ГИПОГОНАДИЗМ У ЖЕНЩИН

ГИПОГОНАДИЗМ

Одним мз главных симптомов гипогонадизма у женщин явяляется аменорея, которая может быть первичной, т.е. когда менструаций никогда не было, и вторичной, т.е. когда менструальный цикл сохранялся в течение какого-то времени, а затем менструации прекратились.

Аменорея по классификации Комитета экспертов ВОЗ (1973) подразделяется на четыре группы: 1) гипогонадотропная; 2) нормогонадотропная; 3) гипергонадотропная; 4) первично-маточная.

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ (по R.I.McLachlan и соавт. 1987).

Первичная аменорея

1. Задержка роста, отсутствие пубертатного развития

Дисгенезия яичников

Синдром Шерешевского-Тернера (45Х0)

Мозаицизм при синдроме Шерешевского-Тернера (46ХХ/45ХО)

Нарушение Х хромосомы

Мозаицизм 46ХХ;45 ХО+Y

Чистая дисгенезия гонад

Гипопитуитаризм

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция: опухолевая, идиопатическая или после хирургической операции, облучения, травмы

2. Нормальный рост, отсутствие или минимальное пубертатное развитие

Гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмена)

Идиопатический

Органические повреждения гипоталамо-гипофизарной системы

Идиопатическая задержка пубертата

Недостаточность питания, системные болезни, большие физические нагрузки

3. Нормальный рост и пубертатное развитие

При наличии адренархе: нарушение производных протоков Мюллера

Без адренархе: синдром полной тестикулярной феминизации

4. Вирилизация и/или аномалия гениталий

Различные более редкие нарушения

Синдром частичной тестикулярной феминизации

Врожденные нарушения биосинтеза тестостерона или его конверсии в дигидротестостерон

Вторичная аменорея

1. Физиологическая

Беременность

Лактация

Менопауза

2. Преждевременная недостаточность яичников

Врожденная

Приобретенная

Аутоиммунная

Идиопатическая

Химиотерапия

Облучение

Хирургические операции и травмы

Инфекции

3. Гиперпролактинемия

Вызванная приемом лекарственных веществ

Пролактинома: микро- и макроаденома

4. Питание и физическая нагрузка

Снижение массы тела

нервная анорексия

простое

Системные заболевания

Интенсивная физическая нагрузка

5. Cиндром поликистозных яичников

6. Редкие нарушения

Синехии матки: эндометрит после выскабливания

Недостаточность гипофиза: опухоли, особенно после хирургии или облучения; синдром Шиена; синдром пустого турецкого седла

Опухоли яичников и надпочечников

Эндокринные заболевания (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб и др.)

Первичная аменорея может быть обусловлена недостаточностью яичников или избыточной секрецией андрогенов опухолью, а также нарушением гипоталамо-гипофизарной области.

Для первичной аменореи, связанной с недостаточностью яичников, характерно отсутствие менструального цикла и после наступления периода полового созревания: молочные железы не развиты, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует; матка инфантильна, небольших размеров. Больные, как правило, высокого роста, с евнухоидными пропорциями тела.

Недостаточность яичников является следствием врожденной гипоплазии, аутоиммунного оофорита, облучения, хромосомных нарушений или опухолей яичника, секретирующих избыточное количество андрогенов. При аутоиммунном оофорите определяются антитела к тканям яичника к другим железам.

При синдроме Шерешевского-Тернера, который является хромосомным заболеванием, отмечаются низкорослость, короткая шея с крыловидными складками, высокое небо, низко расположенная линия роста волос на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, множество костных деформаций, врожденные нарушения сердечно-сосудистой системы, молочные железы не развиты, сосок втянут, половой хроматин часто отрицательный, вторичные признаки неразвиты.

При первичной аменорее в период полового созревания повышается секреция гонадотропинов, однако экскреция эстрогенов и прегнандиола снижена или отсутствует. В случае опухоли яичника, избыточно секретирующей андрогены, наряду с симптомами гипогонадизма могут отмечаться признаки вирилизации. Экскреция 17-КС повышена.

Кроме того, первичная аменорея может быть следствием патологии в гипоталамо-гипофизарной области: краниофарингиома, хромофобная аденома, травма основания черепа, кровоизлияния, базальный менингит, гранулемы, ретикулез и др. Гиперпролактинемия также может быть причиной первичной аменореи. Обычно недостаточность, секреции гонадотропинов наступает значительно раньше, чем нарушение секреции других тропных гормонов гипофиза.

В большинстве случаев аменореи центрального происхождения признаки органического поражения гипоталамуса и гипофиза отсутствуют, однако при таких состояниях в анамнезе удается обнаружить указания на травму черепа или наличие инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. При определении уровня гонадотропинов в крови и экскреции их с мочой часто выявляется снижение их секреции. Однако в некоторых случаях концентрация гонадотропинов в крови может быть нормальной.

Необходимо отметить, что первичная аменорея может быть частью нейроэндокринного или обменно-эндокринного синдрома: синдром Иценко-Кушинга, ожирение, врожденная гиперплазия надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, диффузный токсический зоб, гипотироз, сахарный диабет, нервная анорексия.

Вторичная аменорея, как и первичная, может быть яичниковой природы или следствием патологии в гипоталамо-гипофизарной области. Недостаточность яичников при вторичной аменорее может быть обусловлена аутоиммунным процессом, облучением, удалением яичников, так называемым синдромом резистентных яичников, а также встречается при опухолях яичников, секретирующих андрогены, или синдроме Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников). Иногда вторичная аменорея является результатом хромосомного нарушения, например, при кариотине ХХХ менструации могут появиться, но в дальнейшем выявляется нарушение менструального цикла. При аутоиммунном оофорите наличие аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам яичника сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипотироз, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопаратироз и др.). При синдроме резистентных яичников вторичная аменорея сочетается с повышением уровня гонадотропинов в крови и нормальной секрецией эстрогенов.

Нарушение секреции гипоталамических и гипофизарных гормонов может быть причиной вторичной аменореи при первичных или метастатических опухолях гипоталамо-гипофизарной области, травмах черепа, нарушении кровоснабжения (синдром Шиена), инфекционных заболеваниях (менингит и др.), гиперпролактинемии, гранулематозных заболеваниях, нервной анорексии, функциональных нарушениях (аменорея путешественниц, депрессия, состояния после приема пероральных контрацептивов).

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы встречается при острой и хронической психической травме, большой физической нагрузке (у спортсменов).

Кроме того, вторичная аменорея развивается при эндокринных заболеваниях (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, гипотироз, врожденная гиперплазия надпочечников, болезнь Аддисона и др.).

В настоящее время установлено, что в 30-50% случаев вторичная аменорея и бесплодие являются следствием гиперпролактинемии даже в отсутствии лактореи (см. главу 3).

В комплекс диагностических процедур при первичной и вторичной аменорее необходимо включать определение роста, массы тела, соотношения длины конечностей и туловища, рентгенографию черепа, костей кисти (состояние точек окостенения и зон роста), кариотипа и полового хроматина, 17-ОКС, 17-КС, кортизола, прегнантриола и эстрогенов в моче, содержания гонадотропинов, тестостерона, эстрадиола в крови и экскреции их с мочой, уровня гонадотропинов в крови; необходимо исключить органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области, а также заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и почечную недостаточность.

При высоком уровне гонадотропинов в крови необходимо исключить в первую очередь патологию яичников.

При дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма необходимо определение содержания ФСГ в сыворотке крови, так как повышение в ней уровня ЛГ наблюдается у лиц с синдромом поликистозных яичников. Повышение концентрации ФСГ в крови, как правило, указывает на первичную недостаточность яичников. Исключением являются упоминавшийся выше синдром резистентных яичников и врожденная недостаточность 17b-гидроксилазы, при которой снижается секреция эстрогенов и наблюдается повышение уровня ФСГ и ЛГ в крови, несмотря на то, что в яичниках выявляются как овоциты, так и фолликулы.

Лечение. Терапия первичной аменореи должна быть направлена в первую очередь на причину развития патологического процесса, и желательно, чтобы такое лечение было начато до периода полового созревания. В случае гиперпролактинемии назначают парлодел, а при недостаточности гонадотропной функции гипофиза – соответствующую гормонотерапию. Больным с первичной яичниковой недостаточностью (гипоплазия или аплазия яичников) рекомендуется назначение эстрогенов, а затем циклической гормонотерапии. Прием эстрогенов приводит вначале к ускорению роста, а затем к остановке его вследствие закрытия зон роста. Это необходимо учитывать при назначении заместительной терапии, которая способствует феминизации организма, развитию вторичных половых признаков и нормальному психическому развитию организма.

При гипоплазии матки перед началом циклической терапии проводят в течение 2-3 мес лечение только эстрогенами (1-1,5 мг эстрадиола в течение 20 дней, причем последние три инъекции должны составлять 1/2-1/4 первоначальной дозы). Как правило, через 2-3 мес лечения эстрогенами матка увеличивается в размерах. После этого переходят к циклической гормонотерапии, которая проводится в течение первых 14-21 дня эстрогенами (этинилэстрадиол) с последующим назначением в течение 6-8 дней прогестерона (прогестерон, медроксипрогестерон, норэтистерон).

Лечение вторичной аменореи также проводится с учетом причины, ее вызвавшей. При гиперпролактинемии хороший эффект дает прием парлодела и других агонистов дофамина, при аденомах гипофиза – облучение или хирургическое удаление последних (см. главу 3). При недостаточности гонадотропных гормонов назначают пергонал (менопаузальный гонадотропин человека), способствующий созреванию фолликулов, в сочетании с хорионическим гонадотропином, которой вызывает овуляцию. С этой целью применяется кломифен, который уступает по эффективности гонадотропинам. Считается, что кломифен, воздействуя на гипофизарную систему, активирует синтез и выделение гонадотропинов. Лечение кломифеном проводится в течение 5-7 дней в суточной дозе 50-75 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 200-250 мг в день). Через 10-12 дней у большинства больных наступает овуляция. Некоторые авторы рекомендуют лечение кломифеном сочетать с однократным введением на 12-14-й день от начала приема этого препарата хорионического гонадотропина в дозе 5000-10 000 МЕ.

Вторичная аменорея, наблюдаемая после приема пероральных контрацептивов, в большинстве случаев связана с повышением секреции пролактина. В таких случаях показано лечение парлоделом


Comments