Ягудин, Р.К.

Журнал вушних, носових, горлових хвороб, no. 1, pp. 39–47, 2009.

С сентября 2000 года в лечении больных срединными стенозами гортани мы используем способ пластической аритенохордотомии. Всего прооперированы 28 женщин и 4 мужчин, у большей части больных (27) для лучшей компенсации дыхательной функции вмешательство проведено одновременно на обеих половинах гортани. Подробное описание операции опубликовано нами ранее (Р.К. Ягудин, 2008).

Цель исследования: изучить функциональные результаты двусторонней пластической аритенохордотомии в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования: выяснить величину и стойкость улучшения дыхания, оценить степень послеоперационной компенсации голоса.

Материалы и методы: из 27 пациентов, оперированных на обеих половинах гортани, в настоящее исследование вошли данные о 25 больных. Из исследования исключен единственный больной мужского пола из-за очевидного влияния половых различий на результаты операции, а также одна женщина вследствие короткого периода послеоперационного наблюдения. Причинами срединного стеноза гортани в 24 из 25 случаев являлись перенесенные операции на щитовидной железе, в одном случае причина не установлена. Возраст больных на момент операции колебался от 24 до 74 лет, средний – 54 (12) лет (Шапиро - Уилка тест, W=0,922, p=0,056).

Длительность стеноза до начала лечения составила от 79 дней до 30 лет, медиана – 2 года 10 мес. (296 дней – 7,5 лет) (W=0,688, p=0,00001). Одно вмешательство у больной после комбинированного лечения канцера щитовидной железы с регионарным метастазированием проведено ранее общепризнанного выжидательного срока в 6 месяцев из-за возможного прогрессирования ракового заболевания и отсутствия благоприятного прогноза на восстановление подвижности голосовых складок (van Lith-Bijl et al., 1996).

На момент операции выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипотиреоз послеоперационный – 19, гипопаратиреоз – 3, сахарный диабет – 1, болезни сердца – 21, болезни легких – 2, другие сопутствующие заболевания – 12. В среднем на одну больную приходились более двух сопутствующих заболеваний. У всех больных с гипотиреозом и гипопаратиреозом болезнь находилась в стадии медикаментозной компенсации или субкомпенсации. Все больные не курили.

Для оценки степени улучшения дыхательной функции проводили спирометрическое исследование. Определяли скоростные показатели дыхания: пиковую скорость вдоха (PIF) и выдоха (PEF). Для исследования применяли спирометры Fukuda Spirosift SP 3000 v1.4 (до 2006 года) и Microlab Spiro v1.32. После стандартного исследования статических легочных объемов, каждый обследуемый выполнял две-три попытки форсированного экспираторного и инспираторного маневров. при определении пиковых скоростей из данных нескольких измерений отбирали и регистрировали максимальные значения (Quanjer et al., 1993). В настоящем исследовании анализировали данные, полученные в четырех временных точках: до операции (0), после операции перед выпиской из стационара (1), амбулаторно до истечения 180 дней после вмешательства (2) и в отдаленном периоде позже этого срока (3). Пограничная точка в 180 дней выбрана из-за сроков биодеградации нитей, использованных для сшивания слизистой оболочки гортани (викрил, дексон, PDS II). Для PDS II время окончательной абсорбции достигает 6 мес. (Ethicon, Inc., 2005), после этого срока мы предполагали полное завершение рубцевания в просвете оперированной гортани. Для изучения отдаленных результатов все больные с мая по декабрь 2008 года были приглашены на осмотр. Одновременно с исследованием дыхания проводили оценку голосовых исходов.

Об общей динамике улучшения дыхания судили по результатам графического отображения измерений в четырех временных точках. Для оценки стойкости послеоперационного просвета гортани сравнивали пиковые скорости дыхания между ранней (1) и отдаленной (3) спирометриями. Групповую эффективность вмешательства определяли, используя два критерия оценки пиковой скорости вдоха: 1) PIF ≥2,0 л/с и 2) более жесткий критерий PIF ≥2,5 л/с (Р.К. Ягудин и соавт., 2008). Для этого рассчитывали долю больных с величиной PIF равной или большей значения критерий среди всех оперированных больных.

Качество голоса в отдаленном периоде изучали по результатам анкетирования больных, определения времени максимальной фонации и анализа визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Анкета для самостоятельного заполнения включала в себя следующие вопросы и варианты ответов:

1. Испытываете ли Вы в настоящее время трудности при выполнении обычной домашней работы? А. При влажной уборке? (да, нет); Б. Во время приготовления пищи? (да, нет); В. При летней консервации овощей? (да, нет).

2. Есть ли у Вас в настоящее время нарушение голоса? (да, нет).

3. По какой специальности Вы работали до начала заболевания? (указать).

4. Продолжаете ли Вы работать сейчас? (да, полный рабочий день; да, неполный рабочий день; нет).

5. Продолжаете ли Вы работать по прежней специальности? (да, нет).

6. Находитесь ли Вы на инвалидности? (да, нет). Какая группа? (указать). По какому заболеванию? (указать).

7. Курите ли Вы? (да, нет).

8. Можете ли Вы в настоящее время разговаривать по телефону (понимают ли Ваш голос собеседники)? (да, нет).

9. Испытываете ли Вы трудности при общении с незнакомыми людьми в шумных местах, магазинах, на рынке (понимают ли Вашу речь в шуме)? (да, нет).

10. Считаете ли Вы свой голос «социально приемлемым»? (да, нет, затрудняюсь ответить).

11. Испытываете ли Вы затруднение дыхания при быстрой ходьбе? (да, нет).

12. Просыпаетесь ли Вы ночью от нехватки воздуха? (да, нет).

13. На сколько этажей Вы способны без остановки подняться по лестнице? (1 этаж; 1-2 этажа; 2 этажа; 2-3 этажа; 3 этажа; 3-4 этажа; 4 этажа; 4-5 этажей; 5 этажей; 5-6 этажей; 6 этажей; 7 этажей; 8 этажей; 9 этажей; предложить свой вариант).

Целью анкетирования было получение субъективных данных о состоянии голосовой и дыхательной функции больных после завершения лечения. О дыхании судили по ответам на вопросы №1, 11-13, о голосовой функции – №2, 8-10, о трудовой реабилитации – №4-6. Определенное внимание уделяли критерию подъема без остановки на несколько этажей (Carlens, 1954), позволяющему оценить общую переносимость нагрузок больными. Предоперационный опрос показал, что все больные женского пола с паралитическим стенозом гортани испытывают значительные трудности уже при подъеме на три этажа и, как правило, не могут преодолеть более 2 этажей без остановки. Поэтому способность без остановки подниматься на 2 или менее этажей при оценке отдаленных результатов условно характеризовала исход лечения как неудовлетворительный, при числе от 2,5 до 4 этажей – удовлетворительный, выше 4 этажей – хороший.

Для определения времени максимальной фонации больным рекомендовали максимально долго произносить звук «а» на одном дыхании, используя удобную для них высоту тона и громкость голоса. Больные осуществляли три попытки, сделав перед каждой глубокий вдох. Лучшее значение, измеренное в секундах, заносили в анкету.

ВАШ представляла собой вертикальную линию длиной 10 см, верхний конец которой соответствовал нормальному качеству голоса, а нижний – полному его отсутствию. От больных требовали отметить на шкале качество собственного голоса, как они его расценивают. Значение показателя измеряли в миллиметрах от точки нулевого голоса до точки, указанной больными, что приравнивали к процентам субъективной сохранности голоса, или, иначе, к степени удовлетворенности своим голосом.

Вычисления осуществляли с помощью программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft (США) (О.Ю. Реброва, 2003). Количественные показатели, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли как среднее (стандартное отклонение). В противном случае использовали медиану (нижний – верхний квартили). Для выявления вида распределения применяли W критерий Шапиро-Уилка. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

Спирометрические результаты.

Оценка пиковых скоростей потока внедрена в клинику в 2004 году, поэтому у части больных отсутствуют данные в 0 – 2 временных точках. Предоперационные и ранние послеоперационные показатели дыхания изучены у 16 больных. Данные о дыхательной функции в срок до 180 дней после вмешательства получены у 19 больных, данные об отдаленных результатах – у 23 больных (двое больных на последний осмотр не явились). Средняя длительность послеоперационного наблюдения в точке 1 равнялась 13 дням (1,4) и колебалась от 11 до 16 дней (W=0,936; p=0,305). Средняя длительность наблюдения в точке 2 составила 86 (34,6) дней (W=0,933; p=0,199), а в третьей точке – 1176 (762) дней (W=0,936; p=0,145) и колебалась от 198 дней до 7 лет 9 мес. (в 82,6% наблюдений – более 1 года). Средний возраст на момент осмотра в отдаленном периоде составил 56 (12,4) лет (W=0,946; p=0,242; 23 наблюдения), колебания от 25 до 77 лет (таб. 1).

Таблица 1.

Средние значения пиковых скоростей потока до и после лечения.

Линейный график изменений PIF до операции и в трех временных точках после операции у 16 больных с известными предоперационными показателями показан на рис. 1 (третья точка – 14 наблюдений).

Рисунок 1. Динамика пиковой скорости вдоха.

Динамика роста пиковой скорости вдоха после вмешательства графически очевидна и подтверждается результатами статистического анализа повторных измерений значений PIF в четырех временных точках (критерий Фридмена 34,71; p<0,00001; 14 пар сравнений). Аналогичная динамика отмечена для PEF (35,57; p<0,00001). При сравнении раннего (1) и отдаленного периодов (3) с помощью парного критерия Вилкоксона определяется статически достоверная тенденция улучшения показателей PIF (Z=3,296; p=0,001; 14 пар сравнений) и PEF (Z=3,296; p=0,001).

При оценке групповой эффективности вмешательства установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде у 87% больных пиковая скорость вдоха стала выше 2 л/с, а у 69,6% превышала 2,5 л/с. В трех из 23 случаев PIF оказалась меньше 2,0 л/с. Анализ случаев показал, что только у одной больной причина низкой пиковой скорости вдоха (1,0 л/с) обусловлена неудачным исходом операции (возникновением сужения на уровне вестибулярного отдела гортани). У двух других больных с широким послеоперационным просветом выявлены причины снижения PIF, не связанные с эффективностью операции: 1) выраженный кифоз позвоночного столба, препятствующий активным движениям грудной клетки (PIF до лечения – 0,96 л/с, в отдаленном периоде – 1,67 л/с) и 2) старческий возраст на момент исследования – 77 лет (0,65 л/с и 1,66 л/с, соответственно).

Результаты анкетирования.

Подгруппа вопросов, характеризующих субъективное состояние дыхания в отдаленном послеоперационном периоде. Только небольшая часть больных после лечения продолжали испытывать трудности при выполнении обычной домашней работы: 2 из 23 при приготовлении пищи, 5 - при влажной уборке, 9 при летней консервации овощей (влияние на дыхание влажной и жаркой среды). Только двое больных (8,7%) отметили периодическое просыпание во время сна от недостатка воздуха, жалоба, характерная для всех больных в дооперационном периоде. В то же время более половины больных (12/23) продолжали испытывать определенные трудности при быстрой ходьбе. Хорошие и удовлетворительные исходы лечения, оцененные по критерию подъема на несколько этажей без остановки, получены у 82,6% больных (таб. 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от указанного числа этажей.

При анализе корреляции между величиной PIF в отдаленном периоде и числом пройденных этажей мы отбросили два выпадающих значения (двое больных ответили, что после лечения способны без остановки подниматься на 9 этажей, что кажется нам преувеличением). Установлена умеренная линейная связь признаков (метод Спирмена, r=0,60; p=0,004; 21 анализируемая пара), зависимость представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Зависимость между PIF (3) и числом пройденных этажей.

Достаточно пожилой контингент больных не позволил объективно судить о трудовой реабилитации после двусторонней пластической аритенохордотомии. На момент анкетирования 17 женщин уже находились на пенсии по возрасту, а все больные допенсионного возраста имели II или III группу инвалидности, в первую очередь обусловленную гипотиреозом. Многие из них длительно не работали и до операции. Тем не менее, трое из 23 обследованных женщин вернулись к работе на полный рабочий день (одна из них по прежней специальности – ведущий инженер).

Подгруппа вопросов, характеризующих субъективное состояние голоса в отдаленном периоде. В исследуемой группе субъективно воспринимали свой голос нарушенным 17 больных (73,9%), а 13 (56,5%) отмечали трудности при общении в шумным местах. В тоже время, все оперированные больные могли общаться по телефону и только двое (8,7%) сочли свой голос «социально неприемлемым».

Время фонации до лечения было определено у 15 больных и колебалось от 3 до 32 секунд, медиана – 8 (5 – 16) сек (W=0,84, p=0,017). Фонация после операции у 23 больных составила от 2 до 17 сек, медиана 8 (5 – 10) сек (W=0,925, p=0,083). При изучении динамики показателя у больных с известными предоперационными данными различия статистически незначимы (парный критерий Вилкоксона, число пар сравнений 13; Z=1,645, p=0,1).

Оценка голоса по ВАШ до операции выполнена у 15 больных. Показатель колебался от 11 до 100% субъективной сохранности голоса, среднее значение 47 (24) (W=0,959, p=0,667). Качество голоса в отдаленном периоде после операции изучено у 23 больных, среднее значение 55 (24), колебания от 12 до 91% (W=0,946, p=0,238). При сравнении до и послеоперационных показателей различия статистически незначимы (t-критерий Стьюдента для зависимых групп, 13 пар сравнений, t= -1,609, p=0,133). При анализе результатов следует учесть, что средние сроки послеоперационного наблюдения в группе попарного сравнения были достаточно продолжительными для развития достаточной компенсации голоса за счет смыкания вестибулярных складок (только в 2 случаях меньше 300 дней после операции).

Обсуждение.

Полученные спирометрические данные наглядно демонстрируют положительную динамику дыхания у прооперированных больных по сравнению с дооперационными результатами, а также стойкость достигнутых показателей в отдаленном периоде. До операции среднее значение пиковой скорости вдоха равнялось 0,95 (0,26) л/с, после лечения – 2,69 (0,68) л/с. Отмеченное у части больных дополнительное улучшение дыхания в промежутке между 1 и 3 точками наблюдений (p=0,001) может быть обусловлено купированием воспаления и биодеградацией лигатур в просвете гортани. Часто в лечении стенозов гортани наблюдается обратная послеоперационная тенденция, что связано с рубцеванием раневых поверхностей или постепенным медиальным смещением складки из-за прорезывания латерализующих швов (Д.И. Тарасов и соавт., 1982; О.Ю. Карпова, 1984; Lawson, 1955; Cummings et al., 1999). В предложенном способе пластической аритенохордотомии заложены элементы, препятствующие повторному рубцовому сужению, чем и достигается стойкость отдаленных результатов.

Только у одной из 25 оперированных больных (4%) мы не получили существенного улучшения дыхания, что обусловлено развитием сужения на уровне вестибулярного отдела гортани. Причина неудачи заключалась в чрезмерной резекции в ходе операции черпаловидных хрящей (не только голосовых отростков, но и части их тел), что привело к потере опоры у вестибулярных складок и их опусканию вниз и медиально. Ранее подобный коллапс мягких тканей было описан для методики двусторонней аритеноидэктомии (Hoover, 1953).

Групповая эффективность двусторонней пластической аритенохордотомии в отдаленном послеоперационном периоде по критерию PIF≥2,0 л/с составила 87%, что вполне согласуется с 82,6% хороших и удовлетворительных исходов лечения, оцененных по критерию подъема без остановки на 2,5 и более этажей. Тем не менее, критерий PIF не может быть заменен показателями на основе переносимости физических нагрузок, так как на них значительное влияние оказывают факторы, не связанные с шириной послеоперационного просвета гортани (возраст больных, состояние сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, избыточный вес и др.). Влиянием данных факторов могут быть объяснены результаты корреляционного анализа зависимости пиковой скорости вдоха и числа пройденных этажей (умеренная линейная связь признаков), а также сохранение у 52,1% обследованных больных определенных трудностей при быстрой ходьбе. Показатель групповой эффективности вмешательства введен для облегчения сравнения разных способов лечения срединных стенозов гортани между собой. применение общего порогового значения PIF для всех больных без учета влияния других факторов, позволит, по нашему мнению, выявить среди большого числа оперативных методик наиболее надежные и эффективные.

При паралитическом стенозе гортани, по мнению В.П. Цурикова и А.Е. Ускова (1997), А.Л. Клочихина и соавт. (1997), выполнение операции на одной стороне не приводит к достаточному расширению межскладкового отдела и полному восстановлению функции дыхания. О необходимости операции у части пациентов на второй половине гортани упоминает М.С. Плужников и соавт. (2002), Ю.В. Минин и Т.И. Кучеренко (2005). Результаты нашего исследования подтвердили необходимость двустороннего вмешательства для восстановления повседневной активности больных. В тоже время в литературе имеются и критические замечания по поводу одновременных операций на обеих голосовых складках из-за опасности развития рубцового стеноза гортани (Ф.А. Тышко, 2007).

Для изучения изменений голоса мы, как и многие другие авторы, использовали время максимальной фонации гласных фонем (Е.В. Орехова, 1983; М.С. Плужников и соавт., 2002; В.Л. Чекан, 2004; Saarinen et al., 2000; Plouin-Gaudon et al., 2005), а также оценивали социальную приемлемость голоса (Gupta et al., 1997; Reidenbach, 1999; Rovo et al., 2000) по результатам анкетирования больных. При лечении паралитического стеноза гортани необходимо сохранить достаточное качество разговорного голоса (Scheer, 1953). С этих позиций идеальными выглядят «динамические» способы оперирования, такие как реиннервация или электростимулирование гортани, однако на практике они часто неуспешны. При «статических» вмешательствах ухудшение голосовой функции является принципиальным недостатком всех известных способов лечения (В.П. Цуриков, А.Е. Усков, 1997), что подтверждают и результаты нашего исследования (73,9% больных воспринимали свой голос нарушенным). Тем не менее, 100% больных в отдаленные сроки после операции могли общаться по телефону, и только половина больных (13/23) испытывала трудности при общении в шумных местах, что требует напряжения голоса.

Голосовая компенсация после пластической аритенохордотомии наступает за счет формирования вестибулярного голоса (Ardran and Kemp, 1967; Reidenbach, 1998). На протяжении первых 6-9 мес. после операции постепенно развивается произвольное смыкание преддверных складок. В этот период недостаток голоса связан с охриплостью и быстрой экспираторной потерей воздуха из-за широкого просвета голосовой щели. Примерно к году после вмешательства больные достигают достаточно полного смыкания складок, что уменьшает выраженность охриплости и фонаторную потерю воздуха, формируется вполне качественный и социально-приемлимый вестибулярный голос. Именно поэтому при анализе отдаленного периода величины максимальной длительности фонации и самооценки голоса по ВАШ достоверно не отличались от предоперационных.

На субъективную оценку послеоперационного голоса во многом влияет профессия больного. В голосоречевых профессиях сам по себе стеноз верхних дыхательных путей приводит к утрате профпригодности (Д.И. Заболотный и соавт., 2002). Среди пролеченных больных только двое относятся к этой группе (телефонист, музыкальный руководитель), остальные представители рабочих и сельскохозяйственных специальностей, работники сферы торговли и обслуживания, для которых умеренная степень охриплости не настолько существенна (Rice, 1982).

Выводы:

1. Предложенный способ двусторонней пластической аритенохордотомии статистически достоверно улучшает дыхание по сравнению с дооперационными скоростными показателями, среднее значение пиковой скорости вдоха (PIF) в отдаленном периоде составило 2,69 (0,68) л/с (p<0,00001). После вмешательства 87% больных смогли развить объемную скорость вдоха PIF ≥ 2,0 л/с, а у 69,6% больных скорость превысила 2,5 л/с. Установлено, что величина пиковой скорости вдоха в послеоперационном периоде достоверно коррелирует с ростом переносимости физической нагрузки.

2. Двусторонняя пластическая аритенохордотомия, как и другие «статические» вмешательства, нарушает качество голоса больных в отдаленном послеоперационном периоде, однако голос остается социально приемлемым и достаточным для повседневного общения больных.

Bibliography:

• 1. Заболотный Д.И., Клименко Д.И., Розкладка А.И., Марченко В.М. Медико-социальная экспертиза при стенозах гортани и трахеи // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2002(2). – С. 46-50.

  2. Карпова О.Ю. Модификация хирургического лечения больных со срединным стенозом гортани // Вестн. оторинолар. - 1984(1). – С. 36-40.

  3. Клочихин А.Л., Марков, Г.И., Ольшанский Г.О. и др. Реконструкция гортани с применением протезов по поводу стенозов нераковой этиологии // Вестн. оторинолар. - 1997(1). – С. 30-33.

  4. Минин Ю.В., Кучеренко Т.И. Особенности диагностики и лечения хронических стенозов гортани и трахеи // X з'їзд оториноларингологів України: Тез. докл. – Судак, 2005. – С. 189-190.

  5. Орехова Е.В. Применение фонопедических занятий в комплексном лечении больных с парезами и параличами гортани // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1983(1). – С. 27-32.

  6. Полупроводниковый лазер "Аткус-15" в хирургии глотки и гортани. Пособие для врачей / [Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., Блоцкий А.А.] : под ред. Н.Н. Петрищева. - СПб., 2002. - 46 с.

  7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: Медиа Сфера, 2003. - 305 с.

  8. Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., Банарь И.М. и др. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. – Кишинев: Штиинца, 1982. – 280 с.

  9. Тишко Ф.О. Раціональна хірургія паралітичних стенозів гортані // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 2007(3-С). – С. 257-258.

  10. Цуриков В.П., Усков, А.Е. Пат. №2074659 Российская Федерация МПК7 A 61 B 17/24. Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии. Патентообладатель Санкт-Петербург. НИИ уха, горла, носа и речи. - №95112084/14 ; заявл. 26.07.1995 ; опубл. 10.03.1997.

  11. Чекан В.Л. Хронический паралитический стеноз гортани: этиология, сопутствующая патология, методы лечения // Российская оториноларингология. - 2004(5). – С. 177-180.

  12. Ягудин Р.К., Деменков В.Р., Ягудин К.Ф., Лысых Е.Н. Выбор критерия эффективности восстановления дыхания при лечении больных с паралитическими стенозами гортани // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 2008(5). – С. 33-38.

  13. Ягудин Р.К. Оценка эффективности пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани (анатомический эксперимент) // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2008(4). - С. 7-14.

  14. Ardran G.M., Kemp F.H. Laryngeal function following lateral fixation of a vocal cord // Br J Disord Commun. - 1967. 2(1): p. 15-22.

  15. Carlens E. Bilateral abductor paralysis of the larynx; medical and surgical aspects // Acta Otolaryngol Suppl. – 1954. 116: p. 57-62.

  16. Cummings C.W. et al. Minimally invasive device to effect vocal fold lateralization // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1999. 108(9): p. 833-6.

  17. Gupta A.K., Mann S.B., Nagarkar N. Surgical management of bilateral immobile vocal folds and long-term follow-up // J Laryngol Otol. - 1997. 111(5): p. 474-7.

  18. Hoover W.B. Surgical procedures for the relief of symptoms of paralysis of the recurrent laryngeal nerves // Surg Clin North Am. - 1953. Jun: p. 879-85.

  19. Lawson H.P. Treatment of bilateral abductor vocal cord paralysis // J Laryngol Otol. - 1955. 69(6): p. 374-89.

  20. Plouin-Gaudon I. et al. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold immobility: long-term results // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2005. 114(2): p. 115-21.

  21. Quanjer P.H. et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur Respir J Suppl. – 1993. 16: p. 5-40.

  22. Reidenbach M.M. Anatomical bases of glottic widening surgery related to arytenoidectomy // Clin Anat. - 1999. 12(2): p. 94-102.

  23. Reidenbach M.M. Aryepiglottic fold: normal topography and clinical implications // Clin Anat. - 1998. 11(4): p. 223-35.

  24. Rice D.H. Laryngeal reinnervation // Laryngoscope. - 1982. 92(9 Pt 1): p. 1049-59.

  25. Rovo L. et al. Airway complication after thyroid surgery: minimally invasive management of bilateral recurrent nerve injury // Laryngoscope. - 2000. 110(1): p. 140-4.

  26. Saarinen A. et al. Airway flow dynamics and voice acoustics after autologous fascia augmentation of paralyzed vocal fold // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2000. 109(6): p. 563-7.

  27. Scheer A.A. Laryngofissure approach in surgical treatment of bilateral abductor paralysis // AMA Arch Otolaryngol. - 1953. 57(2): p. 173-81.

  28. van Lith-Bijl J.T. et al., Laryngeal abductor function after recurrent laryngeal nerve injury in cats // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 1996. 122(4): p. 393-96.

  29. Wound closure manual. - Somerville, N.J.: Ethicon, Inc., 2005 (3rd ed.), 229 p.

полный текст на сайте журнала