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RECHERCHE VOLONTAIRES MAJEURS

pour participer à une étude comportementale
réalisée à 22h30 et durant 45 min
dans le laboratoire INSERM U821 (Site de l'hopital du Vinatier à Bron)

Indemnisation  15 euros


Si vous souhaitez participer,

copiez et collez le Questionnaire Sommeil ci-dessous dans un document word

et renvoyez le à l'adresse suivante après l'avoir complété

adresse : inserm.expe@gmail.com

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Questionnaire Sommeil

Nom et Prénom :                                                                                  Sexe: Masculin   Feminin
Date de naissance :
Numéro de téléphone :
e-mail :

Dans quel domaine étudiez-vous ou travaillez-vous ?

Etes-vous :     Gaucher                Droitier              Ambidextre

Quels sont vos horaires habituels de sommeil ? : heure de coucher:         heure de lever:

Vous vous endormez :  Facilement -   Assez facilement -  Difficilement -  Très difficilement

Dormez-vous sur les dos ?  Souvent    Parfois    Jamais

Bougez-vous beaucoup en dormant ?  OUI      NON

Est-ce que vous ronflez ?   OUI      NON             Si OUI, à quelle fréquence ?

Etes-vous somnambule ?   OUI       NON

Est-ce que vous parlez en dormant ?  Souvent    Parfois    Jamais

Taille :                                     Poids :

En général à quelle fréquence vous souvenez-vous de vos rêves (une grande histoire bizarre en tête le matin au réveil ou juste une image ou une impression qui s’en va rapidement) ?
Nombre de matin par semaine avec un rêve :                                                   
Nombre de matin par mois avec un rêve :

Le mois dernier combien de souvenir de rêve avez-vous eu ?

Quand avez vous eu un souvenir de rêve pour la dernière fois ?

Est-ce que votre fréquence de souvenir de rêve a varié/évolué depuis votre enfance?  OUI  NON
si OUI décrivez

Faites vous des rêves récurrents (c'est-à-dire refaire à l’identique un rêve que vous avez déjà fait) ? OUI  NON
si OUI, à quelle fréquence :

Lorsque vous faites des siestes rêvez-vous souvent ?   OUI   NON

Vos souvenirs de rêve sont généralement :  Très net   - Net  -  Flou - Très flou

Seriez-vous prêt à raconter votre rêve dans le cadre d’une étude biomédicale ?   OUI   NON

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INSERM U821- Dynamique Cérébrale et Cognition
Centre Hospitalier Le Vinatier -Bâtiment 452
95 Boulevard Pinel
69500 BRON