Журнал ушных, носовых и горловых болезней, no. 5(C), pp. 177-178, 2008.
Проблема хирургического лечения паралитических стенозов гортани все еще далека от разрешения. Несмотря на большое число описанных методик, постоянно предлагают новые способы и улучшения, что свидетельствует о неполной удовлетворенности имеющимися подходами. С сентября 2000 года мы используем собственный способ оперативного лечения, основанный на представлении о голосовой складке как о выпуклой складке правильного четырехгранника с узкой верхней (≈30–40º) и широкой нижней (90º) гранями.
Во время операции сначала проводим разрез вдоль свободного края складки от голосового отростка до передней комиссуры. Второй разрез ведем под прямым углом к первому от задней границы желудочка гортани вниз в подголосовой отдел. Частично резецируем щиточерпаловидную мышцу и удаляем голосовой отросток черпаловидного хряща. Из слизистой оболочки и подлежащих тканей верхней поверхности голосовой складки формируем верхний треугольный лоскут, для чего третий разрез ведем от передней комиссуры к наиболее латерально расположенной точке в задней трети гортанного желудочка. Узкий верхний лоскут опускаем вниз и вшиваем в раскрывшийся нижний разрез, а широкий нижний лоскут смещаем латерально и сшиваем с оставшейся слизистой оболочкой голосовой складки.
Для максимального расширения просвета гортани и обеспечения лучшей переносимости физических нагрузок мы предпочитаем выполнять операцию сразу с обеих сторон (у 26 из 31 оперированных больных обоего пола). Известно, что если площадь просвета голосовой щели меньше 50-56 мм2, дыхание перестает быть компенсированным, и появляются первые признаки стеноза (Templer, Von Doersten et al. 1991; Wassermann, Gitt et al. 1995). Проведенный нами анатомический эксперимент на 20 трупных гортанях с имитацией срединного стеноза наложением лигатуры показал, что после двустороннего вмешательства площадь голосовой щели у мужчин увеличивается до 110,5 мм2 (от 88 до 149), у женщин до 84,5 мм2 (59 – 107). Таким образом, двусторонняя пластическая аритенохордотомия дает значительно большее увеличение просвета, чем минимально необходимое.
После вмешательства просвет дыхательных путей на уровне гортани ограничивают только вестибулярные складки, поэтому становится возможным их пассивное перемещение в потоке воздуха. На выдохе (при фонации) форма вестибулярной складки способствует ее медиальному смещению и является одним из факторов формирования в послеоперационном периоде вполне качественного «ложносвязочного» голоса. Главный механизм голосовой компенсации основан на произвольном сдавлении щитоподъязычной жировой «подушки» наружными мышцами шеи и корнем языка, что ведет к смещению стебля надгортанника кзади, утолщению и смыканию вестибулярных складок (Ardran and Kemp 1967; Reidenbach 1998). В литературе есть рекомендации ограничить послеоперационный просвет голосовой щели, чтобы найти золотую середину между дыханием и послеоперационным качеством голоса. При пластической аритенохордотомии подобных ограничений нет, и просвет голосовой щели следует расширять максимально, так как голос компенсируется за счет вестибулярных складок.
В настоящее время мы проводим вмешательство в условиях общего наркоза наружным доступом через тиреотомную рану. Выбор доступа обусловлен необходимостью создания и перемещения лоскутов, а также трудностью наложения швов в узком операционном поле. Однако нельзя исключить, что в дальнейшем, после совершенствовании эндоскопического инструментария операцию можно будет выполнять и эндоскопически.