Pertinencia de la Ecografía Clínica en Atención Primaria

publicado a la‎(s)‎ 26 jul. 2017 4:10 por Javier JBG
Hemos participado junto a las sociedades científicas  Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria –SEMERGEN- y Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia –SEMG-, en la primera reunión del grupo de trabajo creado desde la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública -Subdirección de Planificacion y Organización Asistencial- para planificar la introducción progresiva de la ecografía en Atención Primaria.

OBJETIVOS:

Incorporar la ecografía como técnica diagnóstica habitual el la práctica asistencial de los médicos de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, incrementando así su capacidad resolutiva. Ofrecer atención sanitaria adaptada a las innovaciones tecnológicas Acercar los servicios sanitarios a las necesidades de los ciudadanos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

·      Integrar la técnica ecográfica como herramienta diagnóstica en la actividad de los Equipos de Atención Primaria.

·      Garantizar una formación continuada de los médicos de Atención Primaria en la técnica ecográfica

·      Determinar los ámbitos y la tipología de las técnicas ecográficas accesibles para los médicos de familia de los equipos de Atención Primaria.

·      Proponer un programa formativo adecuado y necesario para la formación de los facultativos de los equipos de atención primaria de la comunidad Valenciana.

·      Proponer los mecanismos de acreditación y reacreditación de las competencias profesionales en ecografía clínica para atención Primaria, así como para las entidades  formadoras desde el EVES.

·      Proponer un modelo de tutorización y consulta por parte de especialistas en radiodiagnóstico así como referentes con experiencia en ecografía clínica en Atención Primaria.

·      Proponer las características técnicas mínimas de los equipos de ecografía  necesarios para la dotación adecuada a las necesidades de la Atención Primaria.

·      Desarrollar y proponer el proceso de implantación del plan estratégico de implantación de la Ecografía Clínica en Atención Primaria.


PERTINENCIA DE LA Ecografía CLINICA EN AP:

La ecografía es una técnica inocua, exenta de efectos secundarios, concebida en el primer nivel asistencial como herramienta de apoyo al diagnóstico para descartar patología orgánica, y facilitar en caso de su detección, una optimización de la derivación al siguiente nivel. Consigue adaptar la Atención Primaria a la realidad social y tecnológica existente, humaniza la asistencia, da respuesta de forma rápida y satisfactoria a los nuevos requerimientos de información de los usuarios del sistema sanitario sobre su estado de salud, y les evita demoras diagnóstica, derivaciones y desplazamientos innecesarios.

Apostar por aumentar la capacidad diagnóstica y resolutiva de los MF permite reducir los elevados niveles de incertidumbre que manejamos en nuestro ámbito asistencial, contribuye a disminuir las listas de espera de los servicios de radiología de referencia, e incluso facilita acortar los tiempos de atención en situaciones potencialmente críticas o graves en las que la disponibilidad de la técnica puede proporcionar una aproximación diagnóstica inmediata. El uso de la Ecografía Clínica en AP supone una mejora de la accesibilidad de los usuarios a la prueba, por la inmediatez propia del ámbito de la asistencia primaria. Además, la relevancia y la precisión de los datos que proporciona disminuyen la incertidumbre y mejoran la capacidad resolutiva del MF. Por ello, orienta y justifica las derivaciones al nivel hospitalario cuando están indicadas, adecuando el empleo de los recursos del segundo nivel y evitando actuaciones innecesarias. Finalmente, cabe señalar que su incorporación en AP contribuye de forma decisiva a elevar el prestigio y la imagen del MF, así como la satisfacción de los profesionales y su población con la atención sanitaria prestada.


En 1998 la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, a instancias de la Subdirección General de Atención Primaria del INSALUD elaboró un informe1 sobre la efectividad, eficiencia y utilidad clínica de la ecografía en atención primaria (AP) desde una triple perspectiva: facilitar a los médicos de familia (MF) el acceso sin restricciones a la ecografía realizada por radiólogos; promover la realización de ecografías por parte de los MF y, finalmente, analizar la oportunidad o conveniencia de incorporar una o ambas estrategias a la práctica de AP en el ámbito del INSALUD. Ya en dicho estudio se recogían los argumentos en contra, tales como falta de conocimiento o actualización tecnológica propia del nivel de atención, deficiente orientación de los fabricantes hacia el mercado potencial de la AP, escasez de cursos de formación para profesionales de AP en materia de empleo de tecnologías sanitarias, competencia o recelo entre especialistas en el uso de la ecografía, y la subvaloración por algunos especialistas de las funciones y el desempeño profesional de los MF. Igualmente se incluyeron los argumentos a favor, como el aumento de la capacidad diagnóstica y resolutiva, la rapidez, la mejora de la accesibilidad en ámbitos muy rurales y dispersos, la reducción de las derivaciones al hospital y el acortamiento de los tiempos de espera.

En el momento actual no se puede dudar de la idoneidad de la técnica en Atención Primaria y de la capacidad de los MF para practicar la ecografía clínica,  siendo cada vez son más habituales las publicaciones y las comunicaciones a congresos y jornadas de este ámbito realizadas por los propios MF y más unidades docentes de medicina familiar y comunitaria tienen contenidos docentes específicos. La evidencia de los estudios justifican que la ecografía en AP aumenta la capacidad resolutiva del MF, que su implantación en la Cartera de Servicios de AP es asumible a medio plazo y puede mejorar los resultados de salud, y que la formación secuencial y progresiva de los MF en esta técnica mejora su rendimiento y precisión diagnóstica así como la satisfacción de profesionales y usuarios del sistema. En este sentido estudios internacionales ponen de manifiesto que la realización de ecografías (especialmente abdominales) por MF tiene un notable impacto, con reducciones en algunos casos hasta del 50% sobre las interconsultas, la derivación a urgencias y la solicitud de estudios radiológicos. Disponemos de estudios que ponen de manifiesto un elevado grado de concordancia entre las ecografías abdominales realizadas por radiólogos y MF formados en ecografía, con un índice kappa superior a 0,8 tanto para el diagnóstico principal como para la evaluación de cada órgano por separado, exceptuando la ecografía de páncreas y bazo.  La concordancia de los hallazgos ecográficos patológicos en AP respecto al servicio de radiología se mueve en torno al 89% (IC del 95%: del 82 al 98%), con resultados similares tanto en estudios nacionales como internacionales. En relación a la concordancia por órganos diversos estudios revelan una sensibilidad superior al 75% y una especificidad superior al 90%. Sin embargo, no debemos obviar el riesgo de que la realización por no radiólogos, puede derivar en el aumento de exploraciones no valorables, la repetición de exploraciones innecesarias, puesto que la indicación no juiciosa, aumentarían el coste de las mismas sin disminuir la incertidumbre ni aumentar la capacidad diagnóstica o resolutiva del MF. Todo ello sin contar además lo que puede suponer que hacer esta actividad va en detrimento de otras, quizá, más prioritarias y eficientes.

En contra del argumento negativo de que la falta de casuística y experiencia en relación con los servicios de radiología harán del MF un inexperto desconocedor de la enfermedad, su dilatada capacidad para reconocer la normalidad en las exploraciones llamadas de baja complejidad le dotará de una elevada especificidad diagnóstica, a la vez que irá mejorando su sensibilidad a medida que vaya prolongando su curva de aprendizaje.


El requisito imprescindible para facilitar y promover la implantación de la ecografía en AP, es sin duda alguna, la capacitación de los MF. La necesidad de acreditar la calidad de la exploración realizada por un MF, teniendo en cuenta que esta es muy explorador-dependiente, exige que su aprendizaje sea controlado y acreditado de forma rigurosa por las unidades docentes de Medicina Familiar y Comunitaria y las sociedades científicas de MF, y que la concordancia diagnóstica entre MF y radiólogos sea debidamente evaluada.

Se pueden tardar meses o incluso años en dominar las múltiples facetas y técnicas dentro de la ecografía. En el campo de la Atención Primaria es básico seleccionar aspectos concretos dentro de la ecografía que nos permitan el abordaje de problemas médicos determinados donde la rentabilidad diagnóstica sea alta y en los que, por lo general, no sean necesarias largas curvas de aprendizaje

Todos los MF deben recibir formación durante su residencia, y por ello se les ha de exigir la realización de esta técnica. Son necesarios cambios en el Programa Nacional de la Especialidad, en los currículos formativos de las unidades docentes y unidades de formación de las áreas de salud. Destacamos por tanto, la importancia de completar la formación MIR con conocimientos en ecografía a fin de ampliar la utilización progresiva de este método diagnóstico en AP. La formación en ecografía clínica debe incorporarse sin reticencias al cuerpo doctrinal de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria impartida en la Comunidad Valenciana sin esperar a su inclusión en el Programa Nacional de la Especialidad.  Aunque lentamente, las cosas van cambiando. A día de hoy son muy numerosas y van creciendo las unidades docentes de Medicina Familiar y Comunitaria que incorporan cursos de formación y capacitación en ecografía clínica para los residentes de nuestra especialidad, impartidos en su práctica generalidad por tutores de la propia especialidad. Es preciso reconocer que han sido las sociedades científicas de AP quienes a lo largo de estas 2 décadas han liderado el proceso docente de ecografía para MF, de modo que algunas cuentan con una dilatada experiencia en la organización de cursos y jornadas de acreditada calidad y participación.


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