Вестник оториноларингологии, no. 3, pp. 23-25, 2003
Последние годы в нашей клинике разрабатывается новая концепция ведения послеоперационного периода у больных с орбитальными осложнениями фронтита на основе современной теории фазности протекания и лечения раневого процесса [1, 2].
Традиционно применяемые у этих больных методы лечения, по нашему мнению, не лишены некоторых недостатков. К ним можно отнести:
1) открытое ведение послеоперационной раны [3, 4]; такая тактика затягивает заживление и способствует вторичному инфицированию госпитальной полирезистентной флорой;
2) избыточно-массивная антибактериальная терапия при местно-ограниченных орбитальных осложнениях [5, 6, 7];
3) пассивное дренирование раны в фазе воспаления.
Пассивным дренированием следует называть широко распространенное однократное промывание пазухи через дренажи во время ежедневных перевязок, даже если при этом применяется обильное количество раствора антисептика. Термин «пассивное» вводится, чтобы подчеркнуть отсутствие активных воздействий на рану в период между перевязками, когда в ране вновь скапливается экссудат. Только отдельные авторы сообщают об активных методах дренирования при синуситах: использовании сорбентов [8, 9,10], многокомпонентных мазей на водорастворимой основе [11, 12], длительном проточном промывании [13].
Опираясь на принципы активного хирургического лечения гнойных ран, разработанные в институте хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР [1], мы поставили перед собой задачу создать простую и эффективную программу послеоперационного ведения больных с осложненными формами фронтита (синусита), направленную на скорейшее заживление раны, приближенное по срокам к заживлению «чистой» раны первичным натяжением. Предложенная программа основана на представлении о том, что течение раневого процесса в костно-мягкотканных полостях, образующихся после операций на пазухах, принципиально не отличается от его течения в ранах мягких тканей (единство патогенеза в заживлении различных ран).
Программа включает:
1) адекватную объему патологического процесса в пазухах и орбите радикальную операцию;
2) наложение первичного шва на рану;
3) дополнение пассивного дренирования пазухи (трубчатыми дренажами) активным осмотическим дренированием одной из современных многокомпонентных мазей на полиэтиленоксидной основе (ПЭО), созданных специально для лечения ран в фазу воспаления;
4) коррекция лечения в зависимости от смены фаз раневого процесса;
5) главенство местного лечения над общим.
Цель исследования
Оценка эффективности новой программы в сравнении с традиционными методами лечения.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 29 больных в возрасте от 16 до 61 года, доставленных в клинику по ургентным показаниям. Среди них мужчин было 24, женщин – 5. Острый гнойный фронтит диагностирован у 13, обострение хронического гнойного фронтита - у 16 человек; одностороннее поражение лобной пазухи – у 23, двустороннее – у 6 человек. В 72% случаев в воспалительный процесс вовлекались одновременно несколько пазух (гемисинусит выявлен у 15 больных, полисинусит – у 6).
Распределение по формам осложнения: 12 пациентов - с гнойным периоститом верхней стенки орбиты, 17 – с субпериостальным абсцессом.
На стороне орбитального осложнения всем больным в ургентном порядке (в первые 6 часов), вне зависимости от методики послеоперационного лечения, произведена фронтоэтмоидотомия доступом через нижнюю (глазничную) стенку. При этом происходило объединение полости субпериостального абсцесса и лобной пазухи в общую «костно-мягкотканную» полость и не было необходимости в их раздельном дренировании. Во время операции бережно относились к слизистой оболочке, удаляли только полипозно-измененные ее участки. Лобно-носовое соустье формировали за счет передних решетчатых клеток. Пазуху дренировали через соустье 3-4 полихлорвиниловыми трубками от системы переливания крови. Это количество требовалось для создания широкого его просвета и давало свободный отток раневому отделяемому. При двусторонних фронтитах вторую пазуху открывали через межпазушную перегородку. В конце операции у всех больных рана ушивалась наглухо узловыми швами по Доннати. При геми- и полисинуситах одновременно вскрывали и другие пораженные пазухи. Дренажи удаляли на 18-21 сутки после операции. К этому времени, по литературным данным [14], практически заканчивалось формирование лобно-носового соустья.
В зависимости от местного лечения в послеоперационном периоде больные разделены на две группы.
В основную группу включены 15 больных (6 человек – с гнойным периоститом верхней стенки орбиты и 9 человек – с субпериостальным абсцессом). У них в фазе воспаления для местного лечения применяли мазь «Левомеколь» в количестве, достаточном для полного заполнения лобной пазухи и всей дренажной системы. В первый раз мазь вводили по дренажам в конце операции и далее одни раз в сутки с помощью обычного одноразового шприца, от 6 до 10 мл на перевязку. В эту фазу промывание послеоперационной полости не делали.
Купирование отека и инфильтрации века, окружающих тканей, нормализацию температуры тела рассматривали как признаки перехода раневого процесса во ІІ фазу – фазу регенерации. В соответствии с этим программа лечения менялась. Мазь больше не вводили. В последующие дни и до удаления дренажей пазуху промывали раствором антисептика, сначала ежедневно, а с 10 дня – через 2-3 дня.
В контрольную группу вошли 14 больных (6 больных – с гнойным периоститом верхней стенки орбиты и 8 больных – с субпериостальным абсцессом). В этой группе после операции лобную пазуху ежедневно промывали раствором антисептика, после чего в полость вводили 10 мл 1% раствора диоксидина, 1 мл 2,5% суспензии гидрокортизона и 1 мл 0,18% раствора адреналина. Промывание пазухи производили 1 раз в сутки, каждый день, пока из нее вымывалось патологическое отделяемое, в последующем – через два или три дня до удаления дренажей.
Общее антибактериальное лечение в обеих группах однотипное. Больные получали либо линкомицин по 1 мл 30% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно и офлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутрь, либо гентамицин 80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно в комбинации с препаратом цефалоспоринового ряда. Курс антибактериальной терапии – 10-12 дней.
Результаты
В контрольной группе болевой синдром купировался к 4-5 суткам (в среднем за 4,71 ± 0,16 дня). К этому времени нормализовалась температура тела. Ликвидацию гиперемии века, рассасывание перифокального отека и инфильтрации клетчатки орбиты наблюдали на 8-10 сутки. В среднем длительность фазы воспаления в этой группе 9,14 ± 0,21 дня (при периоститах орбиты – 8,50 ± 0,22 дня, при абсцессах – 9,63 ± 0,18 дня). В течение этого периода и до 9-11-х суток из пазухи вымывалось патологическое отделяемое, обычно слизисто-гнойное (реже слизистое). Посев на 4-5 сутки после операции выявил рост флоры в 64,3% случаев.
В основной группе, где использовалась мазь «Левомеколь», в первые 48-72 часа наблюдали обильное отхождение раневого отделяемого по дренажам. Одновременно наступало быстрое уменьшение отека и инфильтрации мягких тканей орбиты и прогрессивное улучшение общего состояния. Болевой синдром исчезал на 2-3 сутки (в среднем за 2,80 ± 0,14 дня). При периоститах перифокальное воспаление купировалось за 3,50 ± 0,34 дня, при субпериостальных абсцессах – в среднем за 4,56 ± 0,24 дня после операции. Средняя длительность І фазы в основной группе – 4,13 ± 0,24. С переходом раневого процесса во ІІ фазу пазуху начинали промывать антисептиком; патологическое отделяемое в виде прожилок крови и слизи получали только при первом промывании, в дальнейшем промывная жидкость была чистой. В посевах, произведенных на 4-5 сутки, рост микрофлоры отсутствовал в 86,7% случаев. Побочных эффектов от внутрипазушного введения мази «Левомеколь» не наблюдали.
Длительность нахождения в стационаре в обеих группах одинакова: в основной – 19,53 ± 0,24 дня и в контрольной – 19,50 ± 0,25 (р > 0,05) и определялась не сроками клинического выздоровления, а необходимостью формирования стойкого соустья.
Случаев расхождения первичных швов в обеих группах не отмечено.
Обсуждение
Одинаковое по объему в обеих группах радикальное хирургическое вмешательство с наложением соустья и обеспечением в послеоперационном периоде дренирования позволило закрыть раны первичным швом и у всех больных с ограниченными орбитальными осложнениями добиться заживления ран первичным натяжением. При этом усиление эффективности дренирования в основной группе за счет активного осмоса мазью «Левомеколь» привело к сокращению фазы воспаления более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). Болевой синдром купировался на 1,9 дня раньше, чем в контроле (р < 0,001); посев на флору на 4-5 сутки после операции не давал роста в 86,7% случаев (в контроле в эти сроки роста не было только у 35,7 % больных, (р < 0,01)). Благоприятное влияние мази «Левомеколь» у больных с орбитальными осложнениями фронтита в фазе воспаления можно объяснить составом и свойствами современных водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе (Левомеколь, Левосин, Мирамистиновая и др.). Имея в своем составе антибиотик левомицетин 1,0, регулятор тканевых обменных процессов метилурацил 4,0 и гидрофильную основу (смесь полиэтиленоксидов ПЭО-400 и ПЭО-1500 в соотношении 1 : 4, 76,0 и 19,0 соответственно), мазь «Левомеколь» оказывает многоплановое воздействие на раневой процесс. ПЭО-основа мази обладает выраженным дегидратирующим действием на ткани и содержащиеся в них микробные клетки, превосходя 10 % раствор хлорида натрия в 10 раз по времени действия, а по силе – в 20 раз [1]. Обезвоживание микробов существенно снижает их биологическую активность и устойчивость к действию лекарственных веществ, поэтому в присутствии ПЭО резко (в десятки раз) повышается активность содержащегося в мази антибактериального препарата (левомицетина). По данным проф. В.М.Даценко [2], водорастворимые мази в 20-80 раз активнее, чем аналогичные им по составу мази на вазелин-ланолиновой основе в отношении стафилококков, кишечной и синегнойной палочек. Входящий в состав метилурацил нормализует обменные процессы в тканях, активирует местный фагоцитоз и поэтому стимулирует процесс заживления ран. За счет гидрофильности мазь «Левомеколь» и аналоги полностью растворяются в раневом экссудате и не блокируют дренажную систему.
Выводы
1. Первые результаты использования методики подтверждают ее более высокую эффективность по сравнению с традиционными схемами лечения.
2. Внутрипазушное применение мази «Левомеколь» более чем вдвое сокращает фазу воспаления у больных с орбитальными осложнениями фронтита, ускоряя наступление выздоровления.
Bibliography
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. М., 1990.
Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995.
Волков А.Г. Лобные пазухи. Ростов-на-Дону, 2000.
Сергеев С.В., Зенгер В.Г. Об особенностях реопераций на лобной пазухе //Российская ринология. – 2002. - № 1. – С.15-18.
Сватко Л.Г., Петушков Е.В. Принципы интенсивной терапии при риногенных орбитальных и внутричерепных осложнениях //Казанский медицинский журнал. – 1989. - № 4. – С. 298-301.
Спокойная В.А. Орбитальные осложнения параназальных синуитов /ІХ съезд оториноларингологов СССР. Кишинев, 1988. – С. 477-478.
Дайхес А.И., Киселев В.Б., Талис И.А. Интенсивная терапия при риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнениях /VII съезд оториноларингологов УССР. Киев.1989. - С. 212.
Митин Ю.В., Тышко Ф.А., Гладуш Ю.И., Бокай Э.А., Волохонский И.А. Аппликационная сорбция в комплексном лечении синуитов / ІХ съезд оториноларингологов СССР. Кишинев, 1988. – С.446-447.
Гладуш Ю.И. Синусорбция при гнойном синуите // VII съезд оториноларингологов УССР. Киев, 1989. – С. 208.
Василенко И.В., Николаев М.П. Синусорбция гидрогелями регенкура при лечении хронического гнойного гайморита //Вестник оториноларингологии. – 1998. - № 3. – С. 39-40.
Хлыстов Ю.А., Смирнов А.В., Разумный В.П. Применение 5 % диоксидиновой мази для лечения больных хроническим гнойным гайморитом // Вестник оториноларингологии. – 1987. - № 4. – С. 66-67.
Деменков В.Р., Ягудин К.Ф., Флигинских Н.А., Деменков И.В., Ягудин Р.К. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных хроническими синуситами //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1999. - № 6. – С.53-55.
Бобров В.М. Способ проточного промывания лобной пазухи после фронтотомии // Вестник оториноларингологии. – 1995. - № 3. – С. 51.
Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М., 1982.
полный текст на сайте издательства "Медиа Сфера"