Журнал ушных, носовых и горловых болезней, no. 5(С), pp. 188-189, 2003.
Как известно, одной из частых причин дисфонии является образование патологической ткани в среднем отделе гортани, ухудшающей вибрационные движения голосовых складок. вопросы лечения такой патологии не теряют своего значения и в настоящее время. Целью операции должно быть не только восстановление голоса, но и, во многих случаях, получение достаточного объема ткани для гистологического исследования. Возможно проведение операции как под местной анестезией при непрямой ларингоскопии, так и под общей анестезией прямым эндоларингеальным доступом. Последний метод наиболее распространен в странах Европы и Северной Америки. Кроме того, в СНГ довольно часто применяют фибробронхоскоп в основном для биопсии опухолей гортани. По нашему мнению ценность этого метода именно для биопсии переоценивается практическими врачами. Необходимо помнить о невозможности прицельного забора ткани и крайне малом количестве материала, достаточном только для цитологического исследования. Рутинное применение метода у всех больных с подозрением на злокачественную опухоль может ввести в заблуждение и врача и больного.
В настоящей работе выполнен анализ результатов лечения больных с доброкачественной патологией гортани за 10 лет (1993 – 2002). Всего наблюдали 173 больных в возрасте от 19 до 88 лет, у которых выполнено 186 операций. Женщин было 39, мужчин - 134 (разница обусловлена отсутствием рандомизации по полу). Наблюдалась следующая патология: фибромы гортани – 74 оперативных вмешательства, папилломатоз гортани - 38, гиперпластический ларингит – 20, отек рейнке – 10, послеоперационные и интубационные гранулемы – 17, кисты среднего отделов гортани – 7, певческие узелки гортани – 4, ангиофибромы голосовой складки – 3, дискератоз голосовой складки – 4, ларингоцеле – 2, другие – 9. Все операции, за исключением трех, выполнены эндоларингеально под местной анестезией при непрямой ларингоскопии. Часто к анестетику добавляли адреналин. За счет разницы в степени вазоконстрикции четче выделяются границы здоровой и патологической ткани, уменьшается перифокальный отек и интраоперационная кровоточивость. наличие у пациента короткой шеи, толстого языка и низко расположенного свернутого надгортанника, а также часто повышенное у них слюноотделение значительно осложняет проведение оперативного вмешательства под непрямой ларингоскопией, хотя с опытом оно вполне осуществимо. мы используем в таких случаях специальный надгортанникодержатель (рацпредложение №2664 от 26.06.1991), позволяющий проводить операцию под контролем зрения.
Для выполнения операций при непрямой ларингоскопии нами на протяжении 20-ти лет используются щипцы, смонтированные из корпуса гортанной петли и рабочей части щипцов Мориц - шмидта (рацпредложение №1225 от 15.04.1981). они имеют чашечкообразную рабочую поверхность и им можно придать любой изгиб, что позволяет прицельно подходить и удалять даже очень маленькие новообразования в любом отделе гортани.
доброкачественные образования больших и гигантских размеров, прикрывая голосовую щель, могут ущемляться между голосовыми складками и вызвать приступ удушья. Некоторые из них пришлось удалять после предварительной фиксации специальными инструментами.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили внутригортанные вливания смеси растворов 1 % диоксидина, 2,5 % гидрокортизона и 0,18 % адреналина. голосовой режим не ограничивали.
у 2 больных с субтотальной обтурацией голосовой щели новообразования удалили через тиреотомию и у одного с гигантской фибромой заднебоковой поверхности черпаловидного хряща - через боковую фаринготомию по методу Троттера. В дальнейшем подобные образования удалялись во всех случаях эндоларингеально.
Отдаленные результаты лечения прослеживались в течение 6 - 12 месяцев после операции. Наилучшие функциональные результаты эндоларингеальных вмешательств отмечены после удаления фибром, во всех случаях голос стал громким, чистым. Несколько хуже результаты лечения при необходимости проведения декортикации. У большинства больных при осмотре через год голосовая складка была полностью эпителизирована, выглядела розовой или бледно-розовой, голос оставался чистым, громким, чуть грубоватым. Если была необходимость в декортикации обеих складок (19 пациентов), то операцию всегда проводили одномоментно. Ни в одном случае не наблюдали описанных в литературе синехий в области передней комиссуры. У лиц, которым удаляли новообразование экстраларингеальным доступом (3), голосообразовательная функция была нарушена в значительной степени.
При выборе доступа к доброкачественным образованиям необходимо учитывать его локализацию, размеры и гистологическую структуру. Практически всегда фибромы гортани, интубационные гранулемы, певческие узелки и кисты слизистой оболочки можно удалить при непрямой ларингоскопии без нарушения голосообразовательной функции. Подозрение на озлокачествление, когда на первый план выходят вопросы биопсии, а не сохранение голоса, также делает эндоларингеальное вмешательство при непрямой ларингоскопии методом выбора.
В последние десятилетия в мировой ларингологии основное внимание уделяется прямым поднаркозным эндоларингеальным вмешательствам с применением микрохирургической техники. Не желая принизить достоинства этого метода и понимая все его преимущества в фонохирургии, в этой статье мы хотели показать, что в условиях современного сложного периода в отечественной ларингологии во многих случаях можно получить хорошие и отличные функциональные результаты без использования дорогостоящих методик прямой эндоскопической хирургии гортани, требующей сложного оборудования, наркоза и подготовленного медперсонала.
ОПУБЛИКОВАНО: 2003 ГОД