Журнал ушных, носовых и горловых болезней, no. 3(С), pp. 192-193, 2014.
Мультифокальные стенозы встречаются реже протяженных стенозов трахеи и обычно располагаются в двух фокусах: в шейном отделе, в месте наложения на трахею трахеотомического отверстия и ниже, в грудном отделе, на уровне дистального конца трахеоканюли. В отдельных случаях наблюдается третий фокус стеноза в подскладочном отделе гортани, что обычно связано с предшествующей длительной интубацией трахеи трубками большого диаметра. Мультифокальные стенозы трахеи отличаются от протяженных стенозов наличием участков относительно сохранного просвета между очагами стеноза. Тактика лечения мультифокальных стенозов недостаточно освящена в литературе.
За последние годы мы наблюдали 6 больных с мультифокальным поражением трахеи. Первоначально наша тактика была аналогична лечению протяженных стенозов трахеи и состояла в наложении стомы на всем протяжении от верхнего края первого фокуса стеноза до нижнего края второго фокуса стеноза (3 больных). Таким образом, в стому включался неповрежденный отдел трахеи между очагами стеноза. Подобные обширные стомы позволяли в конечном итоге устранить оба очага стеноза, однако имели ряд недостатков. Для надежного формирования нижнего полюса стомы с включением в нее части грудного отдела трахеи, расположенной на значительной глубине, приходилось использовать сложную фигуру пластики треугольными лоскутами (Ягудин Р.К., Деменков В.Р., Ягудин К.Ф., 2010). Данный пластический прием предотвращал расхождение раны и позволял создать полноценную стому, обеспечивал легкость стентирования Т-образной трубкой, но не всегда гарантировал полное устранение внутригрудного стеноза трахеи. Иногда были необходимы дополнительные эндоскопические корригирующие вмешательства. Закрытие такой глубокой стомы на конечном этапе лечения также требовало определенных пластических приемов, направленных на воссоздание очертаний яремной ямки, и, в отличие от ушивания шейных стом, эстетические результаты не всегда были успешными.
В дальнейшем наша тактика изменилась. Стому стали накладывать только на шейный фокус стеноза (3 больных). Стеноз в грудном отделе интраоперационно рассекали и бужировали, далее через стому вводили Т-образную трубку, нижний конец которой проходил ниже второго фокуса стеноза. Такая тактика обеспечивала восстановление дыхания при сохранении целостности нормального участка трахеи между фокусами стенозов. Длительность стентирования зависела от времени, необходимого для коррекции, как правило, выраженной сопутствующей неврологической и легочной патологии, заживления пролежней и т.п. Если после стентирования достигали достаточного расширения просвета дыхательных путей в обоих очагах стеноза, небольшая стома легко ушивалась с хорошими эстетическими результатами (2 больных). При недостаточном просвете в грудном отделе нет никаких препятствий к выполнению трахеальной резекции через шейный доступ или, в коллаборации с торакальными хирургами, через частичную срединно-поперечную стернотомию (1 больной), так как полноценно сформированная, полностью эпителизированная стома, ограниченная только зоной верхнего стеноза, не является очагом хронической инфекции и не увеличивает объем или сложность резекции трахеи. На конечном этапе стому ушивали в отдельную госпитализацию.
Выводы: при протяженных, и особенно, субтотальных стенозах трахеи положительный функциональный результат будет перевешивать любые сложности формирования и закрытия стом, и некоторые недостатки эстетического плана в целом окажутся приемлемы для пациентов. При мультифокальных стенозах трахеи наличие неповрежденного участка между очагами стеноза позволяет сочетано использовать преимущества этапного и резекционного приемов, таким образом выздоровление может быть достигнуто быстрее и с лучшими этетическими результатами.
ОПУБЛИКОВАНО 2014 ГОД