X з’їзд оториноларингологів України: Тезиси докладів, Судак, 2005, с. 224-225.
Этапная ларинготрахеопластика местными тканями при распространенных рубцовых стенозах гортани и трахеи на первом этапе требует создания стойкой ларинготрахеостомы, не сокращающейся в течение длительного времени. Расхождение краев раны в полюсах стомы в послеоперационном периоде ведет к тому, что гортань или трахея, ранее подтянутые швами к коже, отходят назад, в зоне расхождения рассеченная передняя стенка дыхательных путей срастается в своем прежнем положении, на этом месте возникает рецидив стеноза, а сама стома укорачивается.
Основная причина расхождения раны лежит в повышенном натяжении, с которым кожа сшивается со стенками дыхательных путей. Максимально натяжение выражено у нижнего конца формируемой стомы, так как здесь дыхательные пути располагаются глубже, чем в проксимальном отделе, и, поэтому, кожу приходится перемещать на большее расстояние. Именно здесь чаще всего наблюдается расхождение раны.
Для формирования нижнего полюса ларинготрахеостомы нами используется способ, основанный на схеме пластики из двух зеркально равных фигур встречных треугольных лоскутов кожи с углами 90° и 180°, сочетанных наложением концевых точек боковых разрезов менее подвижных сторон под прямым углом.
Подобная схема довольно широко применяется в пластической хирургии для получения одностороннего прироста длины на плоскости при перпендикулярно ориентированной по отношению к приросту двусторонней убыли ширины (Лимберг А.А., 1963). Возникающая при взаимном перемещении лоскутов трехмерная деформация поверхности в виде стоящего конуса от закрытия угла в 270° рассматривается на практике как побочная, но терпимая и нивелируемая за счет сократительных свойств кожи. В отличие от обычного применения нами в первую очередь используется именно преобразование геометрии поверхности кожи в области нижнего полюса стомы как наиболее ценное свойство фигуры пластики. Данная схема входит как составная часть в разрез при образовании стомы, и должна располагаться таким образом, чтобы основание срединного треугольного лоскута кожи находилось на уровне дистальной границы стеноза, а его высота равнялась глубине залегания трахеи на уровне основания лоскута. При взаимном перемещении кожи в фигуре пластики происходит вращение срединного лоскута вокруг горизонтальной оси кзади по направлению к трахее и одновременное смещение внешних лоскутов с образованием вышеупомянутого вогнутого конуса в 270°, вершиной подходящего к трахее.
Из-за наличия центрально расположенного лоскута с основанием, обращенным к рукоятке грудины, визуально предложенный способ напоминает описанный Бирюковым Ю.В. (1986) и Фоломеевым В.Н. (2002) способ вшивания треугольного лоскута кожи в разрез трахеи. Однако различия здесь существенны, так как основание лоскута в предлагаемом способе не смещается, к трахее подшивается не весь лоскут, как в способе Бирюкова - Фоломеева, а только его вершина, с трахеей сшивается не кожа сторон треугольного лоскута, а кожа, противолежащая сторонам треугольного лоскута. Натяжения кожи при подшивании вершины к трахее нет, так как кожа перемещается не за счет подтягивания, а вследствие стереометрических изменений поверхности при перемещении лоскутов в границах фигуры пластики.
За последние 1,5 года способ был применен у 9 больных: у 6 непосредственно при формировании ларинготрахеостомы, и у 3 для удлинения уже имеющейся стомы книзу при ее рубцовом укорочении и стенозировании. Расхождения раны при данном способе не наблюдалось ни в одном случае. У одной больной на фоне тяжелого сахарного диабета имело место нагноение раны в области пластики, потребовавшее хирургической ревизии и дренирования, однако расхождения швов и повторного стенозирования не было и в этом случае.
Выводы: способ позволяет устранить основные факторы, предрасполагающие к расхождению кожи и трахеи у нижнего полюса стомы, и может быть рекомендован как рутинный при лечении распространенных стенозов гортани и шейного отдела трахеи.
ОПУБЛИКОВАНО: 2005 ГОД