Ягудин, Р.К., Ягудин К.Ф.

Вестник оториноларингологии, №2, 2015, с. 53-59

Введение

Стенозы подскладкового отдела гортани у взрослых в основном возникают в результате интубационной травмы. Реже они обусловлены внешней травмой шеи или могут быть последствием лечения опухолей гортани. Стенозы подскладкового отдела гортани нередко распространяются вниз на верхний отдел трахеи. В случае выраженного хондроперихондрита перстневидного хряща подскладковые стенозы могут сопровождаться неподвижностью голосовых складок из-за близости очага воспаления к перстнечерпаловидным суставам.

При лечении стенозов гортани и трахеи одной из первых предложена трехэтапная ларинготрахеопластика, при которой на первом этапе формируют стому, на втором этапе рядом со стомой имплантируют опорные аутоткани (реберный хрящ, хрящ перегородки, подъязычная кость), и только на третьем этапе стому пластически закрывают. Однако в последние годы упоминаний о ней в литературе практически нет, что в первую очередь обусловлено значительной продолжительностью лечения и потребностью, по крайней мере, в трех операциях [1, 2]. Описана также двухэтапная пластика, когда для сокращения сроков реабилитации совмещают имплантацию ауто-, гомо- или аллотканей с формированием или ушиванием стомы [3-5].

В настоящее время, особенно в западных медицинских учреждениях, предпочтение отдано одноэтапному подходу, который потенциально способен значительно сократить сроки лечения больных. Применяют два хирургических приема – реконструктивный и резекционный.

Реконструктивный прием, ларинготрахеальная реконструкция, основан на восстановлении просвета путем рассечения передней стенки дыхательных путей (реже передней и задней стенок), удалении суживающих просвет рубцов и грануляций и имплантации в стенки дыхательных путей в качестве распорки реберного хряща или подъязычной кости [6, 7]. Дыхательные пути могут быть кратковременно стентированы интубационной трубкой с целью сохранения полученного просвета и стабилизации импланта. Расширение просвета при одноэтапной ларинготрахеопластике происходит главным образом за счет интерпозиции опорной ткани между рассеченными половинами гортани и трахеи. Прием наиболее эффективен при неполном заращении дыхательных путей. Исключительно важна сохранность хотя бы полоски слизистой оболочки задней стенки. При полном заращении просвета эффективность ларинготрахеопластики, как и других реконструктивных вмешательств значительно снижается. Очевидный недостаток операции заключен в необходимости забора реберного хряща или другой опорной аутоткани и связанных с этим возможных осложнениях.

Резекционный прием, перстне-трахеальная резекция, предусматривает удаление суженного участка дыхательных путей в границах здоровых тканей и наложение анастомоза между полноценными концами дыхательной трубки. Операция требует определенного опыта из-за несоответствия диаметров сшиваемых концов дыхательных путей и возможности повреждения возвратных гортанных нервов, особенно если верхняя граница стеноза доходит до голосового отдела [8]. Некоторые авторы считают близость к голосовым складкам противопоказанием к перстне-трахеальной резекции [6]. При протяженных стенозах может потребоваться мобилизация гортани за счет пересечения над- или подподъязычных мышц, что сопровождается временным расстройством глотания [9]. Тем не менее, перстне-трахеальная резекция – единственная операция, высокоэффективная при полном заращении подскладкового отдела гортани.

Оба одноэтапных подхода имеют достаточно высокий уровень эффективности при условии выполнения их по показаниям. Эффективность перстне-трахеальной резекции при оценке по частоте деканюляции в опытных руках может быть выше 90% [10, 11]. Одноэтапная ларинготрахеальная реконструкция несколько менее эффективна - 75-80% [6, 7]. Обусловлено это тем, что при одноэтапных реконструкциях обычно не используют покровные ткани в расчете на наползание эпителия на надхрящницу имплантированного хряща. Поэтому, в части случаев наблюдается избыточное гранулирование в просвет гортани и повторное стенозирование, также возможны некроз или смещение импланта [7].

Однако одноэтапные вмешательства нельзя применять в условиях выраженного воспаления в месте стеноза из-за опасности расхождения анастомоза при перстне-трахеальной резекции или нагноения и отторжения хрящевого импланта при ларинготрахеопластике [12, 13]. Другими, относительными противопоказаниями являются тяжелое общее состояние больного после длительного нахождения в отделениях реанимации; наличие активного воспаления в нижележащих дыхательных путях; нарушение дренажа мокроты у больных с плегиями после перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы, у больных после операций на животе; нарушения сознания или неадекватное поведение больного; двусторонняя неподвижность голосовых складок [14]. Обычно такие случаи требуют наложения трахеостомы и ожидания купирования воспаления и улучшения общего состояния больного, и только затем, через иногда довольно продолжительный период времени, выполняют окончательное вмешательство.

Вместо наложения трахеостомы может быть выбрана другая тактика, этапная пластика, когда на первом этапе формируют стому над зоной стеноза подскладкового отдела гортани и вовлеченного отдела трахеи, удаляют все нежизнеспособные хрящевые ткани, грануляции, рубцы, и таким образом, купируют воспаление и расширяют просвет дыхательных путей. При этом наиболее рискованные, реконструктивные этапы переносят на более поздний срок, когда все сопутствующие нежелательные факторы будут устранены. Наложение стомы над зоной сужения вместо обычной трахеостомы вне зоны стеноза имеет ряд существенных преимуществ, так как предотвращает порчу нижележащих здоровых отделов трахеи и обеспечивает непосредственный доступ к очагу инфекции для осуществления локальной терапии и удаления грануляций. Через широкую стому легко использовать Т-образную трубку, что не только обеспечивает правильное формирование просвета дыхательных путей, но и позволяет немедленно после операции восстановить голос. Тяжесть данного вмешательства не сильно отличается от наложения трахеостомы, и нет оснований ожидать ухудшения общего состояния больного после операции.

В дальнейшем есть возможность выбора между реконструктивным и резекционным способами лечения. Если на первом этапе достигнуто достаточное расширение просвета дыхательных путей, стома может быть ушита (двухэтапная ларинготрахеопластика). При недостаточном просвете нет никаких препятствий к выполнению перстне-трахеальной резекции, так как полноценно сформированная, полностью эпителизированная стома, ограниченная только зоной стеноза, не увеличивает объем или сложность резекции и одновременно такая стома не является очагом хронической инфекции в отличие от традиционных неэпителизированных трахеостом.

Цель

В данной работе мы ретроспективно обобщили опыт применения двухэтапной ларинготрахеопластики при лечении подскладковых и подскладково-трахеальных стенозов у взрослых. Вместо реберного хряща для создания ригидного каркаса передней стенки была использована полипропиленовая сетка, что позволило избежать необходимости взятия аутотканей. Двухэтапная пластика интересна тем, что может быть применена как альтернатива трахеотомии у определенной группы больных, кому по каким-то причинам одноэтапное вмешательство в данный момент не показано.

Материалы и методы

В данное ретроспективное исследование были отобраны больные, прошедшие лечение в объеме двухэтапной ларинготрахеопластики в ЛОР отделении Луганской областной клинической больницы с 2003 по 2012 годы. Критерием отбора служил диагноз и методика лечения. Отбирали больных с диагнозом стеноз подскладкового отдела гортани со степенью сужения III и IV по классификации Myer-Cotton [15] (70% просвета и более), в том числе стенозы, распространяющиеся вниз на трахею или вверх на складочный отдел.

Методы хирургического лечения:

На первом этапе формировали постоянную стому над всей зоной стеноза (рис. 1). Если процесс не затрагивал голосовой отдел, щитовидный хрящ не рассекали. Обычно находили выраженное воспаление в области перстневидного хряща, явления хондроперихондрита: гнойные свищи, расплавление или, наоборот, выраженное утолщение хрящей, грануляции, рубцовые трабекулы. Где это было возможно, удаляли все патологические тканей с максимальным сохранением слизистой оболочки. Если полученный просвет не выглядел достаточно широким, фрагментировали дугу перстневидного хряща, расщепляя ее с внешней стороны на 3 и 9 часов. Стому формировали сшиванием кожи шеи с остатками слизистой оболочки. Отдельную трахеостому не накладывали. Если трахеостома была наложена ранее и не входила в зону стеноза, из нее удаляли канюлю и трахеостому ушивали.

В случае двусторонней неподвижности голосовых складок и длительности стеноза более 12 месяцев, одновременно с формированием стомы выполняли корригирующее вмешательство на одной из голосовых складок – пластическую хордотомию (ПХТ) [16]. При меньшей длительности стеноза операцию на среднем отделе гортани не делали, рассчитывая на восстановление подвижности голосовых складок после формирования стомы в результате противовоспалительной терапии.

В конце операции в стому вводили подходящую по диаметру и длине Т-образную трубку. Перед выпиской из стационара больного предварительно обучали ее самостоятельной смене и очистке. Хорошо сформированная стома над всей зоной стеноза позволяет легко это делать без квалифицированной медицинской помощи (рис. 1). Длительность ношения Т-образной трубки зависела от общей тяжести состояния больного, но была не менее 2 месяцев, что было необходимо для полноценного восстановления кровообращения в сепарированных тканях.

■ Рис. 1. Больная #4. Хорошо сформированная ларинготрахеостома.

Состояние стомы оценивали приблизительно 1 раз в месяц. В случае сохраняющегося воспаления, неполной эпителизации, наличия грануляций, нестойкости просвета продолжали стентирование Т-образной трубкой. Если создавалось впечатление о полном прекращении воспаления и о хорошем просвете, и если общее состояние больного позволяло перейти ко второму этапу лечения, Т-образную трубку удаляли и наблюдали за больным в стационаре на протяжении 2 – 3 дней. Если просвет не имел тенденции к сужению, отсутствовало существенное флотирование стенок стомы при форсированном дыхании, то выполняли пластическое закрытие стомы с использование опорной ткани – полипропиленовой сетки (см. схема - дерево принятия решений).

■ схема.

Дерево принятия решений у больных гортанно-трахеальными стенозами с противопоказанием к одноэтапному лечению.

Второй этап – аллопластика стомы [17]. Стому ушивали в четыре слоя под местной анестезией. Сначала проводили окаймляющий разрез кожи вокруг стомы с образованием двух медиальных лоскутов кожи с основанием в области стомы (рис. 2). Кожные лоскуты разворачивали на стому и сшивали по средней линии эпидермисом в просвет дыхательных путей. Затем выделяли передние мышцы шеи и сшивали их вторым слоем. На мышцы третьим слоем помещали полипропиленовую сетку и фиксировали ее к подлежащим тканям отдельными швами викрилом 5/0 (рис. 3). Использовали облегченную полипропиленовую сетку Эсфил (Россия) или Пролен (США). Размер сетки по высоте подбирали приблизительно равным длине стомы, по ширине – с тем расчетом, чтобы сетка заходила за границы стомы в каждую сторону на 1,0 - 1,5 см. Для эвакуации раневого отделяемого над сеткой оставляли 1 – 2 вакуум-дренажа. Окончательно стому закрывали с помощью взаимного перемещения двух местных треугольных лоскутов кожи с углами у вершины 60°, выкроенных по бокам от стомы. Такая схема закрытия кожной части раны в отличие от простого сближения краев устраняла натяжение при ушивании раны и вела к хорошей адаптации кожи к ее дну без образования «мертвого» пространства над сеткой.

■ рисунок 2. Схема аллопластики стомы (начало).

■ рисунок 3. Схема аллопластика стомы (окончание).

Для изучения отдаленных результатов всех больных осматривали не реже 1 раза в 6 месяцев в первый год после операции, в последующем не реже 1 раза в год. С помощью фиброларинготрахеоскопии оценивали просвет дыхательных путей, наличие или отсутствие грануляций, корок, роста волос в просвете дыхательных путей и других осложнений.

Результаты

Всего с 2003 по 2012 год под нашим наблюдением находилось 13 больных с подскладковыми и подскладково-трахеальными стенозами, из них мужчин - 7, женщин - 6. Возраст больных на момент операции колебался от 21 до 67 лет. Часть больных поступила с ранее наложенной трахеостомой - 7 человек. Сопутствующее стенотическое поражение нижележащих отделов трахеи, затрагивающее от 1 до 6 колец, было у 12 из 13 больных. Сопутствующее поражение голосового отдела у 8 из 13 больных (табл. 1).

На первом этапе у всех 13 больных сформировали полностью эпителизированную стому. У 3 больных одновременно была выполнена односторонняя пластическая хордотомия на голосовых складках. Пяти больным операция на складках была отложена из-за небольшой продолжительности стеноза. В последующем у 4 из них было отмечено восстановление подвижности одной или двух складок вследствие купирования воспаления в гортани, и только одному больному потребовалась отложенная односторонняя ПХТ (табл. 1).

После завершения стентирования широкий просвет на уровне стомы был достигнут у 11 из 13 больных. У двух больных (больные #12 и #13) с полным заращением просвета на уровне перстневидного хряща и первых колец трахеи широкий просвет получить не удалось, хотя в результате формирования стомы было достигнуто значительное облегчение дыхания, и появилась возможность голосообразования. В связи с неоправданным увеличением числа возможных дополнительных этапов для коррекции стеноза в области перстневидного хряща, этапная пластика у этих больных была прекращена и им была рекомендована перстне-трахеальная резекция.

Среди 11 больных с достигнутым широким просветом стомы у двух больных (больные #8 и #9) с вовлечением в стеноз более 4 колец трахеи была отмечена недостаточная жесткость боковых стенок сформированной стомы, что сопровождалось их баллотированием во время форсированного дыхания. Этим больным был выполнен промежуточный этап – имплантация опорной хрящевой ткани в боковые стенки стомы для придания стенкам трахеи большей жесткости. При меньшей протяженности трахеального стеноза (8 больных) потребности в имплантации опорной ткани не было (табл. 1).

Второй этап, аллопластика стомы, выполнен у 11 больных. У всех 11 больных достигнут широкий просвет дыхательных путей и полностью восстановлено дыхание и голосообразование. После ушивания стомы не было отмечено ранних или поздних осложнений, рецидива стеноза. Не было отмечено гранулирования или роста волос на коже, развернутой в просвет трахеи. Не было необходимости в дополнительных корригирующих операциях после ушивания стомы. Последующее длительное наблюдение не выявило признаков отторжения сетки или существенного дискомфорта в области шеи ни у одного больного (все больные, окончившие лечение ушиванием стомы, имели не менее 4 лет послеоперационного наблюдения).

Таким образом, эффективность двухэтапной ларинготрахеопластики в отношении полноценного восстановления просвета среди взрослых больных с гортанно-трахеальными стенозами составила 84,6%. Длительность лечения определялась в основном длительностью стентирования, которое колебалось от 58 до 389 дней. Стентирование зависело в первую очередь от необходимости выполнения сопутствующей реабилитации больных и проведения им необходимых вмешательств, не связанных с лечением стеноза (лицевая пластическая хирургия, закрытие вентральных грыж, и др.).

■ таблица

Обсуждение

В настоящее время в лечении подскладковых и подскладково-трахеальных стенозов преобладают одноэтапные операции, резекция или реконструкция. Несмотря на доминирование одноэтапных операций, многоэтапная пластика также сохраняет свое значение, так как может быть выполнена там, где нет возможности или чрезмерно рискованно выполнение одноэтапных операций [1]. Наложение ларинготрахеостомы на первом этапе двухэтапной ларинготрахеопластики может рассматриваться как временная мера перед выбором окончательного способа лечения (см. схема). Сейчас у подобных сложных больных принято накладывать трахеостому ниже уровня стеноза, что в дальнейшем может осложнить их деканюляцию или расширить объем перстне-трахеальной резекции. Отдельные авторы, учитывая недостатки трахеотомии, предлагают как временную меру эндоскопическую реканализацию просвета и стентирование эндопротезом [8, 18]. Метод высоко требователен как к персоналу, так и оборудованию учреждения; существуют проблемы со стойкой фиксацией эндостента, возможно его смещение или выкашливание. Большую опасность представляет обтурация стента секретом, что не исключено при выраженном воспалении в дыхательных путях. Эндопротезирование стентом невозможно при сопутствующем срединном стенозе гортани (61,5% больных в нашем исследовании).

Создание стойкой ларинготрахеостомы над зоной стеноза вместо традиционной трахеотомии или эндоскопического стентирования имеет ряд существенных преимуществ при гортанно-трахеальных стенозах. За счет сшивания кожи со слизистой оболочкой дыхательных путей в большинстве случаев устраняется образование грануляций и обеспечивается быстрая эпителизация денудированных тканей. В редких случаях появления грануляций широкая стома превращает сложное эндоскопическое вмешательство по удалению грануляций в небольшую амбулаторную манипуляцию, выполняемую через стому. Стойкая эпителизированная стома облегчает стентирование Т-образной трубкой и обеспечивает высокую безопасность метода для пациента. Нет затруднений с фиксацией трубки, значительно проще решается проблема ее обтурации секретом. Пациенты легко обучаются самостоятельной смене Т-образной трубки и не ограничены во времени при ее очистке, так как стома не имеет тенденции к сокращению.

Постоянный доступ к дыхательным путям непосредственно в месте воспаления позволяет легко его купировать. При хондроперихондрите гортани устранение воспаления после формирования стомы способствовало у части больных восстановлению подвижности голосовых складок (у 4 из 5 вошедших в исследование больных с продолжительностью стеноза менее 12 месяцев). В случае сохранения неподвижности складок, такая стома позволяет провести необходимое корригирующее вмешательство на складках через нее.

При создании ларинготрахеостомы важно уже на первом этапе достичь полноценного просвета, для чего может быть использованы латеральная или задняя крикотомия. Последующее стентирование не имеет целью расширить просвет, а только обеспечивает дыхание и неосложненное заживление раны. В случае протяженных стенозов трахеи может появиться необходимость в дополнительной имплантации опорной ткани в боковые стенки стомы для борьбы с флотацией ее стенок (2 из 13 больных). При этапной пластике совершенно нецелесообразно сохранять отдельную, ранее наложенную трахеостому, так как в последующем может возникнуть трахеомаляция или рубцовое сужение трахеи в промежутке между обеими стомами. Если трахеостома располагается достаточно далеко от основной хирургической зоны, ее следует ушить на первом этапе. При близком расположении она может быть включена в формируемую постоянную стому.

Аллопластика стомы с использованием полипропиленовой сетки как каркасного материала, препятствующего разрывным нагрузкам во время кашля, вполне безопасна, что подтверждается как обширным опытом герниологии – ежегодно в мире проводится до миллиона пластик грыж с использованием сетчатых имплантов, так и нашим 10-летним опытом применения полипропиленовой сетки в реконструкции разнообразных дефектов гортани и трахеи. В серии из 33 имплантаций сетки для ларинго- и трахеопластики (неопубликованные данные) мы наблюдали нагноение раны, потребовавшее удаление сетки только у 2 больных. Значительно лучшие результаты приживления по сравнению с данными, опубликованными в 1960-80 годы, когда потребность в удалении марлексных сеток достигала 25-100%, объясняются, главным образом, невысокой ригидностью современных облегченных сеток из полипропиленового моноволокна [17].

Основной недостаток двухэтапной ларинготрахеопластики в лечении подскладково-трахеальных стенозов заключен в существенной продолжительности лечения, хотя она во многом определяется длительностью сопутствующей реабилитации больных и только частично необходимым минимумом стентирования. При двухэтапной ларинготрахеопластике просвет дыхательных путей частично формируют за счет кожи шеи, что в последующем обусловливает видимое при эндоскопии налипание корок на передней стенке восстановленных дыхательных путей. Тем не менее ни в одном случае это не вызывало клинически значимого сужения просвета, что подтверждается наблюдениями других авторов [1, 19]. Несмотря на то, что полное заращение дыхательных путей не является противопоказанием к формированию стомы на начальном этапе лечения, в последующем высока вероятность перехода к перстне-трахеальной резекции, что мы видели на примере двух своих больных, имевшим подскладковый стеноз четвертой степени и протяженный сопутствующий стеноз трахеи. Показания и противопоказания к этапному подходу при полном заращении просвета требует дальнейшего изучения.

Выводы

Установлена высокая эффективность двухэтапного подхода у взрослой категории больных, сравнимая с эффективностью одноэтапной ларинготрахеопластики и перстне-трахеальной резекции. Разделение лечения на два этапа может потребоваться у больных с выраженным воспалительным процессом в гортани и трахее, у больных с тяжелой сопутствующей патологией или находящихся на момент обращения в изможденном состоянии после длительного лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Использование для закрытия стомы сетчатых протезов вместо реберного аутохряща позволяет избежать необходимости дополнительных операций.

Таблица. Характеристика больных и особенности этапной пластики.

Литература

1. Biller H.F., Lawson W., Weisberg V. Staged repair of extensive tracheal and laryngotracheal stenoses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 95(6 Pt 1): 586-9.

2. Тышко Ф.А. Восстановительно-реконструктивная хирургия гортани, трахеи, глотки и пищевода. Научный вестник национального медицинского университета им. Богомольца 2006; 4: 165-175.

3. Montgomery W.W. Reconstruction of the cervical trachea. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 1964; 73: 1-15.

4. Okada K., Murakami Y., Ikari T., Haraguchi S., Maruyama T., Tateno H. Surgical treatment of laryngotracheal stenosis by a trough technique. Auris Nasus Larynx 1985; 12 Suppl 2: S78-80.

5. Быстренин А.В. Опыт восстановления каркаса шейного отдела трахеи с использованием полуколец из реберного аутохряща. Вестн. оторинолар. 2005; 1: 41-43.

6. Terra R.M., Minamoto H., Carneiro F., Pego-Fernandes P.M., Jatene F.B. Laryngeal split and rib cartilage interpositional grafting: treatment option for glottic/subglottic stenosis in adults. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137(4): 818-23.

7. Zhi L., Wenli W., Pengfei G., Pengcheng C., Wenxian C., Jiasheng L., Yongzhu S. Laryngotracheal reconstruction with autogenous rib cartilage graft for complex laryngotracheal stenosis and/or anterior neck defect. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271(2): 317-22.

8. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. Москва: ГЭОТАР-Медиа 2008.

9. Donahue D.M. Reoperative tracheal surgery. Chest surgery clinics of North America 2003; 13(2): 375-83.

10. Pena J., Cicero R., Marin J., Ramirez M., Cruz S., Navarro F. Laryngotracheal reconstruction in subglottic stenosis: an ancient problem still present. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125(4): 397-400.

11. Ashiku S.K., Kuzucu A., Grillo H.C., Wright C.D., Wain J.C., Lo B., Mathisen D.J. Idiopathic laryngotracheal stenosis: effective definitive treatment with laryngotracheal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127(1): 99-107.

12. Rea F., Callegaro D., Loy M., Zuin A., Narne S., Gobbi T., Grapeggia M., Sartori F. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(3): 352-6.

13. George M., Lang F., Pasche P., Monnier P. Surgical management of laryngotracheal stenosis in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262(8): 609-15.

14. Wain J.C. Postintubation tracheal stenosis. Chest surgery clinics of North America 2003; 13(2): 231-46.

15. Myer 3rd C.M., O'Connor D.M., Cotton R.T. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103(4 Pt 1): 319-23.

16. Yagudin R.K., Demenkov V.R., Yagudin K.F. Plastic cordotomy in the treatment of bilateral vocal fold immobility. Head Neck 2012; 34(12): 1753-8.

17. Ягудин Р.К., Ягудин К.Ф. Аллопластика ларинготрахеостомы полипропиленовой сеткой Эсфил. Вестн. оторинолар. 2007; 1: 32-36.

18. Овчинников А.А., Середин Р.В. Применение эндостентов при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи и главных бронхов. Вестн. оторинолар. 2004; 2: 23-28.

19. Ahn S.H., Sung M.W., Kim K.H. Factors associated with staged reconstruction and successful stoma closure in tracheal resection and end-to-end anastomosis. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 2004; 130(1): 57-62.

[1] выраженность сужения по классификации Myer-Cotton: степень III – от 71 до 99% просвета, степень IV – полное заращение просвета.