Jedną z odwiecznych trosk pielęgniarki jest bezpieczeństwo pacjenta i własne. W dzisiejszych realiach zagadnienie bezpiecznej praktyki jest podstawą dla efektywnej terapii/pielęgnacji i wpisane jest jako fundament jakości i opłacalności (value for money) opieki w ramach Clinical Governance.

Punktem wyjścia naszej refleksji i działań niech będzie artykuł
"Lekarz drugą ofiarą błędu medycznego" zamieszczony
01 kwietnia 2011r na portalu Medycyna Praktyczna. (czytaj TUTAJ)

Na tej stronie, znajdziesz materiały edukacyjne związane z zagadnieniem bezpieczeństwa codziennej praktyki klinicznej
(lekarskiej i pielęgniarskiej). Wśród nich: System Raportowania Zdarzeń Niepożądanych, Near-Miss, Learning from Errors.

Jest wiele w tej kwestii do zrobienia ale zacząć należy od tworzenia i dbania o kulturę pracy wolną od oskarżeń i szukania winnych.
Całą energię skupmy raczej na poszukiwaniu rozwiązań problemu i uczeniu się na własnych błędach.
Koszt przedsięwzięcia: zmiana własnej mentalności.


Więcej wkrótce.
Artur Sołtysiak
ebnppl@gmail.com



A w Polsce po staremu: szukamy winnych zamiast zapobiegać zdarzeniom medycznym!

Przysłowia i powiedzenia ludowe zwykle mają tę właściwość, że mimo upływającego czasu, są aktualne. Czy aby na pewno?
    Wszyscy dobrze znamy powiedzenie "Mądry Polak po szkodzie". Ma ono wyrażać prawdę, że Polak mądrzeje dopiero gdy dojdzie do "szkody". Nie potrafi jej niestety przewidzieć. Prawda jest gorsza - lata bolszewizmu wyrobiły w nas przekonanie, że gdy powstała "szkoda", należy poszukać winnego i go przykładnie ukarać, usunąć. Wtedy wyeliminujemy możliwość błędu i sprawiedliwości stanie się zadość. To ogromny błąd!
    Skupianie uwagi na szukaniu winnych po niepożądanym zdarzeniu medycznym uruchamia mechanizm, który szkodzi wszystkim a najbardziej.... poszkodowanym i potencjalnym poszkodowanym. Zamiast poszukiwać słabego ogniwa w miejscu powstania błędu poprzez analizę zdarzenia, wszyscy zdają się skupiać na łapaniu tego, który w całym łańcuchu zdarzeń prowadzącym do szkody po prostu wywołał zapłon. Natychmiast działamy w zgodzie ze starą sprawdzoną metodą towarzysza Stalina: pozbądź się człowieka a problem się sam rozwiąże.
To silne przekonanie jest naszym postkomunistycznym modelem mentalnym. Żadna ustawa, żadne programy "interwencyjne" i prasowa sensacja niczego nie zmienią. Nagonka powoduje, że skutek jest odwrotny do zamierzonego: problemy są zamiatane pod dywan, ""winni" wyprowadzani spektakularnie z gabinetów i szpitali a prawdziwe słabe ogniwo... jest tam gdzie było i ma się świetnie! Każdy kto zajmie stanowisko po usuniętym "winnym" wpadnie w tę samą pułapkę. Tym razem jednak, wszystko trafi pod dywan ze szkodą dla pracowników opieki zdrowotnej a przede wszystkim dla pacjentów.

    Na błędach innych mamy się uczyć a nie udawać że nie ma problemu. Trudność polega na tym, że nasza mentalność nam na to nie pozwala.

Modelowy przykład uczenia się na błędach przedstawia zamieszczony powyżej film "Po prostu  rutynowa operacja". Mąż zmarłej - Martin Bromiley przedstawia z dokumentalną dokładnością ciąg zdarzeń który doprowadził do zgonu jego żony po zabiegu usunięcia migdałków podniebiennych. Martin, z zawodu pilot samolotów pasażerskich czerpiąc ze swego doświadczenia dzieli się sprawdzonymi w lotnictwie metodami zapobiegania wypadkom. W 2007 roku zakłada Clinical Human Factors Group. Dzieli się swym doświadczeniem i tym jak można unikać błędów w przyszłości. Znamienna jest jego postawa i zrozumienie problemu: zwolnienie tych ludzi nic by nie dało. Nauczenie ich jak unikać błędów jest o wiele lepsze - będą mogli podzielić się swoim doświadczeniem i wiedzą by podobnych wypadków można było uniknąć.
Wreszcie stwierdza, że nikt nie jest idealny: "my wszyscy się mylimy bez 
względu na to jak dobrzy jesteśmy w tym co robimy". Wielka Brytania odrabia swą lekcję. A Polska?

Zapraszam na niespełna 14 minutowy film w języku angielskim. Transkrypt ze słuchu w języku polskim w moim przekładzie poniżej. Linki prowadzą do objaśnień pojęć medycznych i wytycznych dla praktyki klinicznej:

    Nazywam się Martin Bromiley, jestem ojcem dwójki dzieci: Wiktorii i Adama.
To historia śmierci mojej żony Elaine, która zmarła w marcu 2005r wskutek próby przeprowadzenia rutynowej operacji która wymknęła się spod kontroli.

Jestem pilotem linii lotniczych ze znajomością wpływu "czynnika ludzkiego" na codzienną pracę. 
Chcę by było inaczej, chcę za kilka lat powiedzieć moim dzieciom, że chociaż ich mama umarła, to nauka z tego wypadku nie poszła w las bo nastąpiła zmiana w praktyce medycznej w Wielkiej Brytanii.

"PO PROSTU RUTYNOWA OPERACJA.
CZYNNIKI LUDZKIE W OPIECE ZDROWOTNEJ"

    Elaine nigdy nie miała problemów ze zdrowiem. Miała jedynie kłopoty z zatokami i lekarz powiedział jej że powinna przejść rutynową operację zatok.
Wyszliśmy z domu o 08:30, dzieci pocałowały na do widzenia mamę i poszliśmy na tygodniowe zakupy do marketu. Około 11:00 odebrałem telefon od konsultanta, który powiedział, że gdy moja żona była znieczulona do zabiegu nastąpiła u niej niewydolność oddechowa i SpO2 niebezpiecznie
się obniżyła. Lekarze zdecydowali, że bezpieczniej będzie gdy pozwolą się mojej żonie obudzić naturalnie. Ale niestety to się nie udało.

Poszedłem na odział intensywnej terapii gdzie czekali na mnie dwaj konsultanci. Wytłumaczyli mi dość dosadnie, że Elaine pozostawała bez tlenu przez dość długi czas i tomografia wykazała że jej mózg uległ uszkodzeniu. Wykonano kolejny skan mózgu i nawet dla laika takiego jak ja widać było
ogromne różnice w porównaniu z pierwszą tomografią. Niestety na tym etapie już nic nie można było dla mojej żony zrobić. Wraz z konsultantami z intensywnej terapii podjąłem decyzję o odłączeniu jej od respiratora.
Elaine umarła 13 dni po nieudanym zabiegu operacyjnym.

Moim pragnieniem jest podzielenie się z wami wiedzą o tym co wtedy się zdarzyło. Myślę, że udało się ustalić w ok 80% to co się działo i daje nam to dobry obraz sytuacji.

REKONSTRUKCJA

Elaine była pod opieką doświadczonego anestezjologa i jego doświadczonego asystenta. Planowo chcieli zacząć od założenia tzw maski krtaniowej. Przeprowadzili bardzo dokładną ocenę przedoperacyjną pacjentki. Na tym etapie nie mieli jakichkolwiek zastrzeżeń.
O godz. 8:35 Eleine była znieczulona do zabiegu.
Lekarze mieli trudności z założeniem pierwszej maski. Próbowali założyć drugą. Podejrzewali że problemem jest napięcie mięśni żuchwy i podali więcej środka zwiotczającego. Zaczęli jednak mieć pewność że coś jest nie tak i że sprawy toczą się w złym kierunku. Wiemy, że w ciągu pierwszych 2 minut Sp02 wynosiła 75% i spadała a Elain był sina. W ciągu 4 minut jej saturacja spadła do 40% i nadal spadała. Nie znamy dokładnej godziny ale wiemy co zdarzyło się w przeciągu następnych 6 do 8 minut. Anestezjolog podjął próbę intubacji. Saturacja ciągle utrzymywała się na poziomie 40% lub niżej a tętno zaczęło spadać. Otolaryngolog który czekał na zabieg pojawił się na bloku
operacyjnym. Anestezjolog z przylegającej sali operacyjnej przybył zobaczyć co się dzieje. Również co najmniej 2 pielęgniarki odpowiedziały na prośbę pomocy. Jednak trzej konsultanci anestezjologii nadal próbowali zaintubować Elaine stosując różne techniki i różny sprzęt. W międzyczasie pielęgniarki wykonały kilka zleceń przejawiając duże zaangażowanie i chęć przejęcia inicjatywy. Kolejne dziesięć minut upłynęło i lekarze znaleźli się w sytuacji
"nie mogę intubować nie mogę wentylować". To jest stan bezpośredniego zagrożenia życia i dla niego istnieją wytyczne dla praktyki klinicznej (http://www.das.uk.com/guidelines/cvci.html).
Wróćmy do ok 10 minut kiedy próbowano zaintubować moją żonę.
Jest ona sina. Jej saturacja wynosi 40% lub niżej i utrzymuje się na tak niskim poziomie już przez 6 minut. Anestezjolog ma 16 lat doświadczenia i uważany jest przez kolegów za pracowitego i skrupulatnego lekarza. Otolaryngolog który miał operować moją żonę ma 30 lat praktyki. Drugi anestezjolog ma ukończone kursy specjalistyczne w zakresie trudnych intubacji. Trzy lub cztery pielęgniarki także miały duże doświadczenie zawodowe. Może warto na tym etapie zastanowić z jakimi bili się myślami: próby intubacji zawiodły, saturacja była bardzo niska. Wiemy że na pewno że w ciągu tych 10-15 minut
trzej konsultanci tylko ponawiali próby intubacji wykluczając w ten sposób jakiekolwiek inne opcje postępowania. I po upływie tych 15 minut a 25 minut od początku całej procedury udało im się osiągnąć SpO2 90% ale Elain przez ponad 20 minut była niedotleniona z SpO2 40%. Nie przeprowadzono zabiegu. Niewydolność oddechowa nie minęła. Mimo mechanicznej wentylacji SpO2 spadła ponownie poniżej 90% i utrzymywała się na niskim poziomie przez 4-10 minut. I ostatecznie po 35 minutach wydaje się że lekarze podjęli decyzję by obudzić Elaine w sposób naturalny i odłączyli ją od respiratora. Przewieźli Elaine do sali wybudzeń. Pomimo że była tam przez półtorej godziny - nie wybudziła się.
W oparciu o dowód ze śledztwa i na podstawie raportu profesora Harmera, główny anestezjolog utracił kontrolę nad pacjentką. Śledztwo wykazało też, że personel do końca nie wiedział kto jest głównodowodzący całą akcją.
Z pewnością utracono świadomość upływającego czasu i powagi sytuacji. Świadomość tego co się dzieje nie była przekazywana pomiędzy konsultantami. Zdecydowanie załamał się proces podejmowania decyzji i komunikacji pomiędzy konsultantami.

Jeśli chodzi o pielęgniarki, historia wygląda inaczej.
Pielęgniarki były świadome tego co się dzieje i co musi być zrobione. Gdy wrócimy do momentu gdy pielęgniarki wchodzą na salę operacyjną, jedna z nich natychmiast poprosiła koleżankę by przyniosła zestaw do tracheostomii. Co ciekawe, zestaw był także pod ręką na bloku. Jedna z pielęgniarek przyniosła szybko zestaw i powiadomiła konsultantów że zestaw jest gotowy do użycia, ale nie było żadnego odzewu. Inna pielęgniarka zauważyła że Elaine jest sina, spojrzała na monitor i wyszła by powiadomić oddział intensywnej terapii. Powiadomiła OIOM by przygotowano na oddziale miejsce dla Elaine, wróciła na blok operacyjny i powiadomiła konsultanta, że jest gotowe łóżko dla Elaine na oddziale intensywnej opieki medycznej. Lekarz odpowiedział jej że nic się nie dzieje i żeby nie panikowała. Pielęgniarka wyszła i anulowała rezerwację łóżka. Podczas śledztwa, dwie pielęgniarki powiedziały że dokładnie wiedziały co mają robić, ale nie wiedziały jak mają dotrzeć do lekarzy.
Mamy zatem załamanie: przywództwa, świadomości powagi sytuacji, priorytetów, podejmowania decyzji, komunikacji i asertywności. I co zastanawiające te same czynniki ludzkie są przyczyną ok 75% wypadków lotniczych. 
    Od tamtego zdarzenia naprawdę chciałem zrozumieć dlaczego w
lotnictwie prowadzimy szkolenia pozwalające zrozumieć rolę czynników ludzkich, jest to integralną częścią projektowania wyposażenia, tego w jaki sposób sprawowana jest każda procedura i sposobu jak wygląda nasza codzienna praktyka zawodowa. To część naszego codziennego języka.
Próbuję też zrozumieć dlaczego to samo nie jest częścią codziennej praktyki medycznej. Kiedy przygotowujemy się do lotu, sprawdzamy wiele rzeczy także czy technika działa poprawnie by upewnić się że lot będzie bezpieczny. Przed lotem mamy odprawę. Chodzi o to byśmy byli świadomi czego możemy oczekiwać, i co najważniejsze punkt po punkcie analizujemy wszystkie możliwości. To otwieranie się na komunikację.
Czynniki ludzkie mówią że my wszyscy się mylimy bez względu na to jak dobrzy jesteśmy w tym co robimy.  I dlatego potrzebujemy ludzi dookoła nas by nam pomogli. To tworzenie otwartego środowiska z kolegami w pracy, otwartego na sugestie. Jeśli ktoś mówi że czegoś nie jest pewien, nie mówię mu "właściwie to ja jestem tu szefem". Raczej mówię "powiedz mi co cię niepokoi". To słuchanie.

Zanim zapytacie co się stało z ludźmi którzy byli uwikłani w wypadek z moją żoną - miło mi będzie zakomunikować, że wszyscy oni po wypadku ostatecznie powrócili do pracy. I to jest dokładnie to co pragnąłem by się stało. Przez powrót do swego miejsca pracy mogli dzielić się z kolegami tym co udział w tym zdarzeniu ich nauczył. I wszyscy oni będą lepszymi lekarzami niż przed zdarzeniem - co do tego nie ma żadnych wątpliwości.

Pragnę podkreślić to że w lotnictwie wiemy że 75% wypadków jest spowodowanych przez czynniki ludzkie. Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną - czy mamy konkretne dane?
Zdrowy rozsądek podpowiada że większość niepożądanych zdarzeń medycznych także jest spowodowanych przez czynnik ludzki. Może warto uczyć się od innych bo nawet jeśli w opiece medycznej to tylko 45% to jest to ogromna liczba istnień ludzkich, które mogą być uratowane.
----------------------KONIEC TŁUMACZENIA-----------------------



POLECANA LEKTURA:

NOWOŚĆ!
Nowa seria "Uniknij błędów" wydawnictwa Wiley to mini poradnik jak uniknąć najczęstszych błędów podczas codziennej praktyki zawodowej.
  • zapadające w pamięci przykłady z życia wzięte
  • proste strategie jak uniknąć błędu
  • medyczno-prawne porady jak się zachować i negocjować gdy "coś poszło w złym kierunku"
  • idealne dla studentów, edukatorów i młodych lekarzy
Szczegóły TUTAJ


To Err Is Human: Building a Safer Health System, Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, Molla S. Donaldson; IOM 2000, USA    czytaj TUTAJ

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Committee on Quality of Health Care in America, The National Academies Press, 2001, USA     czytaj TUTAJ