Журнал ушных, носовых и горловых болезней, no. 5(C), pp. 143-144, 2011.
В настоящий момент наблюдается тенденция к расширению объема резекции внутригортанных структур при ограниченных раках гортани, направленная на повышение абластичности вмешательств. При подобных резекциях образуются дефекты слизистой оболочки, которые уже невозможно закрыть местными тканями без серьезного нарушения функции или деформации просвета гортани. Оставление раневой поверхности в просвете гортани неушитой значительно удлиняет послеоперационное восстановление, ведет к выраженному рубцеванию с возможным формированием рубцового стеноза. Одновременно с мягкими тканями проводят широкую, а нередко и тотальную резекцию щитовидного хряща (надперстневидная резекция гортани по Majer H. и Rieder A.), что требует мобилизации и значительного перемещения оставшихся опорных структур, или имплантации опорных ауто- или аллотканей.
Одним из известных вариантов закрытия интраоперационного дефекта слизистой оболочки гортани после вертикальных резекций является фасциально-мышечный лоскут из передних мышц шеи (Pressman J.J., 1954; Погосов В.С., Кубатко Т.М., 1977; Calcaterra T.C, 1983). Мышца используют для восполнения недостатка тканей, а фасция сдерживает развитие грануляций и служит проводником эпителизации, а также защитой щитовидного хряща от инфекции. Однако обязательным условием использования мягкотканных лоскутов является сохранение достаточного объема опорных тканей, без которых риск послеоперационного стенозирования остается велик, что может нивелировать все преимущества органосохраняющей хирургии. При раке гортани, не затрагивающем мобильность голосовой складки (I-II стадии), маловероятно прорастание щитовидного хряща в латерально-заднем направлении. Поэтому широкая или тотальная резекция остова гортани при ограниченных раках не кажется нам обязательным этапом, и может быть ограничена половиной пластинки щитовидного хряща на более пораженной стороне, и передней третью на противоположной стороне. Частичное сохранение остова гортани и неограниченная возможность заимствования фасциально-мышечных тканей поблизости от дефекта позволяет резецировать значительные объемы внутригортанных структур без существенного риска последующего стенозирования, и без потребности в перемещении или имплантации опорных структур.
Мы используем фасциально-мышечный лоскут для закрытия больших интраоперационных дефектов гортани после боковых и переднебоковых резекций на протяжении последних 20 лет. Лоскут включает первые три фасции и грудинно-подъязычную мышцу, выкроенные в одном блоке. В зависимости от удобства перемещения, используем лоскут на верхней или нижней ножке. Ширина лоскута должна быть достаточна, что бы полностью восполнить имеющийся дефект мягких тканей гортани без изменения положения структур, образующих вход в гортань. Лоскут разворачиваем на 90º, укладываем на дефект гортанных тканей и сшиваем фасцию с оставшейся слизистой оболочкой. Для адаптации лоскута к подлежащему хрящу используем два чрезхрящевых П-образных шва, завязываемых на наружной поверхности щитовидного хряща. Выраженная толщина фасциальной пластинки сдерживает чрезмерное образование грануляций и способствует ускоренной эпителизации лоскута, при этом сам лоскут надежно защищает хрящ от инфекции. С целью избежать зондового кормления, обеспечения покоя ране и профилактики подкожной эмфиземы оставляем в гортани тампон Микулича, пропитанный мазью «Левомеколь». Через 4-5 дней тампон удаляем, на следующий день деканюлируем больного, а трахеотомическую рану ушиваем. Методика позволяет обойтись без длительного стентирования, произвести раннее ушивание трахеостомы, не нарушает глотания и способствует восстановлению фонаторной функции.
Всего фасциально-мышечный лоскут для закрытия интраоперационного дефекта гортани использован у 73 больных. Длительное наблюдение за ними показало, что просвет гортани на уровне голосовой щели сохраняется даже шире, чем после переднебоковой резекции с обычным ушиванием дефекта. Только в одном наблюдении мы отметили субкомпенсированный стеноз гортани, вероятно связанный с расширенной резекцией щитовидного хряща.
Вывод: первичная пластика больших дефектов гортани фасциально-мышечным лоскутом является ценным методом профилактики послеоперационных рубцовых стенозов гортани, способствует сохранению ее основных функций и может быть рекомендована к широкому внедрению в хирургическое лечение рака гортани.