Ягудин, Р.К.; Деменков, В.Р.; Ягудин, К.Ф.

Вестник оториноларингологии, no. 6, pp. 59–63, 2008.

Повреждение возвратных гортанных нервов (ВГН) ведет к развитию острой денервации гортани и неподвижности голосовых складок. Если мышцы гортани не получают нервного снабжения достаточно длительное время, наступает состояние хронической денервации с развитием необратимой мышечной атрофии. Довольно длительное время было принято считать, что атрофия - единственно возможный исход заболевания. Данное мнение имело морфологическое подтверждение в экспериментальных и клинических работах и отразилось в общепринятом названии патологии – паралич гортани [1-4]. В отдельных экспериментах показано, что перерезка ВГН уже через 2 – 6 мес вызывает почти полное замещение мышц соединительной тканью [5, 6].

Однако внедрение в практику электромиографии гортани изменило устоявшиеся представления. Накопились данные о том, что в значительном числе случаев мышцы гортани электрически активны и сохраняют свою трофику, несмотря на наблюдаемую неподвижность голосовых складок [7-10]. Морфологические исследования также подтвердили отсутствие или невыраженность во многих случаях атрофии мышц гортани в отдаленном периоде после повреждения ВГН [11-16]. Карпова О.Ю. (1983) при гистологическом и электронно-микроскопическом исследовании удаленной голосовой мышцы у больных срединным стенозом гортани после струмэктомии только в двух из 25 случаев нашла значительное разрастание соединительной ткани на месте почти полностью погибшей голосовой мышцы. В остальных случаях наблюдались умеренные дистрофические изменения и отчетливо выраженные процессы регенерации мышц, что указывало на спонтанную реиннервацию [17, 18].

Оказалось, что совсем не обязательно после травмы ВГН гортань в дальнейшем останется денервированной. Одними из первых описали прорастание в гортань отдельных волокон из проксимального сегмента ВГН после обширной резекции нерва Boles и Fritzell (1963) [19]. В исследовании регенерации ВГН, проведенном в 1982 году Crumley и McCabe [20], показано, что после иссечения 2,5-см сегмента нерва и лигирования его концов регенерация нерва с восстановлением электрической проводимости возникла у 7 из 8 животных. Woodson (1993) [21] в эксперименте на кошках иссекала ВГН от места его входа в гортань до уровня грудины, тем не менее через 4 – 6 мес у всех животных при препаровке в трахеопищеводной борозде был найден нерв, который в целом следовал ходу оригинального ВГН и входил в гортань. При его раздражении отмечались спастические подергивания черпаловидного хряща. Аналогичные данные о спонтанной регенерации ВГН после иссечения сегмента нерва получены и в других работах [12, 14, 22-24].

Выраженные регенераторные способности ВГН были признаны отдельными исследователями уже в 70-е годы 20 века, что заставляло их для чистоты эксперимента проводить протяженную резекцию нерва [10, 21, 23, 25-27] или имплантировать его проксимальный конец в отдаленные от гортани мышцы, в пищевод или кожу [6, 13, 28-30]. Отдельные авторы не только резецировали сегмент нерва, но и загибали его концы, поверх дополнительно накладывая лигатуру [31, 32]. Нежелательная спонтанная регенерация ВГН отмечена не только у экспериментальных животных, но и у больных людей, которым резекция нерва проводилась как средство лечения спастической дисфонии [33-35].

Повреждение нервных волокон при травме ВГН может быть различно [27]. В легких случаях влияние повреждающего фактора нарушает аксональную проводимость, а в более тяжелых – приводит к нарушению целостности аксонов [36]. Нарушение проводимости обусловлено демиелинизацией нервного волокна. Если повреждается структура аксона, то наступает его валлеровское перерождение. Дистально от места повреждения аксон и покрывающая его миелиновая оболочка распадаются, их остатки утилизируются привлеченными макрофагами крови. Шванновские клетки после потери контактов с аксонами дедифференцируются, перестают синтезировать миелин и пролиферируют внутри границ их базальных мембран (эндоневральных трубок) с образованием бюнгнеровых тяжей [36, 37]. Нисходящая дегенерация достигает нервно-мышечных синапсов, что приводит к распаду пресинаптических мембран и нервных терминалей и замене их шванновскими клетками [38]. Также наблюдаются восходящие дегенеративные изменения аксонов вплоть до ближайшего перехвата Ранвье. Дегенерация поврежденных нервных волокон неизбежна, происходит как реакция на нарушение аксонально-глиальных взаимоотношений и не зависит от репаративных вмешательств на нерве [36, 39].

У млекопитающих центральная и периферическая нервные системы по-разному реагируют на повреждение. Регенерация центральных аксонов ингибируется, в то же время периферические аксоны способны расти на длительные расстояния и восстанавливать функциональные связи [40, 41]. Дегенерация периферических аксонов достигает максимума на 2 сутки. В последующие дни в значительном числе случаев вместо гибели наступает восстановление нейронов с формированием аксональных конусов роста, ветвлением аксонов и установлением ими контактов с новыми мишенями. В благоприятных условиях средняя скорость роста аксонов составляет 1 – 3 мм в сутки и соответствует скорости медленного компонента аксонального транспорта протеинов цитоскелета клетки [36, 37, 39]. Рост аксонов направляется взаимодействием между конусами роста и интерстициальными тканями дистальной нервной ножки, которая представляет собой остов для регенераторных процессов. Аксоны, входя в эндоневральные трубки, прорастают вплоть до нервно-мышечных синапсов, обеспечивая реиннервацию органа-мишени. В отсутствие шванновских клеток аксоны регенерируют только на ограниченные расстояния.

Адекватность восстановления иннервации мышц-эффекторов зависит от выраженности нарушения структурной целостности нерва. По Sunderland (1972, цит. по [42]) травмы периферических нервов классифицируют в зависимости от тяжести на 5 степеней. Первая, наиболее легкая, соответствует понятию «ушиба нерва». Повреждение ограничивается демиелинизацией нервных волокон без нарушения целостности аксонов и заканчивается полным восстановлением проведения после ремиелинизации нерва шванновскими клетками через дни или недели после травмы [36, 39].

Травмы второй степени сопровождаются нарушением целостности аксонов, но эндоневрий остается интактным. Сохранение базальной мембраны нервного волокна после воздействия повреждающего фактора гарантирует более быструю и точную регенерацию по сравнению с регенерацией при нарушении целостности эндоневрия (Lundborg, 1988, цит. по [36]). Аксоны не ветвятся, остаются в своих эндоневральных трубках, следуют по тому же пути и с точностью до клетки формируют нервно-мышечные соединения с теми же самыми мышечными волокнами, которые они иннервировали до травмы [41]. Функция мышц в таких условиях полностью восстанавливается. Boles и Fritzell (1963) [19] в эксперименте на собаках продемонстрировали, что двойное сдавление ВГН сосудистым зажимом (травма, при которой сохраняются эндоневральные трубки) вызывает паралич голосовой складки и валлеровское перерождение аксонов. Однако уже через 6-8 недель подвижность складок восстанавливается в полном объеме, более того, число аксонов выше и ниже области травмы не изменяется. Эти данные подтверждены Van Lith-Bijl и соавт. (1996) [42] в эксперименте на кошках. Через 10 недель после 30 секундного сдавление ВГН гемостатическим зажимом, закрытым на три щелчка, восстановление отведения было найдено авторами у 19 из 20 животных.

При третьей степени травмы нарушается целостность эндоневральных трубок, при четвертой и пятой повреждается структура пучков или всего нерва. При 3-5 степенях повреждения уже нет готовых проводников к целевым мышцам, поэтому восстановление нерва всегда неадекватное. Аксоны проксимальной ножки начинают ветвиться и случайным образом входят в контакт с дистальными эндоневральными трубками, которые, скорее всего, окажутся чужими. ВГН человека содержит от 500 до 1000 двигательных волокон с соотношением аддукторных и абдукторных аксонов приблизительно 3:1 (Bowden 1973, цит. по [43]). Методика ретроградного трассирования пероксидазой хрена (Gacek, 2001) продемонстрировала, что на уровне ствола ВГН оба типа волокон лежат смешанно и не образуют отдельных пучков волокон одного типа [44]. Поэтому даже нейрорафия с точной аппроксимацией концов не может препятствовать случайному врастанию аксонов в несоответствующие аксональные трубки, которые приведут их к несоответствующим мышцам-мишеням. Наступает беспорядочная перекрестная реиннервация. Аддукторные мышцы гортани частично иннервируются абдукторными нервными волокнами и, наоборот, абдукторы частично иннервируются волокнами аддукторов. Как следствие случайной регенерации аксонов возникает синкинезия гортани, при которой мышцы с противоположным вектором действия сокращаются одновременно. Вследствие противоположной направленности приложенных к черпаловидному хрящу сил, голосовая складка остается неподвижной [7, 19, 23, 42, 43, 45]. По мнению Blitzer (1996) в отношении мышц гортани вместо термина синкинезия лучшим названием было бы «одновременное изометрическое сокращение мышц-антогонистов» (SICAM в английской терминологии) [46]. Выдвинуто и другое объяснение неподвижности складки при синкинезии гортани, основанное на различии в степени восстановления иннервации в абдукторах и аддукторах. Предполагается, что в щиточерпаловидной мышце иннервация восстанавливается в большей степени, чем в задней перстнечерпаловидной мышце (ЗПЧМ), и неподвижность складки объясняется преимущественным тонусом аддукторов [24].

Доказательства неправильно направленной регенерации нервных волокон с последующей синкинезией мышц гортани после нейрорафии на ЭМГ впервые получены Siribodhi и соавт. (1963) [47], а затем подтверждены в работах Harvey и соавт. (1970) (цит. по [48]), Murakami и Kirchner (1971) [49] и других. В работе Tashiro (1972) [50] дано электрофизиологическое подтверждение неправильно направленной реиннервации после нейрорафии ВГН. Было показано одновременное возникновение потенциалов действия в мышцах – антагонистах как при раздражении инспираторного, так и экспираторного дыхательного центров в стволе мозга, чего в норме никогда не бывает. Движение голосовой складки несмотря на электрическую активность в мышцах в ответ на раздражение центров не наблюдалось. Flint и соавт. (1991) [51] в эксперименте на крысах подтвердили случайный характер аксональной регенерации после нейрорафии ВГН с помощью методики двойного ретроградного трассирования, при которой один тип красителя вводили в ЗПЧМ, а другой – в мышцы-аддукторы. После регенерации нерва пространственная сегрегация абдукторных и аддукторных мотонейронов в центральных отделах мозга была потеряна, что говорит о непредсказуемом изменении клетками объектов иннервирования.

Ветвление аксонов регенерирующего нерва представляет собой компенсаторный механизм восстановления специфических контактов между ЦНС и целевым органом, в то же время становится источником аберрантной реиннервации, ведущей к плохому функциональному восстановлению. После пересечения и сшивания нерва (пятая степень травмы по Sunderland) по экспериментальным данным в регенерировавшем нерве сохраняется от 47 до 95% первоначального числа волокон, то есть анатомически регенерация вполне успешна [42, 52]. Однако в функциональном отношении исходы синкинетической реиннервации неудовлетворительны. Голосовая складка очень часто остается неподвижной. Иногда наблюдаются легкие подергивания складки или ее парадоксальные движения – отведение вместо рефлекторного смыкания и спазм гортани на вдохе [53, 54]. Синкинезия возникает не только при пересечении нерва, но и при сдавлении нерва постоянной лигатурой [55]. Синкинезия гортани нередкий феномен, в экспериментах на животных неподвижность голосовых складок за счет синкинезии отмечена в 66-88% всех наблюдений [27]. Zealear и соавт. (2003) [56] электромиографически установили синкинезию мышц гортани у всех вошедших в их исследование больных с двусторонним параличом гортани со срединным положением складок и полностью подвижными черпаловидными хрящами. Поэтому многие авторы предлагают отойти от термина «паралич гортани» и заменить его более широким термином «нарушение подвижности голосовой складки» [45, 57].

Денервированные мышцы не обладают избирательностью и могут быть реиннервированны не только двигательными волокнами ВГН, но и любыми другими из близлежащих нервных источников. Мышцы гортани могут получить иннервацию из блуждающего, верхнего гортанного, шейных симпатических и парасимпатических нервов, шейной петли [16, 28, 30, 45]. van Lith-Bijl и соавт. (1998) [10] через 9 мес после иссечения 4 см сегмента ВГН нашли признаки спонтанной реиннервации ЗПЧМ у 7 из 11 кошек. После повторного пересечения регенерировавшего нерва электрическая активность в ЗПЧМ сохранилась у 3 животных, что доказывает возможность спонтанной реиннервации гортани из источников, не связанных с ВГН. Также не исключена возможность для чувствительных и проприоцептивных волокон, входящих в состав ВГН, генерировать аномальные нейромышечные соединения с гортанными мышцами после повреждения нерва [23].

Число аксотомированных нейронов, перешедших в «растущее» состояние и их способность поддерживать репаративный процесс со временем уменьшается. Если аксональная регенерация задерживается, шванновские клетки дистальной ножки и их базальные мембраны подвергаются атрофии, что в дальнейшем станет помехой регенерации. Сочетание регрессии числа растущих аксотомированных мотонейронов с уменьшением способности шванновских клеток поддерживать регенерацию в хроническом периоде после травмы нерва ответственно за заметное и прогрессивное снижение во времени способности поврежденного нерва расти. Во многих работах показана зависимость исхода от расстояния до органа-мишени [37]. Как правило, если волокна поражаются на достаточном отдалении от гортани (к примеру на уровне блуждающего нерва), то регенерации нерва не наступает и возникает состояние атрофии мышц гортани [1, 24, 58-60]. При повреждении нерва вблизи от гортани регенерация наступает практически всегда. Если причиной паралича становится инфильтрация или компрессия опухолью, то регенерация нерва не наступает вне зависимости от расстояния и исходом подобных заболеваний в отличие от травмы всегда будет атрофия мышц гортани.

Реиннервация мишени необходимое, но недостаточное условие успешной регенерации аксонов после валлеровского перерождения. Не менее важна фаза созревания нервных волокон. Созревание включает в себя увеличение диаметра аксонов и ремиелинизацию, однако даже у зрелых волокон диаметр и скорость проведения не превышают 80-90% нормы, а межузловая длина составляет только одну треть по сравнению с аналогичным здоровым нервом. Высказывается мнение, что регенерировавшие аксоны не приобретают полностью нормальных свойств, не полностью восстанавливаются и нервно-мышечные синапсы [36, 38, 48].

Разными исходами регенерации ВГН обусловлены противоположные морфологические данные о состоянии мышц гортани при ее хронической неподвижности. Фаза острой денервации мышц гортани (обратимой атрофии) длится до 2 – 6 месяцев [14, 15, 24, 55]. В дальнейшем наступает или спонтанная реиннервация, или мышцы гортани остаются хронически денервированными и со временем необратимо атрофируются. Спонтанная реиннервация может быть адекватной с полным восстановлением функции, субклинической (когда ее степень недостаточна для стимулирования движения мышцы, но позволяет частично предотвратить атрофию) и неправильно направленной, при которой степень реиннервации достаточна для вызова сокращения мышц и сохранения их трофики, но из-за развития синкинезии движение складок не наблюдается [9, 17, 23, 42, 50].

В настоящее время степенью регенерации нерва и выраженностью и адекватностью реиннервации каждой из гортанных мышц в отдельности объясняют вариации в положении, которое может занять парализованная голосовая складка [7, 9, 24, 46, 61]. Предполагают, что развитие синкинезии гортани после травмы ВГН – один из факторов, ответственных за околосрединное положение голосовых складок и главный фактор спонтанной компенсации голоса при односторонних параличах гортани [46]. Значительное преобладание аддукторных мышечных волокон по сравнению с единственной отводящей мышцей обусловливает повышенную вероятность реиннервации аддукторов, и чем больше двигательных единиц будет в них реиннервировано, тем более медиальное положение займет голосовая складка [21, 51, 62]. Подтверждает зависимость положения складки от степени реиннервации определенная эффективность введения ботулинического токсина в мышцы – аддукторы, что приводит к временной латерализации складки и нарастанию дисфонии [63, 64].

Спонтанной реиннервацией объясняют часто наблюдаемое постепенное изменение положения голосовых складок. Сразу после повреждения ВГН парализованные складки обычно лежат в промежуточном между отведением и приведением «трупном» положении, что в отсутствии влияния мышечной тяги обусловлено особенностями связочного аппарата перстнечерпаловидного сустава [65]. В ходе регенерации нерва складки постепенно смещаются к средней линии, голосовая функция компенсируются. При двустороннем параличе гортани улучшение голоса сопровождается ухудшением дыхания [4, 66]. Наоборот, если регенерация нерва не наступает, голосовая складка уменьшается в объеме, остается в прежнем положении, голос не улучшается.

Существуют и другие теории, объясняющие положение неподвижных голосовых складок. Согласно «закона» Semon (1881) предполагают, что нервные волокна, идущие к абдукторным мышцам, более чувствительны к повреждению, чем аддукторные волокна. Поэтому срединное положение по теории Semon объяснялось изолированным параличом отводящих мышц, что привело к распространению термина абдукторный паралич гортани. Развили теорию Jackson и Jackson (1937), считая, что при любом поражении возвратного гортанного нерва первыми страдают абдукторные мышцы, вторыми – тензоры и последними – мышцы-аддукторы. Первые критические замечания были высказаны Hooper уже в 1885 году (цит. по [67]). Gorman и Woodward (1965) [66] отметили, что среди 452 случаев паралича гортани, описанных на тот момент в литературе, ни в одном случае закон Semon не соблюдался. Если бы эта теория была верной, то в случае прогрессирующего заболевания голосовые складки из срединного положения перемещались бы в «трупное», однако на практике часто наблюдается обратное явление [60, 61]. В целом закон Semon довольно скоро признали устаревшим.

В противовес Wagner и Grossman (1890-1897) выдвинули собственную гипотезу, объясняющую положение парализованной складки на основе сокращения перстнещитовидной мышцы (ПЩМ), имеющей обособленную иннервацию из наружной ветви верхнего гортанного нерва. Согласно гипотезе Wagner – Grossman голосовая складка при повреждении ВГН занимает срединное положение, а при повреждении блуждающего нерва (а значит и двигательных волокон к ПЩМ) – промежуточное, «трупное» положение [68]. На основе этого мнения даже предпринимались безуспешные попытки лечения паралитического стеноза гортани посредством иссечения или селективной денервации ПЩМ [68-70]. Гипотеза базируется на предположении, что при параличе гортани все мышцы за исключением ПЩМ полностью денервированы. Однако в большинстве случаев длительного паралича данное положение теории не выполняется, так как хроническая денервация гортани – довольно редкое явление [45].

В начале общепринятая, в последующем теория Wagner – Grossman подверглась многочисленной критике, особенно в отношении одностороннего паралича гортани [7, 9, 58, 61]. По мнению Woodson (1993) [60] маловероятно, что при одностороннем параличе гортани потеря подвижности одной из ПЩМ будет значимо отражаться на положении ипсилатеральной голосовой складки, учитывая, что передняя точка прикрепления голосовых складок на щитовидном хряще общая, а перстневидный хрящ представляет собой ригидное кольцо. При таких условиях, сокращение ПЩМ на здоровой половине будет в равной степени изменять положение обеих складок и паралич одной из мышц не сможет полностью устранить влияние оставшейся. Несколько другая ситуация при двустороннем параличе гортани, при которой рефлекторная гиперактивность ПЩМ на фоне ухудшения дыхания может оказаться существенной и удерживать складки в медиальном положении [68, 71].

Теории Semon и Wagner – Grossman при всей их противоположности объясняют положение парализованной голосовой складки уровнем неврального поражения. В отличие от них теория синкинезии считает, что положение складок зависит только от состояния мышц гортани. В то же время теория Wagner – Grossman и теория синкинезии не противоречат друг другу, а сочетаются в популяции, так как описывают два разных состояния – острой денервации и случайно направленной реиннервации мышц гортани. При хронической денервации на первый план выходит мышечная атрофия, приводящая к фиброзированию складки и ее интермедиарному (латеральному) положению, когда довольно слабая перстнещитовидная мышца уже не оказывает влияние на положение складки. Более того, современные представления о преимущественной реиннервации аддукторов возрождают уже на новом уровне давно забытую ларингологами теорию Semon [62].

Выводы: в настоящее время доказано, что аксоны возвратного гортанного нерва после повреждения регенерируют, однако не всегда успешно [37]. Расстояние от места травмы до гортани и степень нарушения структуры нерва являются главными факторами, влияющими на исход регенерации ВГН. Аксональная регенерация эффективна только в течение небольшого временного окна, при котором дистальная ножка денервированного нерва обеспечивает оптимальные условия для роста аксонов и реиннервации органа-мишени [36]. В клинических условиях восстановление нервно-мышечных связей при 3-5 степенях повреждения нерва, как правило, неполное и обусловлено недостаточным числом аксонов, проросших к целевому органу, неполным восстановлением проводимости в регенерировавших нервных волокнах и нарушенным контролем произвольных движений за счет синкинезии [36, 48].

По современным представлениям феноменом хаотической регенерации нерва объясняют следующие клинические наблюдения: околосрединное положение голосовых складок при их параличе, спонтанное восстановление голоса через несколько месяцев после травмы, а также частые неудачи операций по реиннервации гортани несмотря на их эффективность в эксперименте на животных [62]. При одностороннем параличе гортани следует ожидать спонтанную регенерации нерва вне зависимости от степени его травмы, так как даже восстановление тонуса мышц без появления подвижности обеспечит компенсацию голоса. Возможно, что улучшение голоса, наблюдаемое в клинике в сроки до 6 мес после травмы никак не связано с обычно проводимой консервативной терапией, а обусловлено естественным ходом регенерации нерва.

При двустороннем параличе ситуация несколько иная. Если ВГН поврежден без значительного нарушения целостности, можно надеяться на полноценное восстановление функции. Если известно, что оба нерва грубо повреждены или пересечены, ожидать спонтанного восстановления подвижности не имеет особого смысла, так как в лучшем случае в результате регенерации восстановится только тонус голосовых складок [42].

Bibliography

1. Kirchner, J.A., Atrophy of laryngeal muscles in vagal paralysis. Laryngoscope, 1966. 76(11): p. 1753-65.

2. Gacek, M. and R.R. Gacek, Cricoarytenoid joint mobility after chronic vocal cord paralysis. Laryngoscope, 1996. 106(12 Pt 1): p. 1528-30.

3. Romo, L.V. and H.D. Curtin, Atrophy of the posterior cricoarytenoid muscle as an indicator of recurrent laryngeal nerve palsy. AJNR Am J Neuroradiol, 1999. 20(3): p. 467-71.

4. Курилин И.А., Тышко Ф.А. Пластика гортани и трахеи. Сообщение I. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1982(6): с. 6-11.

5. Morledge, D.R., W.A. Lauvstad, and T.C. Calcaterra, Delayed reinnervation of the paralyzed larynx. An experimental study in the dog. Arch Otolaryngol, 1973. 97(3): p. 291-93.

6. Sahgal, V. and M.H. Hast, Effect of denervation on primate laryngeal muscles: a morphologic and morphometric study. J Laryngol Otol, 1986. 100(5): p. 553-60.

7. Hiroto, I., M. Hirano, and H. Tomita, Electromyographic investigation of human vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1968. 77(2): p. 296-304.

8. Саламов Ш.А., Электромиографические исследования перстне-щитовидной, голосовой и задней перстне-черпаловидной мышц у человека в норме и при некоторых патологических состояниях. Дисс. канд. мед. наук. 1972.

9. Koufman, J.A., F.O. Walker, and G.M. Joharji, The cricothyroid muscle does not influence vocal fold position in laryngeal paralysis. Laryngoscope, 1995. 105(4 Pt 1): p. 368-72.

10. van Lith-Bijl, J.T., et al., Laryngeal abductor reinnervation with a phrenic nerve transfer after a 9-month delay. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1998. 124(4): p. 393-98.

11. Jahnke, V. and K.H. Langer, Licht- und elektronenmikroskopische Befunde am menschlichen M. vocalis bei Rekurrensparesen. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg), 1975. 54(2): p. 87-94.

12. Neal, G.D., et al., Muscle transposition in the rehabilitation of the paralyzed larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1983. 92(5 Pt 1): p. 478-81.

13. Kano, S., J.B. Horowitz, and C.T. Sasaki, Posterior cricoarytenoid muscle denervation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991. 117(9): p. 1019-20.

14. Shindo, M.L., et al., Effects of denervation on laryngeal muscles: a canine model. Laryngoscope, 1992. 102(6): p. 663-69.

15. Nahm, I., et al., Misdirected regeneration of injured recurrent laryngeal nerve in the cat. Am J Otolaryngol, 1993. 14(1): p. 43-48.

16. Nomoto, M., et al., Misdirected reinnervation in the feline intrinsic laryngeal muscles after long-term denervation. Acta Otolaryngol Suppl, 1993. 506: p. 71-74.

17. Карпова О.Ю., Секамова С.М., Зеленков Р.Р. Электронно-микроскопическое исследование голосовой мышцы у больных со срединным стенозом гортани. Вестн. оторинолар., 1983(2): с. 50-55.

18. Карпова, О.Ю. Морфологическая характеристика изменений голосовой мышцы у больных со срединным стенозом гортани. Вестн. оторинолар., 1983(1): с. 52-56.

19. Boles, R. and B. Fritzell, Injury and repair of the recurrent laryngeal nerves in dogs. Laryngoscope, 1969. 79(8): p. 1405-18.

20. Crumley, R.L. and B.F. McCabe, Regeneration of the recurrent laryngeal nerve. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982. 90(4): p. 442-47.

21. Woodson, G.E., Configuration of the glottis in laryngeal paralysis. II: Animal experiments. Laryngoscope, 1993. 103(11 Pt 1): p. 1235-41.

22. Crumley, R.L., Selective reinnervation of vocal cord adductors in unilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1984. 93(4 Pt 1): p. 351-56.

23. Johns, M.M., et al., Thyroarytenoid muscle maintains normal contractile force in chronic vocal fold immobility. Laryngoscope, 2001. 111(12): p. 2152-6.

24. Woodson, G.E., Spontaneous laryngeal reinnervation after recurrent laryngeal or vagus nerve injury. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2007. 116(1): p. 57-65.

25. Crumley, R.L., K. Horn, and D. Clendenning, Laryngeal reinnervation using the split-phrenic nerve-graft procedure. Otolaryngol Head Neck Surg, 1980. 88(2): p. 159-64.

26. Jacobs, I.N., et al., Reinnervation of the canine posterior cricoarytenoid muscle with sympathetic preganglionic neurons. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990. 99(3 Pt 1): p. 167-74.

27. Zealear, D.L. and C.R. Billante, Synkinesis and Dysfunctional Reinnervation of the Larynx, in Vocal fold paralysis, L. Sulica and A. Blitzer, Editors. 2006, Springer: Berlin; New York. p. 17-32.

28. Fex, S., Functioning remobilization of vocal cords in cats with permanent recurrent laryngeal nerve paresis. Acta Otolaryngol, 1970. 69(4): p. 294-301.

29. Fata, J.J., et al., Histochemical study of posterior cricoarytenoid muscle reinnervation by a nerve-muscle pedicle in the cat. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1987. 96(5): p. 479-87.

30. Nomoto, M., T. Yoshihara, and T. Kanda, Persistent adrenergic reinnervation of previously denervated muscle in cat. J Electron Microsc (Tokyo), 1993. 42(4): p. 236-39.

31. Taggart, J.P., Laryngeal reinnervation by phrenic nerve implantation in dogs. Laryngoscope, 1971. 81(8): p. 1330-36.

32. Greenfield, C.L., et al., Neuromuscular pedicle graft for restoration of arytenoid abductor function in dogs with experimentally induced laryngeal hemiplegia. Am J Vet Res, 1988. 49(8): p. 1360-66.

33. Wilson, F.B., D.J. Oldring, and K. Mueller, Recurrent laryngeal nerve dissection: a case report involving return of spastic dysphonia after initial surgery. J Speech Hear Disord, 1980. 45(1): p. 112-18.

34. Schiratzki, H. and B. Fritzell, Treatment of spasmodic dysphonia by means of resection of the recurrent laryngeal nerve. Acta Otolaryngol Suppl, 1988. 449: p. 115-17.

35. Netterville, J.L., et al., Recurrent laryngeal nerve avulsion for treatment of spastic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991. 100(1): p. 10-14.

36. Krarup, C., Mechanical Lesions of The Peripheral Nervous System, in Brain damage and repair : from molecular research to clinical therapy, T. Herdegen and J.M. Delgado-García, Editors. 2004, Kluwer Academic Publishers: Dordrecht ; London. p. 511-526.

37. Fenrich, K. and T. Gordon, Canadian Association of Neuroscience review: axonal regeneration in the peripheral and central nervous systems--current issues and advances. Can J Neurol Sci, 2004. 31(2): p. 142-56.

38. Zheng, H., et al., [The electron microscopic study of AchR and ultrastructure of neuromuscular junction in recurrent laryngeal nerve reinnervation]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 2000. 35(2): p. 120-2.

39. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. 1991, Киев: Выща школа. 182 с.

40. Виноградова O.C. Нейронаука конца второго тысячелетия: смена парадигм. Журнал высш. нервн. деятел., 2000. 50(5): с. 743-74.

41. Nguyen, Q.T., J.R. Sanes, and J.W. Lichtman, Pre-existing pathways promote precise projection patterns. Nature neuroscience, 2002. 5(9): p. 861-67.

42. van Lith-Bijl, J.T., et al., Laryngeal abductor function after recurrent laryngeal nerve injury in cats. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996. 122(4): p. 393-96.

43. Crumley, R.L., Laryngeal synkinesis: its significance to the laryngologist. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1989. 98(2): p. 87-92.

44. Gacek, R.R., Morphologic correlates for laryngeal reinnervation. Laryngoscope, 2001. 111(11 Pt 1): p. 1871-77.

45. Benjamin, B., Vocal cord paralysis, synkinesis and vocal fold motion impairment. ANZ J Surg, 2003. 73(10): p. 784-86.

46. Blitzer, A., A.F. Jahn, and A. Keidar, Semon's law revisited: an electromyographic analysis of laryngeal synkinesis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996. 105(10): p. 764-69.

47. Siribodhi, C., et al., Electromyographic studies of laryngeal paralysis and regeneration of laryngeal motor nerves in dogs. Laryngoscope, 1963. 72(2): p. 148-165.

48. Ohyama, M., et al., Electrophysiologic study of reinnervated laryngeal motor units. Laryngoscope, 1972. 82(2): p. 237-51.

49. Murakami, Y. and J.A. Kirchner, Vocal cord abduction by regenerated recurrent laryngeal nerve. An experimental study in the dog. Arch Otolaryngol, 1971. 94(1): p. 64-68.

50. Tashiro, T., Experimental studies on the reinnervation of larynx after accurate neurorrhaphy. Laryngoscope, 1972. 82(2): p. 225-35.

51. Flint, P.W., D.H. Downs, and M.D. Coltrera, Laryngeal synkinesis following reinnervation in the rat. Neuroanatomic and physiologic study using retrograde fluorescent tracers and electromyography. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991. 100(10): p. 797-806.

52. Gordon, J.H. and B.F. McCabe, The effect of accurate neurorrhaphy on reinnervation and return of laryngeal function. Laryngoscope, 1968. 78(2): p. 236-50.

53. van Lith-Bijl, J.T. and H.F. Mahieu, Reinnervation aspects of laryngeal transplantation. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1998. 255(10): p. 515-20.

54. Crumley, R.L., Laryngeal synkinesis revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000. 109(4): p. 365-71.

55. Mu, L. and S. Yang, An experimental study on the laryngeal electromyography and visual observations in varying types of surgical injuries to the unilateral recurrent laryngeal nerve in the neck. Laryngoscope, 1991. 101(7): p. 699-708.

56. Zealear, D.L., et al., Reanimation of the paralyzed human larynx with an implantable electrical stimulation device. Laryngoscope, 2003. 113(7): p. 1149-56.

57. Worley, G., et al., Laser arytenoidectomy in children with bilateral vocal fold immobility. J Laryngol Otol, 2007. 121(1): p. 25-27.

58. Quiney, R.E. and L. Michaels, Histopathology of vocal cord palsy from recurrent laryngeal nerve damage. J Otolaryngol, 1990. 19(4): p. 237-41.

59. Lewis, W.S., et al., Does intralaryngeal motor nerve sprouting occur following unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis? Laryngoscope, 1991. 101(12 Pt 1): p. 1259-63.

60. Woodson, G.E., Configuration of the glottis in laryngeal paralysis. I: Clinical study. Laryngoscope, 1993. 103(11 Pt 1): p. 1227-34.

61. Faaborg-Andersen, K., The Position of Paretic Vocal Cords. Acta Otolaryngol, 1964. 57: p. 50-54.

62. Woodson, G., Evolving concepts of laryngeal paralysis. J Laryngol Otol, 2007: p. 1-5.

63. Ptok, M. and R. Schonweiler, Botulinum-Toxin-A-induzierte "Rebalanzierung" bei beidseitiger Stimmlippenparese? HNO, 2001. 49(7): p. 548-52.

64. Andrade Filho, P.A. and C.A. Rosen, Bilateral vocal fold paralysis: an unusual treatment with botulinum toxin. J Voice, 2004. 18(2): p. 254-55.

65. England, R.J., A.D. Wilde, and J.C. McIlwain, The posterior cricoarytenoid ligaments and their relationship to the cadaveric position of the vocal cords. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1996. 21(5): p. 425-28.

66. Gorman, J.B. and F.D. Woodward, Bilateral Paralysis of the Vocal Cords: Management of Twenty-Five Cases. South Med J, 1965. 58: p. 34-38.

67. Sunderland, S. and W.E. Swaney, The intraneural topography of the recurrent laryngeal nerve in man. Anat Rec, 1952. 114(3): p. 411-26.

68. Suzuki, M., J.A. Kirchner, and Y. Murakami, The cricothyroid as a respiratory muscle. Its characteristics in bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1970. 79(5): p. 976-83.

69. Fischer, N.D., Preliminary report on an application of the motor function of the superior laryngeal nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1952. 61(2): p. 352-53.

70. Freedman, L.M., The role of the cricothyroid muscle in tension of the vocal cords; an experimental study in dogs designed to release tension of the vocal cords in bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. AMA Arch Otolaryngol, 1955. 62(4): p. 347-53.

71. Konrad, H.R., et al., Opening and closing mechanisms of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg, 1984. 92(4): p. 402-405.

полный текст на сайте издательства "Медиа Сфера"