Введение

Синдром пустого носа – заболевание, которое характеризуется парадоксальным ощущением затруднения носового дыхания, несмотря на объективно широкий просвет носа при эндоскопии. В анамнезе больного с синдромом пустого носа, как правило, есть указание на какую-либо операцию по уменьшению объема нижних носовых раковин.

Симптомы

Синдром пустого носа напоминает клиническую картину атрофического ринита. Больные предъявляют жалобы на сухость в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, боли в области лица. При вдохе через нос беспокоит прохождение слишком сухого и холодного воздуха, возникает раздражение носоглотки, сухость в горле. Заболеванию может сопутствовать депрессия, тревожное состояние, нарушение сна. Выраженность симптомов варьирует и частично зависит от степени резекции нижних носовых раковин.

Течение заболевания

Заболевание возникает не сразу, а через месяцы и годы после операции на раковинах носа.

Распространенность

Синдром пустого носа редкое(!) заболевание. Ежедневно у огромного числа больных проводят различные операции на раковинах носа с целью улучшения носового дыхания, но только у очень малой части из них возникает синдром пустого носа. Даже обширные резекции внутриносовых структур, которые выполняют при эндоскопическом удалении опухолей носа или основания черепа, обычно не приводят к существенным жалобам.

Функция раковин

Основная причина синдрома пустого носа заключается в недостатке объема и поверхности нижних носовых раковин. Нижние раковины - анатомические структуры, обеспеченные богатым кровоснабжением и иннервацией и покрытые респираторным эпителием со слизистыми железами. Раковины располагаются вдоль потока воздуха, идущего через нос и имеют относительно большую поверхность. За счет этого на вдохе они служат для согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха, а на выдохе, наоборот, часть тепла отдается раковинам, а водяные пары конденсируются, таким образом предотвращая чрезмерные потери жидкости и тепла при дыхании (Pless D. и соавт., 2004). Входящая в основу раковин кавернозная ткань легко меняет объем в зависимости от кровенаполнения, что позволяет регулировать сопротивление потоку воздуха.

Диагностика

Диагноз синдрома пустого носа затруднен, так как нет объективных тестов для его подтверждения, и отоларинголог вынужден полагаться только на субъективные ощущения пациента.

Диагноз ставят при наличии следующих признаков:

• 1. ранее выполненная операция по уменьшению размеров нижних носовых раковин;

  2. полностью (гораздо реже частично) резецированные нижние носовые раковины и аномально широкие половины полости носа при осмотре;

  3. наличие характерных симптомов – парадоксальное ощущение обструкции носа, головные боли, корки в носу.

Диагноз синдрома пустого носа может быть поставлен только после исключения у больного таких заболеваний, как хронический риносинусит, аутоиммунные процессы в полости носа, первичный атрофический ринит.

Парадоксальное ощущение затруднения дыхания через «пустой нос»

Испытываемое больными синдромом пустого носа затруднение носового дыхания вызвано не физическими препятствиями на пути воздуха, так как просвет для дыхания объективно более чем достаточный, и нос для воздуха легко проходим. Жалобы связаны с нарушенным ощущением прохождения воздуха через нос. Частично это объясняется потерей рецепторов температуры и давления, расположенных в слизистой оболочке раковин при ее чрезмерной резекции, частично - изменениями направления потока воздуха через нос после резекции раковин. Ощущение свободы носового дыхания в настоящее время связывают с работой специфических тригеминальных «холодовых» терморецепторов. Прохождение потока воздуха над слизистой оболочкой вызывает испарение жидкости с ее поверхности, что приводит к снижению температуры оставшейся жидкости и активации холодовых рецепторов. Поток «холодовых» сигналов от слизистой оболочки к дыхательному центру ствола мозга распознается сознанием как свободное носовое дыхание, при этом работа дыхательных мышц снижается. Отсутствие стимуляции холодовых рецепторов приводит к ощущению заложенности носа и провоцирует повышенную работу дыхательных мышц. Известно, что орошение слизистой оболочки носа лидокаином (препарат для местной анестезии, блокирует работу рецепторов) вызывает у здоровых людей искусственное ощущение затруднения носового дыхания, хотя просвет носа при этом не уменьшается. Наоборот, локальное применение ментола (стимулирует холодовые рецепторы слизистой оболочки) вызывает чувство облегчения носового дыхания, хотя и в этом случае просвет носовых ходов объективно не меняется.

Резекция раковин не только уменьшает абсолютное число холодовых терморецепторов, но и изменяет направление потока воздуха в носу, так что вдыхаемый воздух уже мало контактирует с оставшимися рецепторами раковин.

Одышка

Больные синдромом пустого носа могут жаловаться на одышку, которая вызвана нарушениями ощущения прохождения воздуха через нос и, возможно, основана на дисрегуляции дыхательного центра, когда к нему не поступают холодовые импульсы от носа, но продолжают поступать сигналы от рецепторов легочной ткани во время растяжения легких на вдохе.

Существующие методы лечения

Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативное лечение направлено на увлажнение слизистой оболочки носа за счет частых носовых душей, либо увлажнение самого вдыхаемого воздуха с помощью бытовых увлажнителей для того, что бы уменьшить образование корок в носу. С целью искусственно сузить просвета носа больные иногда временно помещают всевозможные ватки или тампоны в нос. Однако консервативное лечение недостаточно эффективно.

Хирургическое лечение преследует цель постоянно сузить носовые ходы для того, чтобы обеспечить естественное сопротивление потоку воздуха через нос, сбалансировать соотношение между объемом полости носа и площадью оставшейся слизистой оболочки, способствовать большей турбулентности вдыхаемого потока воздуха и лучшему контакту его со слизистой оболочкой. Улучшенный контакт воздуха со слизистой оболочкой не только обеспечит большее увлажнение воздуха, а значит, ослабит образование корок, но и будет активно стимулировать холодовые терморецепторы и формировать «ощущение дыхания» через нос. Для хирургического лечения используют различные собственные ткани организма или искусственные материалы, которые имплантируют под слизистую оболочку, таким образом суживая полость носа. Применяют кость, хрящ, мышцы, жир или искусственные ткани (пластипор, гортекс, аллодерм, гидроксиапатиты). Есть мнение, что лучший материал, не обладающий побочными эффектами, присущими искусственным тканям - это собственные хрящи организма.

Хрящевая ткань может быть взята из перегородки носа (септальный хрящ), из ушных раковин или ребер. Выбор хряща зависит от потребного для реконструкции количества. Септальный хрящ не всегда доступен, особенно после ранее выполненных ринологических операций. Хрящ ушных раковин тонкий и для целей замещения нижних раковин его необходимо сворачивать в рулон, в целом он годится только для небольших реконструкций. В других, более сложных случаях следует применять реберный хрящ.

Во время операции в носу делают разрез по краю грушевидного отверстия, отслаивают слизистую оболочку, так чтобы образовать тоннель в боковой стенке носа, помещают имплант в созданный карман, формируя аналог переднего конца нижней носовой раковины. После того, как врач убедился, что открывающийся в этом месте носослезный канал не подвергся сужению, карман ушивается. Операция во многих случаях дает значительное облегчение больным, но не гарантирует полное излечение.

Профилактика

Профилактика синдрома пустого носа основана на использовании только таких вмешательств на нижних раковинах, при которых щадится слизистая оболочка. В таких случаях вероятность развития синдрома пустого носа значительно снижается.