Журнал ушных, носовых и горловых болезней, no. 3-С, p. 134, 2008.
Оперативное лечение паралитического стеноза гортани должно обеспечить максимальное качество послеоперационного разговорного голоса (Scheer 1953). С этих позиций идеальным вмешательством выглядят «динамические» способы оперирования, в первую очередь операции реиннервации и электростимулирования гортани, однако на практике они очень часто неуспешны или до сих пор не вышли за пределы лабораторных экспериментов. При «статических» вмешательствах ухудшение голосовой функции является принципиальным недостатком всех известных способов лечения срединного стеноза гортани (ССГ) (Цуриков В.П. и Усков А.Е. 1997).
Довольно часто указывается, что голосовую щель можно разделить на два отдела, передний – ответственный за голосообразование и задний – обеспечивающий дыхание (Hirano, Kurita et al. 1986). На этом представлении основывается большая группа операций, где резекция или латерализация ограничивается задним отделом, в основном телом черпаловидного хряща, а передний «фонаторный» отдел оставляется интактным, что позволяет улучшить раскрытие дыхательных путей при минимальном изменении голосовой функции (Dennis and Kashima 1989; Friedman, de Jong et al. 2001; Плужников М.С, Рябова М.А. и соавт. 2002; Joshua, Feinmesser et al. 2004; Worley, Bajaj et al. 2007). В некоторых способах передний отдел дополнительно суживается, чтобы улучшить голосовые исходы (Тышко Ф.А. 1980; Мареев О.В., Старостина С.В. и Шувалова Л.В. 2006).
Другие авторы не находят значительных различий в фонаторной функции в зависимости от оперированного отдела гортани и считают, что фонаторные исходы у каждого отдельного больного непредсказуемы (Eckel, Thumfart et al. 1994; Bosley, Rosen et al. 2005). Интересно, что Gupta и соавт. (1997) провели хирургическое лечение 27 больных ССГ четырьмя различными способами, как эндоскопически, так и со стороны шеи, и при этом не смогли найти значимых различий в качестве их послеоперационного голоса. Во всех случаях голос был охарактеризован как «приемлемый для пациента».
Другой предполагаемый механизм компенсации основан на формировании у больных вестибулярного голоса. Jackson (1922) одним из первых высказал мнение о замене функции голосовых складок желудочковыми у больных ССГ после хордэктомии. О том, что у некоторых больных очень хорошее качество голоса обусловлено фонацией вестибулярными складками, писал Hoover (1953) и другие авторы. Вестибулоскладковый голос считали основой голосообразования после всех типов реконструктивной ларингопластики Цуриков В.П и Усков А.Е. (1997), Абызов Р.А. и соавт. (2003). Компенсаторное смыкание вестибулярных складок основано на сдавлении щитоподъязычной жировой «подушки», что ведет к смещению стебля надгортанника кзади, утолщению и сближению вестибулярных складок (Ardran и Kemp 1967; Reidenbach 1998).
Наши клинические наблюдения подтверждают восстановление фонации за счет смыкания вестибулярных складок, в случае если операция позволяет получить достаточно широкий просвет на уровне голосовой щели. Всего нами прооперированы 41 больной ССГ, из них по способу пластической аритенохордотомии (патент Украины №61790) с обеих сторон – 25, с одной стороны - 5. У этих больных результирующий просвет гортани на уровне голосовой щели визуально превышал 7-8 мм, а пиковая скорость вдоха, как правило, была более 2 л/с, что говорит об адекватности восстановления дыхания (Cormier, Kashima et al. 1979). У 11 больных с односторонней аритенохордотомией без пластики треугольными лоскутами (1985-2000 гг.) восстановление дыхания было не таким адекватным, а голос формировался за счет передних отделов голосовой щели. В целом анализ полученных результатов показал, что каждая операции в определенной мере нарушает фонацию, однако голос остается социально приемлемым, хотя и за счет разных механизмов компенсации.