Журнал ушных, носовых и горловых болезней, no. 3(C), pp. 241-242, 2012.
Особенностями больных с клиникой послеинтубационного стеноза дыхательных путей в ближайшем периоде после длительного нахождения в отделениях реанимации и интенсивной терапии являются значительная тяжесть общего состояния, мышечная слабость, выраженный трахеобронхит и неэффективный кашель, потеря веса и часто обширные пролежни. В таких неблагоприятных условиях известные высокоэффективные радикальные хирургические вмешательства, как циркулярная резекция трахеи или гортанно-трахеальные резекции, могут оказаться опасными и даже фатальными. Общепринята выжидательная тактика на фоне противовоспалительной терапии, и наложение трахеостомы ниже зоны стеноза при прогрессировании дыхательной недостаточности. Недостатками трахеостомии являются увеличение протяженности стеноза, отсутствие звучного голоса и психологические проблемы, связанные с канюленошением. Сохраняющаяся трахеостома считается неблагоприятным прогностическим фактором при последующем планировании резекционных вмешательств из-за постоянного инфицирования перитрахеальных тканей.
Вариант хирургической тактики, применяемый нами в настоящее время у больных постинтубационными стенозами в раннем периоде после выписки из отделений реанимации, предусматривает на первом этапе наложение постоянной стомы на всем протяжении сужения дыхательных путей. Постоянная стома отличается от обычной трахеостомы полностью эпителизированными краями, что исключает хроническое инфицирование тканей и облегчает использование Т-образных трубок для стентирования просвета в реабилитационном периоде. Ношение Т-образной трубки психологически значительно лучше переносится больными и их родственниками, и способно обеспечить полную компенсацию дыхания и голоса. Длительность стентирования зависит от времени, необходимого для реабилитации больных по основному заболеванию, и должно, по крайней мере, обеспечить заживление имеющихся пролежней, санацию верхних дыхательных путей и восстановление веса.
По истечению периода стентирования проводится анализ состояния трахеи в зоне сужения. Если стентирование привело к достаточному восстановлению просвета – стома может быть ушита, при необходимости с имплантацией дополнительных опорных тканей в переднюю стенку. В случае сохранения стеноза решается вопрос о дальнейшем хирургическом лечении. При непротяженных стенозах лучшим способом следует признать циркулярную резекцию трахеи. По нашему мнению сохраняющаяся эпителизированная постоянная стома не является фактором риска последующего расхождения раны при резекции трахеи. Более того, выполнение вмешательства у таких больных облегчается, так как исключен сложный этап доступа к трахее через рубцово-измененные ткани, и хирург может сразу перейти к этапу выделения трахеи и ее резекции. При протяженных сужениях, если есть сомнения в успешности резекционных вмешательств, дальнейшее лечение должно быть этапно-пластическим и включать имплантацию опорных тканей в боковые стенки стомы. Вопрос о протяженности сужения, когда еще может быть применена циркулярная резекция, не имеет однозначного ответа и решается в зависимости от опыта хирурга и анатомических особенностей больного. В целом, если стеноз затрагивает верхние гортанно-трахеальные отделы, мы склоняемся к необходимости пластических вмешательств, при стенозе в нижне-шейном отделе этапно-пластические вмешательства затруднены, и следует рассмотреть вопрос о резекционном лечение, при необходимости с привлечением смежных специалистов.