ЗАЯВКА

на участь в роботі VIII з’їзду ГО «УЕТ»

Прізвище___________________________________

Ім’я____________По батькові_________________

Організація (повна назва)_____________________

___________________________________________

Посада_____________________________________ Науковий ступінь та звання__________________

___________________________________________

Назва доповіді і порядок авторів (усна / стендова –підкреслити) ______________________________

___________________________________________

_______________________________________

Додаткова доповідь (якщо є), назва і порядок авторів (усна / стендова – потрібне підкреслити)

_____________________________________________________________________________________

Секція_____________________________________

Необхідність представлення матеріалів (фолії, мультимедійна система – потрібне підкреслити)

Адреса________________________________________________________________________________

Телефон,факс, e-mail:________________________

___________________________________________

Потреба у проживанні (готель, гуртожиток – потрібне підкреслити)

Зазначити потребу у запрошенні (__________)

Дата_______________________________________

Підпис_____________________________________