Håndbok i implementering


Grunnleggende forutsetninger for effektiv implementering

Vellykket implementering krever at de som er involvert, har tilstrekkelig teoretisk innsikt. Denne planen er et uttrekk av innsikter fra de to vesentlige implementerings-tradisjonene, summert i Implementation Research: A synthesis of the literature og Improving patient care. The Implementation of Change in Clinical Practice. Se grunnleggende modeller for en enkel oversikt over noen grunnleggende teoretiske modeller.

Mens den førstnevnte tradisjonen har forskning om endring av atferd blant fagfolk som sitt kunnskapsgrunnlag, har sistnevnte endring av fagfolk hos helsepersonell som kunnskapsgrunnlag. Bruk av denne håndboka fordrer godt kjennskap til innholdet i de to kildene. Den utgjør en kortfattet, praktisk rettet oppsummering som kan brukes som planleggingsverktøy og sjekkliste underveis.

Vellykket implementering krever i tillegg til et teoretisk grunnlag også at de som er involvert, har tilstrekkelig erfaring i konkret implementeringsarbeid. Deltakelse i godt implementeringsarbeide nasjonalt eller internasjonalt i tilstrekkelig grad hos de som skal bidra i implementeringsarbeidet, er derfor like viktig som teorigrunnlaget som er summert i denne manualen.

I planleggingsfasen, før et implementeringsprosjekt starter opp, er det viktig å gjennnomføre en undersøkelse av nåsituasjonen og en analyse av målgruppa. Med utgangspunkt i denne håndboka bør så utvikle en strategi og en spesifikk implementeringsplan. Målgruppa for implementeringsarbeidet bør være involvert i alle ledd av den spesifikke planen.


Hva skal endres og hvor

Planen bør begynne med et meget godt begrunnet forslag om endring av praksis, utviklet sammen med de som er involvert, med klare mål.

Se følgende underkapitler om hvordan finne områder å forbedre:

Hvordan finne områder å forbedre

Hvordan sikre målgrupper som er klar for implementeringsarbeidet

Hvordan prioritere områder å forbedre


Hvem skal gjøre endringsarbeidet

Hvordan lage en god implementeringsorganisasjon


Hvem skal endre atferd og hva er flaskehalsene

Hvordan gjøre en analyse av målgruppa

Lag strategier og tiltak i planen, som tar hensyn til hemmere og fremmere.


Hvordan kvalitetssikre endringene

Hvordan sikre at den nye praksisen er mulig å implementere

Hvordan lage brukervennlige presentasjoner av den nye praksisen


Hvordan skal endringene foregå

Planen bør omfatte alle de syv kjerneelementene i vellykket implementering:

Hvordan velge ut medarbeidere

Hvordan lære opp medarbeidere

Hvordan følge opp medarbeidere

Hvordan evaluere medarbeidere

Hvordan evaluere programmet underveis

Hvordan sikre en understøttende administrasjon

Hvordan sikre støtte på systemnivå

Planen bør inkludere

a. En beskrivelse av hvem som skal lære opp og støtte hvilke ledere og implementeringsansvarlige.

b. Hvilke praktiske hjelpemidler (kurs, rekrutterings- og evalueringsskjemaer osv.) som skal utarbeides.


Supplerende tiltak

Velg supplerende tiltak til ulike faser av planen, som er tilpasset målgruppa, og som er nøye lenket opp til hemmere og fremmere beskrevet i den diagnostiske analysen

Vanligvis effektivt: 

  • Interaktiv opplæring
  • Massemediatiltak 

    Dette er spesielt viktig når prosjektet gjelder alle behandlere i en region, eller alle sykehus i et land.
  • Tilbakemelding/påminnere 

    Dette er spesielt viktig i forhold til medikamentdosering og forebygging  

  • Praksisbesøk (spesielt i forhold til forskrivning og forebygging)

  • Kombinerte tiltak

Effektivt i noen tilfeller:


Krav til planen

Planen skal inneholde:

  • Målbare mål for prosjektet og suksesskriterier. Hovedproblemet bør få størst oppmerksomhet
  • Målgruppe for prosjektet
  • Formulerte konkrete, ambisiøse, målbare mål for fremdrift og suksess i aktivitetene i prosjektet, med milepæler
  • Rasjonale for prosjektet, inkludert nåsituasjonen
  • Nøkkelroller og -aktiviteter
  • Bidragsytere og deres oppgaver
  • Gevinster ved prosjektet
  • Implikasjoner for organisasjonen, inkludert klinikk og kostnader
  • Realistisk milepælsplan med ulike aktiviteter i logisk orden. Hva er viktigst å gjøre først?
  • Plan for ulike tidspunkter der planen skal evalueres og tilbakemeldinger innhentes
  • Et adekvat budsjett (Koordinering, støttepersonell, utstyr og forsyninger, frikjøp av personell)
  • Planen bør deles i håndterbare underområder som kan introduseres og evalueres hver for seg



Forslag til grunnleggende plan i ni faser

Strukturér strategien og planen ut fra følgende faser:


1. Skap oppmerksomhet rundt innovasjonen (eksempelvis massemedia, personlig kontakt, personlig utformet brev, 

    involvering av nøkkelpersoner)


2. Stimulér interesse for å vite mer, og involvering (eksempelvis en attraktiv brosjyre, diskusjon på arbeidsstedet, entusiasme

    fra tidlige utprøvere)


3. Skap forståelse -hva den nye praksisen innebærer og hvorfor den trengs, hva som er forventet av hver enkelt. Kan kreve 

    bakgrunnskunnskap og erfaring. Må være enkel, og repeteres.


4. Sørg for at de som skal endre praksis utvikler innsikt i egne rutiner -hvor trenger hver enkelt forbedring? Benytt enkle 

    metoder som gir tilbakemelding på egne prestasjoner.


5. Sørg for at målgruppa utvikler en positiv holdning til endring -basert på at det er flere fordeler enn ulemper (effektivt, 

    realistisk, kunnskapsbasert, autorativt). Motstand bør diskuteres seriøst og åpent. (eksempelvis ved at tidlige utprøvere 

    demonstrerer fordeler og at praksisen kan tilpasses).


6. Sørg for at målgruppa fast bestemmer seg for å gjennomføre endringene. Inkluder en diskusjon av hvilke problemer som 

    kan forventes underveis, og hvilke løsninger en da vil ty til. (eksempelvis kan gruppa lage en enkel gjennomførings-plan).


7. Prøv praksisen ut i praksis. Gjør en evaluering etter testperioden og justér, før omfattende implementering gjennomføres.


8. Integrer den nye praksisen i rutinene: prosedyrer, behandlingslinjer, behandlingsplaner og arbeidsrutiner. Målet i denne 

    fasen er å opprettholde bruken av den nye prosedyren.


9. Inkorporér den nye praksisen i organisasjonen og sørg for at den understøttes av organisasjonen, eksempelvis ved 

    betalingssystemer, budsjett og policy. Denne fasen omfatter både organisasjonskultur, ledelsesinvolvering og 

    tverrfaglighet.



Mer om fase 1 og 2


Fase 1 og 2 er dissemineringsfase. For denne fasen gjelder:

a. Definér målgruppa (beslutningstakere og politikere, ledere og administratorer, helsearbeidere, pasienter og forskere)

b. Innhent budsjett

c. Dissemineringen (Utvikling, produksjon og distribusjon av de ulike presentasjonsformene) bør organiseres som et eget

    prosjekt

d. Velg de mest egnede media og kanaler -flere er vanligvis best. Bør både være via massemedia, og personlig. Bør 

    repeteres, og ha en troverdig kilde.


Eksempler på personlig kontakt:

a. Videreutdanning

b. Lokale møter og nettverk

c. Opinionsledere og nøkkelfigurer. Det er bedre at vedkommende oppleves å være "en av oss" heller enn fjernt fra praksis, 

    eller revolusjonær. Nøkkelpersononer kan besøkes og kontaktes over telefon.Det er viktig å vise interesse i den lokale 

    situasjonen, og involvere nøkkelpersonene i implementeringen.

d. Praksisbesøk

e. Kontakt mellom kolleger

f. Råd over telefon


Generelle tips

Fra Terje Ogden

1. Det er ikke nødvendigvis de som melder seg frivillig som er de beste til å innføre ny praksis. Gå heller etter de 
    signalbærende miljøene.

2. Start med et pilotprosjekt. Gå til et toneangivende miljø, og tilby dem innsats: Vi har retningslinjer, vi har en 
    implementeringsplan, vi trenger å gjøre erfaringer. Spørre om miljøet vil være med å se på egen praksis, og eventuelt 
    endre den.

3. Det er viktig at den valgte praksisen skal gi opplevd forbedring for de som skal bruke den? Det er viktig å ha valide 
    forskningsdata på at noe nytt er bedre enn det som har vært, før en begynner å endre praksis.

4. Husk at implementering er et møysommelig kvalitetssikringsarbeid og alltid betyr organisasjonsendring, og tar tre til fem år,
    per nye praksis som skal innføres.


Fra Improving Patient Care 

1. Ulike subgrupper krever ulike strategier.

2. I forhold til visse endringer, kan det være nok å velge ett enkelt supplerende tiltak.

3. Det er helt avgjørende å teste planen i liten skala på en motivert gruppe først, og så utvide gradvis. Bruk den motiverte 
    gruppa som et godt eksempel.

4. Bygg på eksisterende kanaler og strukturer for opplæring (eksisterende team-møter, internopplæring, revisjoner, og 
    kommunikasjonskanaler).

5. Sørg for at målgruppa er involvert i å utarbeide og utføre planen. Hvilke tiltak vil være oppnåelige, vil bli akseptert og vil 
    virke best?

6. Tilpass planen til hva som er mulig innenfor budsjettet.

7. Velg et passende antall tiltak, ikke for mange og ikke for få.

8. Justér planen underveis. Bruk PDSA-sirkelen: Plan - Do - Study - Act.

9. Lag en oversikt over hvem planen vil affisere, og vurdér å samle disse i en referansegruppe.

10. Sørg for at planen gjelder alle nødvendige nivåer (ledelse, avdeling, team, individ)

11. Sørg for at nøkkelpersoner er genuint involvert

12. Lokalisér implementeringsprosjektet i den settingen det skal foregå.

13. Ledelsen i den aktuelle organisasjonen må vedvarende støtte entusiastisk opp om arbeidet, sette ambisiøse mål, 
      håndtere strenge milepæler og sette et godt eksempel.

14. Finn "Quick wins", som raskt demonstrerer suksess.

15. I sykehus er legegruppen særlig viktig å involvere.

16. Sørg for å forbedre kommunikasjon og interaksjon mellom de som er involvert i pasientbehandlingen.


Fra Dean Fixsen

1.    Passiv spredning av informasjon endrer verken implementeringsutfall eller intervensjonsutfall.
2.    Kjernen i implementering er atferdsendring.
3.    De viktigste utfallsmålene er endring i atferd hos fagfolk, endring i organisasjonsstruktur og -kultur slik at den
       rutinemessig støtter endringer i atferd hos fagfolk, og endringer i relasjoner til brukere og interessenter.
4.    Innovasjoner i forhold til praksisen eller omstendigheter den kan brukes under, bør vente til etter en omhyggelig 
       implementering av den nye praksisen, og har da også større mulighet for å lykkes. Evalueringer av praksisen som skal
       implementeres bør vente til praksisen er fullt integrert.
5.    Dagens helsetjeneste er utøver-fokusert, men bør bli program-fokusert.
6.    I menneskelig tjenesteyting ("human services") er det utøveren som er intervensjonen.
7.    Til den aktuelle intervensjonen er det knyttet ett sett aktiviteter og utfall. Til implementeringen av intervensjonen er det 
       knyttet et annet sett aktiviteter og utfall.

Gode utfall for pasientene inntrer når effektive praksiser implementeres effektivt.

Eksempler på tiltak som passer på ulike nivåer

Sentralt (Mål: Skape gode forutsetninger og nødvendig infrastruktur, ressurser og regelverk)
    Publisering i tidsskrifter
    E-post og internett
    Utvikling av instruksjonsmateriell og introduksjonsprogrammer
    Økonomiske incentiver
    Regelverk

 Lokalt/institusjon
    Lokale kurs
    Lokal konsensus- og prosedyreutvikling
    Bruk av nøkkelpersoner og opinionsledere

Avdeling/team/praksis
    Sette mål for avdeling eller praksis
    Lage prosedyrer og arbeidsavtaler
    Praksisbesøk

Individuelt
    Selvstudium/kurs
    Påminnere og tilbakemelding
    Ferdighetstrening



Kilder:

Implementation Research: A synthesis of the literature 


Improving patient care. The Implementation of Change in Clinical Practice.


Cochrane: Effective practice and organization of care