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    Rehabilitación Vestibular

        Generalidades

        Técnicas

              Cawthorne

              Bolonia

              Norré 

        Recomendaciones

    Para entender la RV, se debe hablar de:

    Selectividad es un término proveniente del nombre vestíbulo, que es un local dentro del oído interno, localizado en el órgano que llamamos de laberinto. En el Sistema Vestibular existe un conjunto de estructuras sensoriales, que permiten que nuestro cuerpo manténgase en equilibrio tanto parados como en movimiento.


    Rehabilitación es todo tratamiento que requiere un entrenamiento específico con el objetivo de restablecer alguna pérdida de función motora o sensorial. Por lo tanto, RV es el tratamiento usado para entrenamiento del Sistema Vestibular. 

    Los procedimientos terapéuticos de rehabilitación buscan restaurar el equilibrio, acelerando y estimulando los mecanismos naturales de compensación, permitiendo que el paciente ejecute el más perfectamente posible los movimientos que estaba acostumbrado a hacer antes de surgir el vértigo. Esos procedimientos llevan a compensar los disturbios del equilibrio corporal por medio de ejercicios repetitivos de estimulación labiríntica.  

    La compensación es el proceso por lo cual una función se ajusta la una modificación de sensibilidad. Esa compensación depende de la edad. Mientras más joven el individuo, más fácil de obtener la compensación vestibular. Para obtener resultados similares en anciano, generalmente, es necesaria total adhesión y máxima dedicación al protocolo de la rehabilitación, que puede tener duración mayor que en el individuo más joven. Es extremadamente importante que el paciente esté dispuesto a hacer lo que sea necesario para quedarse bueno, llevando todos los esfuerzos a la búsqueda de la mejora y de la cura.
    De acuerdo con BARBOSA (1995), los objetivos de la RV son:

    - Provocar, completar o mejorar las compensaciones vestibulares;

    - Crear nuevos automatismos. A medida que los conflictos se resuelven, nuevos esquemas, entonces se crean. Para eso la rehabilitación deberá colocar el individuo en situaciones muy próximas de aquellas de su vida real; 

    - Hacer el individuo más seguro posible. La seguridad eleva los umbrales de pasada del automatismo al consciente y facilita la formación de otros. O aún resumiendo, la RV tiene como objetivo restaurar la función de equilibrio global o hacer el comportamiento del sistema de equilibrio el más prójimo posible del normal, permitiendo la ejecución de movimientos que el paciente quiera hacer, y que estaba acostumbrado antes del disturbio vestibular. De esta manera, los movimientos que componen los ejercicios deben ser integrados a las actividades de la vida diaria, siempre que posible.  

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    Según PEDALINI & BITTAR (1999), la metodología más utilizada es la desarrollada por CAWTHORNE (1944), para aplicar ejercicios “ fáciles “ de realización. La primera etapa del tratamiento consta de informar al paciente y familiares sobre la anatomía, fisiología del sistema vestibular y sus alteraciones; explicación sobre el efecto que ellos provocan, así como recomendaciones para cambios de malos hábitos posturales. La orientación precoz sobre el perjuicio de adoptarse estrategias que eviten los síntomas es fundamental para que no se hagan crónicas. BARBOSA (1995) concuerda con la utilización de los ejercicios adoptados por Cawthorne, pero sugiere otros ejercicios y técnicas desarrolladas, optando por una elección individual de entrenamiento, siguiendo las necesidades de cada caso. Ejemplos de técnicas utilizadas:

    Cawthorne (1944)

    - mirar para arriba y para bajo;

    - mirada para derecha y para izquierda;

    - aproximar y alejar el dedo, mirándole;

    - mover la cabeza (lentamente y después rápidamente) para derecha/izquierda y para arriba/bajo

    - sentarse y quedarse en pie (con ojos abiertos y después cerrados);

    - subir y descender escaleras;

    - mientras de pie, hacer vueltas de 90 grados;

    - mientras caminando, mire hacia derecha y para izquierda;

    - quedarse en un pie sólo;

    - etc. 

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    Bolonia (1983)

    - acostostarse en decúbito dorsal y sentarse rápidamente;

    - acostostarse en decúbito dorsal, volcar para decúbito lateral derecha e izquierda;

    - en pie, elevar las manos sobre la cabeza mirándoles;

    - en pie, inclinar el cuerpo, doblándolo para frente y volver;

    - sentado en una silla que rueda, dar dos vueltas para derecha y para izquierda;

    - mover los ojos en diversas direcciones;

    - etc. 

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    Norré (1976)

    - sentado, acostostarse en decúbito dorsal;

    - acostostado, rodar todo cuerpo (en bloque) para izquierda y para derecha;

    - en pie girar hacia derecha y después para izquierda;

    - inclinarse para frente y volver;

    - seguir un objeto a la 30 cm de distancia, focalizándolo;

    - seguir con los ojos la oscilación de un péndulo;

    - etc.

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    La media total de sesiones necesarias varía entre 3 la 4 sesiones. El tiempo medio de tratamiento es de 2 meses aproximadamente con mejora del 80% de los casos. En algunos casos será necesario el trabajo en la reeducación postural, principalmente en relación a la musculatura del cuello, pues es frecuente la falta de flexibilidad de esta región por restricción a los movimientos de la cabeza (PEDALINI & BITTAR, 1999). 

    El vértigo postural, es el tipo más común de vértigo merece atención especial. Todos los pacientes con vértigo postural, es decir , vértigo en el cambio de posición de su cabeza o de su cuerpo, deben ser sometidos a la rehabilitación vestibular. El paciente es solicitado a hacer cambios abruptos de la posición de su cuerpo y de su cabeza, en la cama o en un sofá (ver figura abajo). Pedimos para el paciente sentarse y, rápidamente, moverse para el lado derecho con los ojos abiertos mirando un punto su frente, quedándose en esa posición por diez segundos y, a continuación rápidamente volviendo a la posición inicial. De la misma manera, se queda diez segundos más en esa posición y después repite la maniobra para la izquierda.

    El ejercicio debe ser repetido diez veces parando en la posición sentada y diez veces directamente de un lado para el otro sin parar enmedio, en cuatro la cinco sesiones diarias hasta el paciente mejorar substancialmente del vértigo postural. A continuación, el ejercicio puede ser realizado sólo por la mañana y a la noche por 30 días más.

    Aún sometido a la rehabilitación vestibular en el consultorio, el paciente recibe una lista con ejercicios para efectuar en casa, por la mañana y a la noche. Los ejercicios repetitivos visan mover los ojos, la cabeza, los miembros, el tronco, parado y a la marcha y al subir y descender. Esos movimientos se hacen gradualmente más complejos a la medida en que el paciente va mejorando y pasa a tener condiciones para realizarlos. Caminar también es un excelente ejercicio labiríntico. El paciente debe andar por lo menos una hora fuera de su casa, como parte de la propia rehabilitación vestibular.

    El paciente vertiginoso tiene una tendencia a quedarse de cama donde él se siente protegido contra las manifestaciones del mareo pero, en la verdad, mientras más él menearse, mejor. Cuanto mayor el movimiento físico, mejor para la resolución del vértigo. 

    CAOVILHA & GANANÇA (1998), describen que es posible obtener cura completa en un 30% de los casos o diferentes grados de mejora en un 80% de los pacientes vertiginosos tratados exclusivamente por medio de ejercicios de rehabilitación. El cambio en el estilo de vida como parar de fumar, no ingerir bebidas alcohólicas, disminución de la dosis diaria de café, evitar situación de stress, ayudan significativamente la mejora. La RV continuará a ser un adjunto para el tratamiento médico y quirúrgico de enfermedades vestibulares y del equilibrio.  

    INDICACIONES Y CONTRA INDICACIONES

    La RV es un abordaje aún nuevo en el tratamiento de las vestibulopatías, y por eso es por lo que hay discusión sobre en cuáles casos aplicarla. Ni todos los pacientes con mareos son candidatos la RV, ni debe ser usada indiscriminadamente para todas formas de mareo ( HAMID,1997). Para PEDALINI & BITTAR (1999), los ejercicios de RV son indicados para pacientes que presentan vértigo crónico y lesión aguda no compensada. Aunque HAMID describa contra-indicaciones en la fase aguda a eventos vestibulares, en los síntomas flotantes, en la lesión céntrica y en la lesión cerebelar, las autoras no concuerdan con esa postura. 

    Esas contra-indicaciones son relativas, pues en la práctica ha mostrado beneficios para pacientes atendidos después de un evento agudo, como en el caso de laberintectomizados, además de que sean útiles en la adaptación de pacientes portadores de Síndrome de Ménière. Es también innegable la mejora de los síntomas residuales de post-coma, cirugías neurológicas y sufrimiento cerebral por insuficiencia vascular.  

    Los ejercicios de rehabilitación vestibular, además de fisiológicos y altamente eficaces son inocuos sin efectos colaterales. El paciente debe ser acompañado, por varias razones, inclusive porque eventualmente lo que aparentaba ser una vestibulopatia de origen periférico en el comienzo de pronto, puede modificarse y pasar a presentar señales de compromiso del SNC, con mucho mayor gravedad.  Además de eso, es preciso verificar si la conducta inicial era realmente de más adecuada. Si fuera necesario, se debe modificar el procedimiento terapéutico; sea la medicación, sea la RV, finalmente, todo que se está haciendo para buscar por todos los medios la resolución del problema del paciente.  

    El pronóstico suele ser excelente y los resultados son gratificantes, en la mayoría de los casos. Para cada autor hay un parecer, sólo la experiencia en nuevos casos y la práctica de la RV irá en los mostrar cual abordaje a utilizar. 

    Orientaciones al paciente

    -         No evitar movimientos corporales. El laberinto necesita del movimiento del cuerpo para retomar su funcionamiento normal.

    -         Evite pasar la mayor parte del tiempo acostostado o sentado.

    -         No suspender ejercicios sentirse mareo. En el inicio puede ser peor, mejorando con el pasar del tiempo.

    -         La mejora comienza a surgir en media con un mes de entrenamiento.

    -         Las crisis vertiginosas, aunque desagradables, usualmente no son graves y no representan riesgo de vida.

    -         La disciplina y la tolerancia en la ejecución de los ejercicios es fundamental para la mejora. Cuanto mayor la insistencia y regularidad, más rápida la recuperación.

    -         No sentir miedo del mareo y sí enfrentarla.

    -         Actividades deportivas como nadar, jugar tenis, caminar, juegos de balón, favorecen la mejora. 

    Los pacientes pueden percibir que los movimientos corporales que provocan el mareo no son perjudiciales a la mejora, y entonces retornan fácilmente actividades normales, inclusive al trabajo aeróbico en sus caminatas matinales. En la segunda etapa, se inicia la ejecución de los ejercicios propiamente dichos en terapia, para que posteriormente sean usados en casa. Los ejercicios se deben presentar bajo la forma de dibujo y enseguida el terapeuta ejemplifica personalmente cada paso del ejercicio. En el caso de adultos mayores y niños, se considera importante la presencia de un familiar, para que aprendan los ejercicios colaborando en el tratamiento domiciliar.  

    Los ejercicios se aplican gradualmente en sesiones de treinta minutos en media y orientado a realizar los mismos en casa. En las dos primeras sesiones los ejercicios pueden provocar mareos leves y náuseas pero con el pasar del tiempo, los síntomas desaparecen, pudiendo ejecutar normalmente las actividades propuestas. Como descritos en la literatura, los ejercicios pueden provocar vértigos y mareos, pero con el pasar del tiempo y la repetición consistente, los síntomas disminuyen a medida que el sistema nervioso central comienza a reconocer y aceptar cómo normales las informaciones que está recibiendo del sistema vestibular.  Después de 30 días se observa disminución del estrés. 

    La nicotina es irritante para el laberinto por varias razones, pero el efecto más importante del tabaco en relación al laberinto es la vasoconstricción, similar la cafeína. En general, para agravar la situación, el fumador también ingiere diariamente una cantidad grande de café, aumentando la vasoconstricción. Por eso, en los casos de labirintopatias, se pide no fumar.

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    (Traducción... Nidia Patricia Cedeño O. kattie456@yahoo.com)   Fonoactiva

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    Fga. Nidia Patricia Cedeño O.
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