinogênio é fundamental nos fenômenos

da coagulação sanguínea. Existe entre

100 e 700 mg de fibrinogênio em cada

100ml de plasma. O fibrinogênio é formado

no fígado e, devido ao seu grande peso

molecular, não costuma passar para o líquido

intersticial. Contudo, quando a permeabilidade

dos capilares está aumentada,

o fibrinogênio pode surgir no interstício,

em quantidades suficientes para permitir

coagulação.

As proteinas plasmáticas são muito

sensíveis aos diversos tipos de traumatismos,

inclusive o térmico. Se submetidas à

temperaturas elevadas, da ordem de 45

o C,

podem ser desnaturadas ou destruidas, perdendo

as suas funções.

Os demais constituintes do plasma são

importantes no equilíbrio eletrolítico, na

nutrição dos tecidos, no equilíbrio ácidobásico

e no controle e regulação hormonal

do organismo.

GRUPOS SANGUÍNEOS

O sangue dos diferentes indivíduos

possui propriedades antigênicas e imunes

distintas. Anticorpos existentes no plasma

de um indivíduo, podem reagir com os

antígenos existentes nas hemácias de outro

indivíduo. Raramente, os antígenos e

os anticorpos de dois indivíduos, são iguais.

Quando ocorrem hemorragias ou anemia,

freqüentemente são necessárias transfusões

de sangue para repor a volemia e

recompor a dinâmica circulatória. A transfusão

de sangue entre dois indivíduos deve

respeitar a presença dos antígenos especiais

dos góbulos vermelhos e dos anticorpos

do plasma sanguíneo. Testes simples de laboratório,

permitem determinar o grupo

sanguíneo dos indivíduos ou a presença dos

antígenos e anticorpos existentes no sangue

do doador e do receptor da transfusão.

A transfusão de sangue entre indivíduos

de grupos sanguíneos não compatíveis,

determina reações de aglutinação dos

eritrócitos, hemólise e outras reações mais

severas que podem produzir a morte.

Foram identificados aproximadamente

trezentos antígenos nas células sanguíneas

humanas, dos quais apenas trinta

tem ocorrência relativamente freqüente.

Os demais surgem apenas em algumas

pessoas de determinadas famílias, e são

muito raros.

Os antígenos existentes nas hemácias

são constituidos de glicolipídeos ou

mucopolissacarídeos. Dentre os antígenos

conhecidos, dois grupos ou sistemas, ocorrem

em todos os indivíduos e podem causar

reações de incompatibilidade nas transfusões.

São o sistema de antígenos ABO e

124

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

o sistema de antígenos Rh. O sangue é classificado

em grupos, conforme a presença

dos antígenos do sistema ABO nas hemácias

e em tipos, conforme a presença dos

antígenos Rh no plasma.

SISTEMA ABO

Na superfície das hemácias podem existir

dois antígenos específicos desse sistema,

denominados antígeno A e antígeno B. Devido

ao modo de transmissão hereditária desses

antígenos, os diferentes indivíduos podem

ter apenas um dos antígenos, ambos ou nenhum

dos antígenos, em suas hemácias.

A presença dos antígenos A e B é determinada

por genes que existem em

cromossomas adjacentes, um gene em cada

cromossoma. A presença dos genes determina

se a hemácia irá conter o antígeno.

Por essa razão, existem seis possibilidades

de combinações genéticas, uma vez que

cada indivíduo recebe dois genes, um de

cada progenitor. As possibilidades genéticas

são OO, OA, OB, AA, BB e AB. Essas

combinações de genes são conhecidas

como genótipos; cada indivíduo possui um

dos seis diferentes genótipos. O genótipo

OO determina a presença do grupo sanguíneo

O; os genótipos OA e AA determinam

o grupo sanguíneo A; os genótipos OB

e BB determinam o grupo sanguíneo B,

enquanto o genótipo AB determina o grupo

sanguíneo AB.

O sangue do grupo A contém hemácias

com o antígeno A e o sangue do grupo

B contém hemácias com o antígeno B. O

sangue do grupo AB contém hemácias com

os antígenos A e B e o sangue do grupo O

contém hemácias sem nenhum antígeno.

Esses antígenos das hemácias também são

conhecidos como aglutinógenos, pela sua

capacidade de produzir aglutinação das

células do sangue.

ANTICORPOS DO PLASMA

No plasma sanguíneo existem anticorpos

produzidos por determinação genética

de cada um dos genótipos. Os indivíduos

com sangue do grupo A, que tem o antígeno

A nas hemácias, possuem os anticorpos

anti-B. Os indivíduos com sangue do grupo

B, tem anticorpos anti-A; os indivíduos

do grupo AB não tem anticorpos e os indivíduos

do grupo O possuem ambos os anticorpos,

anti-A e anti-B. Os anticorpos do

plasma sanguíneo também são chamados

de aglutininas, pela sua capacidade de reagir

com os antígenos das hemácias produzindo

aglutinação celular (Tabela 6.4).

As aglutininas (anticorpos) são gamaglobulinas,

e a sua maior parte corresponde

a moléculas de imunoglobulinas das frações

IgM e IgG.

As aglutininas só começam a ser formadas

após o nascimento, estando completas,

após os primeiros meses de idade.

SISTEMA OU FATOR Rh

Além dos grupos sanguíneos O,A,B e

AB outros sistemas de antígenos determi-

Tabela 6.4. Características dos Diferentes Grupos

Sanguineos.

125

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

nam características do sangue, dos quais o

mais importante é o sistema ou fator Rh.

Existem seis tipos comuns de antígenos

Rh, designados por C, D, E, c, d, e.

Um indivíduo que tem o antígeno C, não

terá o antígeno c; ao contrário, o indivíduo

que não tem o antígeno C, sempre

terá o antígeno c. A mesma relação ocorre

com os antígenos D-d e E-e. A forma

de transmissão dos caracteres relacionados

ao fator Rh, faz com que cada pessoa

tenha um antígeno de cada um dos três

pares. Os antígenos C, D e E, podem estimular

o desenvolvimento de anticorpos

anti-Rh, que causam reações às transfusões.

Os indivíduos que possuem um dos

três antígenos, C,D ou E são chamados

de Rh(+), ou Rh positivo. Os demais indivíduos,

que possuem os antígenos c, d

e, são chamados de Rh(-), ou Rh negativo.

Cerca de 85% dos indivíduos da população

branca são Rh positivo, enquanto

os restantes 15%, são Rh negativo. Isto

significa, com relação ao sistema Rh que,

85% da população tem o fator Rh presente

no sangue, enquanto 15% não tem

o fator Rh. Na população negra americana,

cerca de 95% dos indivíduos são

do tipo Rh positivo.

Outros fatores existentes, como os

antígenos M, N, S, P, Kell, Lewis, Duffy,

Kidd, Diego e Lutheran, podem ser importantes

em circunstâncias especiais,

não sendo, contudo, testados na prática

clínica diária.

A distribuição dos diferentes grupos

sanguíneos na população de acordo com o

sistema ABO é a da tabela 6.5. Quando

levamos em consideração a presença dos

dois sistemas A-B-O e Rh, a distribuição

dos diferentes tipos sanguíneos na população,

passa a ser a da tabela 6.6.

Para determinar o grupo sanguíneo dos

indivíduos, duas gotas de sangue são colocadas

em lâminas de vidro e misturadas a

amostras de soros que contém os anticorpos

anti-A e anti-B; observa-se o comportamento

da mistura. Se houver aglutinação

com o soro anti-A, o sangue será do grupo

A; se houver aglutinação com o soro anti-

B, o sangue será do grupo B; se houver aglutinação

com os dois soros, o sangue será

do grupo AB e, se não houver aglutinação,

o sangue será do grupo O.

A determinação da presença do fator

Rh é feita de modo semelhante. O soro para

o teste contém anticorpos anti-Rh. Se houver

aglutinação, o sangue será do tipo Rh

positivo. Quando não há aglutinação, o

sangue é do tipo Rh negativo.

Tabela 6.5. Grupos sanguíneos na população geral.

Tabela 6.6. Incidência dos diferentes tipos sanguíneos na

população.

126

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

TRANSFUSÃO DE SANGUE

A transfusão de sangue entre diferentes

indivíduos é possível, respeitando-se a

presença dos antígenos e anticorpos, o que

significa, na prática, a determinação da

compatibilidade entre o sangue doador e o

sangue do indivíduo receptor.

Em geral, a transfusão de sangue deve

respeitar os grupos sanguíneos, cada qual

podendo servir como doador para indivíduos

do mesmo grupo, após o resultados

das provas cruzadas. Em condições excepcionais,

contudo, pode-se admitir a transfusão

entre indivíduos de grupos diferentes,

desde que exista compatibilidade.

O sangue do grupo O não tem

antígenos e, portanto, pode ser doado a

qualquer indivíduo do mesmo grupo, ou dos

grupos A, B ou AB. Entretanto, o sangue

do grupo O tem ambos os anticorpos anti-

A e o anti-B e, dessa forma, o indivíduo do

grupo O, somente poderá receber sangue

do mesmo grupo. O doador de sangue do

grupo A, poderá doar ao receptor A; o grupo

B, poderá doar ao receptor B. As pessoas

que tem sangue do grupo AB, podem

receber doação de qualquer tipo de sangue,

porque o tipo de sangue AB, não possui

anticorpos. Essas pessoas, são chamadas

de receptores universais. Todos os que

tem o sangue tipo O, tem anticorpos anti-

A e anti-B, e por isso podem doar seu sangue

a qualquer pessoa, mas só podem receber

sangue do grupo O, são chamadas

doadores universais. As pessoas com Rh

positivo, só podem doar e receber sangue

de outro Rh positivo. Quem tem Rh negativo,

pode doar para um Rh positivo, mas

só pode receber Rh negativo. O verdadeiro

doador universal é o tipo O Rh negativo,

que pode ser administrado a qualquer

grupo sanguíneo, com qualquer tipo de fator

Rh. O diagrama da figura 6.7 mmostra

o sentido em que as transfusões podem ser

feitas, segundo os diferentes grupos sanguíneos

do sistema ABO.

REAÇÕES ÁS TRANSFUSÕES

Antes de se fazer uma transfusão de

sangue, é necessário determinar o grupo

sanguíneo do receptor e do doador e fazer

a “prova cruzada”, ou seja testar o resultado

da mistura do soro do receptor

com o sangue do doador. A ocorrência de

aglutinação das hemácias indica incompatibilidade.

As reações às transfusões por incompatibilidade

de grupos sanguíneos, incluem

a hemólise dos eritrócitos, que pode ser

intensa, reações alérgicas de diversos gráus

e, ao choque anafilático.

Outro tipo de reação às transfusões é a

insuficiência renal aguda, que, nessas circunstâncias,

se acompanha de mortalida-

O AB

A

B

Grupo O: doador universal

Grupo AB: receptor universal

Orientação das transfusões de sangue

Fig. 6.7. Diagrama que representa o sentido em que as

transfusões de sangue são possíveis entre os diferentes

indivíduos. Os indivíduos do grupo O, apenas podem

receber o sangue do seu próprio grupo sanguíneo,porém

podem doas para os demais, A, B e AB. Os indivíduos do

grupo A, podem doar para o mesmo grupo e para o grupo

AB, bem como podem receber do grupo O. Os do grupo B,

podem doar para o mesmo grupo e para o grupo AB; podem

contudo, receber do grupo O. Finalmente, os indivíduos

do grupo AB podem doar apenas para os indivíduos do

mesmo grupo e podem receber dos demais grupos.

127

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

de superior a 50%. A

insuficiência renal aguda

é causada pela reação antígeno-anticorpo,

com liberação acentuada de substâncias

tóxicas que produzem intensa vasoconstrição

renal. A hemólise dos eritrócitos

circulantes, a queda da pressão arterial, o

fluxo renal reduzido e o débito urinário

baixo, acompanham o quadro clínico. A

vasoconstrição renal e o choque circulatório

agem em conjunto, na origem da insuficiência

renal.

As reações anafiláticas são o resultado

da ação das proteinas plasmáticas do doador,

mas, algumas vezes, podem ser devidas aos

anticorpos do receptor que reagem com os

leucócitos do sangue transfundido, liberando

inclusive a histamina dos basófilos.

TRANSMISSÃO DE DOENÇAS

PELAS TRANSFUSÕES

As transfusões de sangue ou dos seus

componentes não são procedimentos isentos

de riscos. A transfusão de sangue coletado

de portadores de diversas doenças

pode contaminar os indivíduos receptores

das transfusões. Numerosas doenças podem

ser transmitidas pelas transfusões, das

quais as mais importantes são as diversas

formas de hepatites e outras viroses, malária,

doença de Chagas, sífilis e AIDS ou

SIDA (Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida), além de citomegalovirus e

retroviroses transmitidas pelos vírus

HTLV-I e HTLV-II, dentre outras. A transmissão

da doença de Creutzfeldt-Jacob,

popularmente conhecida como uma variante

do “mal da vaca louca” em seres humanos

é objeto de numerosos estudos,

principalmente na Inglaterra.

Alguns indivíduos são portadores dos

agentes causadores das doenças, mas não

apresentam os seus sintomas ou sinais. São

chamados de portadores sadios. Quando o

sangue destes portadores é doado, transmite

a doença ao receptor, quase sempre de

uma forma aguda e de evolução rápida.

É imprescindível verificar a presença

daquelas doenças, antes de liberar o sangue

para a doação. Os portadores de vírus

ou outros agentes infecciosos não podem

ser doadores, em nenhuma circunstância.

Os doadores de sangue, em nosso

meio, são habitualmente testados para a

presença de malária, doença de Chagas,

hepatites A, B,C e D, sífilis, e a presença

do vírus HIV, causador da AIDS.

Na atualidade, a grande preocupação

com a transmissão de doenças por intermédio

das transfusões, está diretamente relacionada

aos riscos da transmissão do vírus

da imunodeficiência adquirida (HIV)

e outros não menos graves. A contaminação

via transfusões, nos anos oitenta, vitimou

uma grande quantidade de hemofílicos

e outros receptores, em todo o mundo.

O vírus, aparentemente, pode permanecer

no organismo por vários anos, sem que

hajam manifestações da doença. Em determinadas

circunstâncias, contudo, a

doença pode se manifestar muito rapidamente,

após a transfusão do sangue

infectado pelo vírus.

Os elevados riscos da transmissão de

doenças pelas transfusões, tem estimulado

as equipes ao desenvolvimento de protocolos

especiais, visando à redução do uso

de sangue, durante a cirurgia e a circulação

extracorpórea.

128

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

CUIDADOS NA CIRCULAÇÃO

EXTRACORPÓREA

Nos dias atuais há uma extraordinária

tendência à eliminar o uso de sangue ou,

pelo menos, reduzir o seu emprego na maioria

dos procedimentos cirúrgicos de grande

porte.

Os cuidados com o manuseio do sangue,

visam proteger não apenas os pacientes,

mas também os profissionais que participam

dos procedimentos.

Todos os indivíduos que manuseiam

sangue, devem se precaver contra a possibilidade

de transmissão de doenças. As

hepatites B, C e D, por exemplo, tem contaminado

incontáveis profissionais, entre

cirurgiões, perfusionistas e enfermeiros de

centro cirúrgico. Nos dias atuais, é altamente

recomendável a vacinação preventiva

de todo o pessoal do ambiente hospitalar,

contra a hepatite B. O uso de luvas

de látex além da máscara facial, pelos perfusionistas,

é eficaz na prevenção contra a

inoculação acidental de agentes do sangue

dos pacientes. As luvas devem ser usadas

não apenas durante o preparo do material

e da perfusão, mas durante todo o tempo

de contato com os equipamentos, até o seu

descarte final.

Em um estudo publicado em 1988,

Williams e cols. relatam a incidência de

25% de infeccão de cirurgiões pelo vírus

da hepatite B. Fry, em 1993 discutiu a estimativa

de 250 óbitos dentre o pessoal hospitalar,

no ano de 1992, em conseqüência

de infecção por hepatite B. Kurusz, em recente

pesquisa nos Estados Unidos, encontrou

que 4,6% do total de perfusionistas

em atividade contrairam doenças transmitidas

pelo sangue, possivelmente pelo manuseio

durante a perfusão.

Diversos estudos tem demonstrado a

eficiência das medidas preventivas simples,

para proteção do pessoal contra contaminação

acidental.

A expansão do vírus HIV exigiu a introdução

de novas rotinas de cuidados no

ambiente hospitalar, que privilegia a proteção

do pessoal que tem contato com os

pacientes.

Além dos cuidados gerais contra o cruzamento

de infecções, em casos de cirurgia

de pacientes portadores do vírus HIV,

recomenda-se, ao final do procedimento e

antes do descarte dos equipamentos, circular

no oxigenador, cardiotomia e circuitos

usados, uma solução de formaldeido a

10%, com o objetivo de esterilizar o material

que vai ser desprezado. Esta medida é

um importante complemento na proteção

contra infecção acidental do pessoal responsável

pelo manuseio do lixo hospitalar.

HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO

DO SANGUE

Normalmente o sangue flui no organismo

em contato com o endotélio vascular.

A fluidez do sangue depende, além da integridade

do endotélio, da velocidade do

fluxo sanguíneo, do número de células sanguíneas

circulantes e, possivelmente, da

presença de heparina como anticoagulante

natural, produzido pelos mastócitos.

Quando o sangue sai do interior dos

vasos, perde a fluidez, torna-se viscoso e

em pouco tempo forma um coágulo que,

posteriormente se retrái, organiza ou dissolve.

Este é o fenômeno normal da

129

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

hemostasia

, que consiste de um conjunto

de fenômenos que visam interromper a

perda continuada de sangue.

Existem três mecanismos principais,

que se destinam a interromper a perda de

sangue através de um vaso lesado, e que

constituem os alicerces da hemostasia. Esses

mecanismos são: resposta vascular, atividade

plaquetária e coagulação do sangue.

1. RESPOSTA VASCULAR

Quando um vaso sanguíneo é lesado,

ocorre imediata contração da sua parede,

que reduz o fluxo de sangue no seu interior,

na tentativa de interromper a perda de

sangue. A redução de calibre do vaso resulta

da contração das suas fibras musculares

e o espasmo vascular local pode durar

até 20 ou 30 minutos.

Os tecidos injuriados liberam diversas

substâncias, como serotonina, histamina e

a tromboplastina tissular, modernamente

denominada fator tissular, capaz de atuar

nas duas vias da coagulação. Localmente,

a serotonina induz vasoconstrição que contribui

para a eficiência do mecanismo

vascular da hemostasia. Tanto a serotonina,

como a histamina, se liberadas em grandes

quantidades, são absorvidas e, na circulação

sistêmica tem efeito vasodilatador, que

tende a reduzir a pressão arterial e, em conseqüência

minimizar a perda sanguínea.

2. ATIVIDADE PLAQUETÁRIA

Quando as plaquetas ou trombócitos

entram em contato com os tecidos, no vaso

lesado, aderem à região da injúria e agregam-

se a outras plaquetas, formando um

tampão plaquetário, que busca obstruir a

lesão vascular. A primeira reação das plaquetas

em contato com superfícies não

revestidas por endotélio, mesmo que de

natureza biológica, é a adesão. Aquele contato

ativa as plaquetas que, imediatamente,

aderem à superfície não endotelial. A

seguir, as plaquetas entumescem, assumem

formas irregulares com prolongamentos ou

pseudópodos, tornam-se pegajosas, secretam

e liberam grandes quantidades de

enzimas, difosfato de adenosina (ADP) e

tromboxano A2. A presença da trombina

contribui para acelerar a agregação das plaquetas,

enquanto o tromboxano A2 atua

sobre as plaquetas próximas, agregando-as

às plaquetas anteriormente ativadas, para

formar o grumo ou tampão. A serotonina

liberada pelas plaquetas, contribui para

manter a vasoconstrição. A conversão do

trifosfato de adenosina em difosfato, libera

energia para manter a agregação das plaquetas.

O fator IV plaquetário inibe a atividade

anticoagulante da heparina, para

preservar o grumo e permitir a formação

do coágulo.

3. FORMAÇÃO DO COÁGULO

O mecanismo hemostático final se

constitui na modificação das proteinas do

plasma para a formação do coágulo no local

da injúria do vaso, interrompendo a

perda de sangue. Substâncias da parede

vascular lesada, das plaquetas, como o fator

III plaquetário, e proteinas plasmáticas

aderem à parede vascular lesada, iniciando

o processo de coagulação do sangue. A

formação do coágulo é resultado de complexas

alterações de um conjunto de proteinas

do plasma, cuja etapa final é a trans

130

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

formação do fibrinogênio em fibrina. A

fibrina é a matriz proteica do coágulo, que

forma um emaranhado semelhante à uma

rede, em que ficam retidas as plaquetas e

as células vermelhas que participam do coágulo

formado.

O conjunto de proteinas plasmáticas

que determinam a formação do coágulo é

chamado sistema de coagulação.

Após a sua formação, o coágulo sofre

um processo de organização, que consiste

na invasão por fibroblastos que formarão

tecido conjuntivo cicatricial ou, simplesmente

pode ser dissolvido, como resultado

da ação de enzimas proteolíticas. Em geral,

ambos os mecanismos ocorrem; o mais

precoce é a lise ou dissolução de parte do

coágulo, enquanto a sua organização completa

em tecido conjuntivo fibroso, demora

de 5 a 10 dias.

SISTEMA DE COAGULAÇÃO

A hemostasia natural envolve mecanismos

vasculares, plaquetários e das proteinas

plasmáticas, atuando em sinergia

para interromper a perda de sangue através

um vaso seccionado. Durante os procedimentos

cirúrgicos a hemostasia é obtida

por meios mecânicos e térmicos, como

a ligadura dos vasos seccionados ou a coagulação

com o termocautério.

A coagulação do sangue, cuja etapa final

é a conversão do fibrinogênio em

fibrina, envolve a participação de um grande

número de substâncias, possivelmente

mais de trinta, identificadas no sangue e

nos tecidos. Algumas dessas substâncias

promovem a coagulação e são denominadas

pró-coagulantes enquanto outras, inibem

a coagulação, sendo denominadas

anticoagulantes. Em condições normais,

predomina a ação das substâncias anticoagulantes

e o sangue circulante não coagula.

Quando, entretanto, um vaso se rompe,

a atividade dos pró-coagulantes na área

lesada torna-se predominante e se desenvolve

um coágulo.

De uma maneira simplificada, podemos

dizer que a formação do coágulo ocorre em

três etapas principais: a. um complexo de

substâncias, denominado

ativador da

protrombina

é formado, em resposta à rotura

de um vaso, b. o ativador da protrombina

promove a

conversão da protrombina em

trombina

, e c. a trombina atua como uma

enzima, para

converter o fibrinogênio em

filamentos de fibrina

, que retém as plaquetas,

hemácias e plasma, formando o coágulo

propriamente dito.

A formação do coágulo de fibrina é

iniciada pela ativação de um grupo de proteinas

do sangue, que constituem um sistema

complexo e não inteiramente conhecido,

denominado sistema de coagulação

do sangue. O sistema de coagulação funciona

“em cascata”, mediante reações em

cadeia, em que uma reação desencadeia ou

acelera a reação seguinte.

As proteinas da cascata da coagulação,

circulam continuamente no sangue e são

conhecidas como

fatores da coagulação. Esses

fatores são representados internacionalmente

por algarismos romanos. Reagem em

cadeia, em uma determinada seqüência,

diferente da sua seqüência numérica que

representa a ordem em que os fatores foram

descobertos. A tabela 6.7, lista os fatores

da coagulação pela ordem numérica,

131

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

com os nomes pelos quais são mais conhecidos.

Note que a relação não inclui o fator

VI, que ainda não foi descrito.

Tradicionalmente a coagulação do sangue

tem sido estudada de um modo simplificado,

para favorecer a compreensão desse

fenômeno de alta complexidade. Os mecanismos

da coagulação do sangue,

conforme a natureza do estímulo desencadeador,

tem sido propostos como se ocorressem

seguindo duas vias distintas, conhecidas

como via intrínseca e via extrínseca,

capazes de serem ativadas simultânea ou

separadamente, convergindo ambas para

uma via terminal comum que consiste na

formação do coágulo. A coagulação, contudo,

na prática ocorre de um modo bastante

diferente e as vias intrínseca e extrínsecas

são interdependentes e sem limites

tão precisos quanto se aceitava, até

alguns anos passados. O fator tissular (FT)

é o desencadeador do fenômeno da coagulação

e pode atuar sobre fatores da coagulação

tanto da via intrínseca quanto da

via extrínseca.

A via mais comum é a via extrínseca,

que ocorre pela lesão de vasos sanguíneos

ou à partir de estímulos tissulares. Na

via

extrínseca

, uma substância dos tecidos, a

tromboplastina

(FT) é liberada no local da

injúria do endotélio vascular e desencadeia

as reações da coagulação. A tromboplastina

tecidual ou fator III, se combina com o fator

VII (acelerador da conversão da

protrombina do soro), na presença do fator

IV (cálcio), para ativar o fator X (

Stuart-Prower), conforme o diagrama da

figura 6.8.

A

via intrínseca envolve a ativação de

um fator existente no sangue, o fator

Hageman (fator XII), também conhecido

como fator de ativação pelo contato. Este

fator se ativa ao contato com qualquer superfície

que não seja o endotélio vascular

e, em seguida ativa o fator XI. Ambos os

fatores forçam a ativação do fator IX que,

por uma vez ativado, converte o fator VIII

Tabela 6.7. Fatores da coagulação do sangue.

Fig. 6.8. Representa a via extrínseca da coagulação do

sangue à partir da estimulação pela tromboplastina

tissular.

132

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

(fator anti-hemofílico) à sua forma ativa,

que forma um complexo com o cálcio e um

fosfolipídeo (fator plaquetário III). Este

complexo do fator VIII, cálcio e o

fosfolipídeo, ativa o fator X (Fig. 6.9).

As vias extrínseca e intrínseca de ativação

da coagulação iniciam-se à partir de

estímulos diferentes, mas convergem na

ativação do fator X. O resultado da ativação

da via extrínseca ou da via intrínseca

é o mesmo, a presença do fator X ativado.

A via extrínseca é mais veloz que a intrínseca.

À partir da ativação do fator X, ambas

as vias, extrínseca e intrínseca, seguem a

mesma via comum de estimulação, até a

formação do coágulo final (Fig. 6.10).

O fator X ativado, juntamente com

o fator V (pró-acelerina), o fator IV (Cálcio)

e o fosfolipídeo convertem o fator II

(protrombina) em trombina. A trombina

estimula uma série de reações, como a

agregação plaquetária, a liberação de

serotonina, ADP e do fator plaquetário

IV. Contudo, a ação mais importante da

trombina ocorre sobre o fator I (fibrinogênio).

A trombina fragmenta o fibrinogênio

em um monômero da fibrina e dois

outros peptídeos, os fibrinopeptídeos A

e B. Os monômeros da fibrina se unem

para formar os filamentos de fibrina, através

a polimerização. Os filamentos de

fibrina aderem entre sí, estimuladas pelo

fator XIII, o fator estabilizador da fibrina,

que exige a presença da trombina e do

cálcio. A malha de fibrina resultante, engloba

plaquetas, hemácias e plasma, formando

o coágulo definitivo. A antitrombina

III (ATIII) é um inibidor da

trombina circulante e contribui para impedir

a polimerização da fibrina.

As plaquetas retidas no interior dos

coágulos liberam certas substâncias prócoagulantes.

À medida que o coágulo se

retrai, as bordas dos vasos sanguíneos rompidos

aproximam-se, para o final da

hemostasia.

Fig. 6.9. Representa a via intrínseca da coagulação do

sangue, à partir da ativação pelo fator XII (Hageman).

Fig. 6.10. Representa a via comum da coagulação do

sangue, à partir da ativação do fator X (Stuart-Power). O

estímulo ativador inicial pode ter percorrido a via

extrínseca, a via intrínseca ou ambas as vias. A coagulação

sempre ocorre através aquelas vias, independente da

natureza do estímulo inicial.

133

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

Uma vez formado, um coágulo sanguíneo

pode se estender ao sangue

circundante, ou seja, o próprio coágulo

pode iniciar um ciclo vicioso para promover

mais coagulação. Uma das causas

desse fenômeno é a ação proteolítica da

trombina sobre diversos outros fatores da

coagulação, além do fibrinogênio. A

trombina possui um efeito proteolítico direto

sobre a protrombina, que induz a formação

de mais trombina. Isto não ocorre

regularmente no interior dos vasos porque

o fluxo sanguíneo remove a trombina

e outros pró-coagulantes, liberados durante

o processo de coagulação, com

grande rapidez. Contudo, pode ocorrer

com sangue extravasado para o pericárdio

ou para o mediastino.

O sistema fibrinolítico, que dissolve os

coágulos formados é incorporado ao sistema

de hemostasia. A fibrinólise (dissolução

do coágulo) depende do plasminogênio

ou da pró-fibrinolisina, uma globulina

que, quando ativada, transforma-se em

plasmina. A plasmina é uma enzima que

digere o filamento de fibrina e outras substâncias

como o fibrinogênio, o fator V, o

fator VIII, a protrombina e o fator XII.

A heparina atua no sistema de coagulação,

impedindo a ação da trombina sobre

o fibrinogênio, mediante a formação de

um complexo heparina-antitrombina III.

O sistema fibrinolítico é de extraordinária

importância na delimitação da formação

de trombos intravasculares; é ativado

ao mesmo tempo que a cascata de

coagulação. O ativador tissular do plasminogênio

(t-Pa) é sintetisado pelas células

endoteliais e funcionam como o principal

ativador do plasminogênio. Esse mecanismo

é de grande importância na manutenção

do equilíbrio entre as forças que tendem

a produzir coagulação e as que tendem

a impedi-la.

DOENÇAS HEMORRÁGICAS

Existem doenças que afetam os sistemas

da hemostasia ou da coagulação e predispõem

os seus portadores a fenômenos

hemorrágicos espontâneos ou desencadeados

por procedimentos cirúrgicos. Alterações

do fígado podem produzir deficiência

de vitamina K e produzir hemorragias,

em circunstâncias semelhantes. As principais

alterações da coagulação e da

hemostasia são:

1. Deficiência de vitamina K

2. Hemofilia

3. Trombocitopenia

Algumas doenças hepáticas podem

diminuir a formação de protrombina e

dos fatores VII, IX e X. A vitamina K é

sintetizada por bactérias no aparelho

gastro-intestinal. A deficiência da vitamina

K ocorre como resultado de absorção

insuficiente de gorduras e da vitamina,

pelo aparelho gastrointestinal. A

diminuição ou a ausência de bile impedem

a digestão e a absorção pelo aparelho

gastrointestinal. Por essas razões, as

doenças hepáticas podem diminuir a produção

de vitamina K. Em um paciente

com deficiência de vitamina K, quando

seu fígado tem, pelo menos metade da

função normal, a administração de vitamina

K, pode promover a formação de

fatores da coagulação em deficit no sangue

circulante.

134

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

HEMOFILIA

Alguns tipos de deficiências hereditárias

da coagulação, que causam sangramento

excessivo são as hemofilias. Cerca de

83% das pessoas que apresentam síndrome

hemofílica, tem deficiências do fator VIII.

Deficiências do fator XI são apontadas em

2% daqueles indivíduos.

Modernamente consideram-se três tipos

de hemofilias. A hemofilia clássica,

conhecida como hemofilia A, que ocorre

no sexo masculino é devida à deficiência

da atividade hemostática do fator VIII. A

hemofilia B resulta da deficiência do fator

IX, enquanto a deficiência do fator XI da

cascata da coagulação produz a hemofilia

C, que é a forma mais rara.

TROMBOCITOPENIA

Trombocitopenia corresponde à redução

do número de plaquetas (trombócitos)

em circulação no sangue periférico. Esta

alteração predispõe os indivíduos à pequenas

hemorragias em todos os tecidos do

corpo. Estas hemorragias, em geral, provém

dos capilares e não dos vasos maiores, como

na hemofilia. A maior parte das pessoas que

possuem trombocitopenia, desenvolve

anticorpos específicos que destroem as plaquetas.

Em alguns casos, esses anticorpos

apareceram em conseqüência de transfusões

de sangue recebidas, porém, em geral,

a causa mais comum está relacionada à

alterações auto-imunes, que favorece o desenvolvimento

de anticorpos contra as próprias

plaquetas.

A lesão da medula óssea por irradiação,

a aplasia da medula por hipersensibilidade a

medicamentos e a anemia perniciosa, podem

também produzir grande diminuição no número

de plaquetas, abaixo do nível mínimo

necessário à hemostasia adequada.

Algumas crianças portadoras de cardiopatias

congênitas cianóticas, com gráus

elevados de poliglobulia e hematócrito superior

a 60%, podem apresentam distúrbios

da coagulação. Nestes casos, com freqüência

coexiste redução da concentração de

alguns dos fatores da coagulação. Estas

deficiências tornam-se manifestas imediatamente

após a circulação extracorpórea.

Algumas vezes, embora o número de

plaquetas circulantes seja normal, a sua

função é deficiente. Esta condição é conhecida

como trombastenia. Modernamente

a aspirina e uma variedade crescente

de agentes farmacológicos inibem as propriedades

de adesão plaquetária, como prevenção

das tromboses, resultando em um

fenômeno semelhante à trombastenia.

TRANSPLANTES COM E

SEM COMPATIBILIDADE ABO

O transplante de órgãos pode ser

considerado um dos grandes avanços da

ciência médica do século XX. Não por

acaso, dentre os principais ganhadores

do Prêmio Nobel incluem-se alguns dos

pesquisadores e pioneiros das técnicas de

transplante de órgãos. O grande fascínio

exercido pelos transplantes de órgãos

deve-se ao fato de que a técnica pode ser

aplicada a uma variedade de órgãos, contribuindo

para a recuperação funcional

de indivíduos que, de outra forma, estariam

condenados à morte ou à uma existência

com severas limitações.

A atual pletora de conhecimentos e

135

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

potenciais aplicações das células-tronco

totipotenciais (embrionárias) tem desviado

as atenções da comunidade científica

para os transplantes de tecidos e de

órgãos e, conseqüentemente, tem estimulado

a busca de doadores compatíveis ou

a busca de métodos capazes de minimizar

os efeitos das pequenas incompatibilidade

que, naturalmente, são decorrentes

da necessidade de aproveitar-se ao

máximo o sempre escasso número de

doadores disponíveis.

O transplante de órgãos tornou-se uma

modalidade de tratamento de pacientes

portadores de diversas doenças, em seus estágios

terminais. Vários tipos de transplantes

de órgãos são feitos com grande margem

de sucesso enquanto outros transplantes

são tecnicamente mais complexos ou

dependem de uma compatibilidade quase

absoluta para que não haja rejeição. A barreira

imunitária, contudo, ainda constitui

o grande obstáculo, à aceitação dos órgãos

transplantados. Uma linha de drogas antirejeição

procura “domar” a acentuada atividade

do sistema de defesa do organismo

que interpreta o órgão transplantado como

um “agente agressor ou invasor”.

TRANSFUSÃO (TRANSPLANTE)

DE SANGUE

O transplante mais realizado no mundo

é o transplante de tecidos sangue-sangue,

ou seja, a transfusão de sangue entre

dois indivíduos, doador e receptor. A compatibilidade

exigida refere-se exclusivamente

aos sistemas de antígenos ABO e

Rh. Recomenda-se sempre transfundir

sangue do mesmo tipo, exceto em circunstâncias

especiais, cada vez mais raras. As

incompatibilidades de outros sistemas sanguíneos

são detectadas pelas provas cruzadas.

A grande disponibilidade de doadores,

em relação aos demais transplantes, faz

com que um doador compatível seja encontrado

com grande facilidade.

Ao contrário do que ocorre com a

córnea, os órgãos vascularizados e habitualmente

transplantados, como coração,

pulmão, pâncreas, rim e fígado, representando

os principais, requerem uma avaliação

completa do doador, em busca de doenças

capazes de serem transmitidas ao receptor.

Além disso, a remoção dos órgãos a

serem transplantados apenas pode ser feita

após a constatação da morte cerebral

que requer uma bateria de exames e avaliações

neurológicas por um grupo de especialistas,

conforme um protocolo definido

pela legislação específica.

Em linhas gerais podemos dizer que um

potencial doador deve preencher os seguintes

critérios:

Não apresentar insuficiência orgânica

que comprometa a função dos órgãos ou

tecidos que possam ser doados, como insuficiência

renal, hepática, cardíaca, pulmonar,

pancreática e medular;

Não apresentar doenças infecto-contagiosas

transmissíveis por meio do transplante,

como soropositivos para HIV, hepatite

C, doença de Chagas, etc...

Não apresentar sepsis ou falência múltipla

de órgãos;

Não apresentar neoplasias, exceto tumores

restritos ao sistema nervoso central,

carcinoma de pele;

Não apresentar doenças degenera

136

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

tivas crônicas e com caráter de transmissibilidade.

A compatibilidade sanguínea (sistema

ABO) e a compatibilidade tissular (histocompatibilidade)

são condições essenciais

para o sucesso de um transplante de órgãos,

ainda que, em alguns centros e para

determinados transplantes, o protocolo seja

resumido apenas à tipagem ABO e ao uso

prévio e posterior de potentes drogas

imunosupressoras. Esse, em verdade, é o

caso mais comum na maioria dos centros,

devido às dificuldades logísticas para fazer

o encontro do melhor receptor para o doador

disponível.

No caso do transplante renal, com doador

vivo, além da compatibilidade ABO,

são realizadas a prova cruzada HLA e a

tipagem HLA em seis loci, A, B e DR. No

caso de doadores aparentados usa-se também

a cultura mista de linfócitos. Neste

caso geralmente é escolhido aquele que,

gozando de boa saúde, apresente melhor

compatibilidade imunológica.

Quando se trata de um doador cadáver,

são necessárias a tipagem ABO e a ausência

de anticorpos linfotóxicos, evidenciada

através da prova cruzada HLA com

linfócitos T e B. O receptor que apresentar

o perfil de antígenos mais aproximado

do perfil do doador será o receptor mais

adequado para o transplante.

Em todos os casos é indispensável a cobertura

do receptor com um esquema farmacológico

capaz de suprimir as defesas

imunológicas e, desse modo, tornar improvável

a rejeição. Várias combinações de

drogas incluem glicocorticoides, ciclosporina

e outros agentes imunosupressores.

O sistema de antígenos que determina

a histocompatibilidade é genericamente

denominado HLA, sigla derivada de

Human Leukocyte Antigens. Corresponde

à uma série de antígenos presentes nas

células brancas do sangue (leucócitos) e

nas células dos demais tecidos.

O sistema HLA possui mais de 100

genes, que são responsáveis pela presença

de antígenos HLA na superfície da membrana

de nossas células. A tipagem de tecidos

é o nome dado ao teste que identifica

as características do sistema HLA. Esta

tipagem é fundamental para as pessoas que

recebem transplantes de órgãos.

Os conjuntos de HLA são herdados dos

nossos pais, portanto, é possível identificar

qual conjunto de informações são provenientes

do pai e qual conjunto é herdado da

mãe, se a tipagem for realizada para a família.

Os antígenos mais freqüentemente

analisados são representados por letras, (A,

B, C)/(G, H, I).

É possível que entre os seus familiares

(avós, tios, sobrinhos, etc..) você encontre

algum indivíduo com características do sistema

HLA semelhantes ao seu. Entre indivíduos

sem graus de parentesco, as

chances de encontrar-se características

semelhantes do sistema HLA variam entre

1:100 e 1:100.000.

TRANSPLANTES SEM

COMPATIBILIDADE ABO

O transplante cardíaco em crianças,

especialmente, neonatos portadores de lesões

de extrema gravidade, como é o caso

da hipoplasia do coração esquerdo, algumas

vezes apenas podem sobreviver por um

137

C

APÍTULO 6 – FISIOLOGIA DO SANGUE

curto período de tempo. Nesses casos, essas

crianças ou são colocadas em sistemas

de suporte circulatório temporário, enquanto

aguardam um doador compatível

ou sucumbem à sua doença.

A disponibilidade de doadores nessa

faixa etária é mínima. Além dessa restrição

a necessidade de compatibilidade

ABO e tissular costumam inviabilizar uma

substancial parcela dos poucos transplantes

possíveis.

Com o objetivo de otimizar o aproveitamento

dos poucos doadores existentes,

algumas equipes de cirurgia cardíaca optaram

por realizar os transplantes independentemente

de compatibilidade de qualquer

natureza. Assim, a compatibilidade

ABO deixa de ser um pré-requisito essencial

para a realização do transplante.

Essa conduta tem oferecido bons resultados

iniciais. A incidência de rejeição é

maior do que quando a compatibilidade

ABO é respeitada mas, apesar disso, um

maior número de vidas podem ser salvas,

devido ao melhor aproveitamento dos poucos

órgãos disponíveis para os muitos receptores

das listas de espera.

TESTES DE COAGULAÇÃO

DO SANGUE

A perfusão, com alguma freqüência se

acompanha de dificuldades com a

hemostasia e a coagulação, mesmo após a

neutralização adequada da heparina administrada

para o procedimento. Esta tendência

à hemorragia pós-perfusão é maior nas

crianças de baixo peso, ocorrendo, contudo,

em qualquer faixa etária.

A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea

requer o estudo pré-operatório

da coagulação do sangue. Os testes mais

comumente usados, são os tempos de coagulação

e sangramento, contagem de plaquetas,

tempo e atividade de protrombina

e tempo parcial de tromboplastina. A atividade

de protrombina mínima aceitável

para uma coagulação adequada, após a circulação

extracorpórea, corresponde a

aproximadamente 75 a 80% do normal.

O conjunto de testes acima listados,

constitui um bom rastreamento de deficiências

qualitativas da hemostasia e da coagulação.

Valores anormais de qualquer

dos testes, indicam a necessidade de estudos

mais detalhados da coagulação e avaliação

por especialistas.

138

F

UNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

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