Taller sobre instituciones intermedias en la rehabilitación

 
                                                                                        
Keywords: pacientes psiquiátricos, instituciones intermedias, recuperación, rehabilitación.

Workshop on intermediate institutions in rehabilitation.
Keywords: psychiatric patients, intermediate institutions, recovery, rehabilitation.

Introducción.

El desarrollo del Taller, dentro del VI Simposium de Psiquiatría de Crónicos, señaló la presencia ya establecida en nuestro país de instituciones -que se han llamado intermedias- en la recuperación y rehabilitación de los pacientes psiquiátricos de larga evolución. Lo de intermedias no define qué son estas instituciones, sino subraya el hecho de que ocupan, para el paciente, un lugar en la cadena de servicios de rehabilitación situado entre la hospitalización completa y la meta de una vida independiente en la comunidad, de acuerdo a sus capacidades. 
Pueden ser intermedias porque:
1) Están ubicadas en la comunidad, definiendo a ésta como lo que está fuera de los hospitales que deben recibir un gran número de pacientes mentales sin poder seleccionarlos ni organizarse en estructuras terapéuticas y que tienden a producir los fenómenos de institucionalización.
2) Si están dentro de esos hospitales, son unidades que reciben, durante parte del día, a pacientes seleccionados a los que se les propone un proyecto terapéutico, permitiendo que estén en la comunidad el resto del día.

Llama la atención que estas instituciones sean una forma reciente de tratamiento psiquiátrico, puesto que en otras áreas, como la educación, en que se busca también un cambio en el sujeto, en vista de una adecuada integración, se usan preferentemente intervenciones a tiempo parcial, que permiten que la persona se mantenga en su familia y la comunidad. Parece esto ser un índice del carácter fundamentalmente segregativo que ha tenido la función psiquiátrica. Pero esto ha ido cambiando. Podemos ahora ofrecer estrategias terapéuticas algo más diferenciadas y más de acuerdo a las necesidades de los distintos pacientes, en proyectos terapéuticos que intentan reintegrarlos socialmente gracias a la transformación y diversificación de las instituciones psiquiátricas, el uso de nuevas modalidades terapéuticas y la continuidad de la acción médica, como testimoniaron las instituciones que se presentaron al Taller.

El iniciador y eje de este cambio ha sido el denominado genéricamente Hospital Diurno, al que podemos definir como un lugar que propone un proyecto terapéutico a pacientes que llegan ahí cada día. Una característica fundamental es la alternancia del paciente entre este ambiente terapéutico y su medio habitual, lo que le significa cierta tensión, esfuerzo y participación más o menos activa para cumplir con el contrato terapéutico. Y al equipo terapéutico le brinda la posibilidad de trabajar en lo que Glaser ha llamado "la resonancia entre el individuo y su entorno".

El Hospital Diurno ha surgido, a pesar de las resistencias de los sistemas psiquiátricos al cambio, porque satisface la necesidad de estructuras de atención que utilicen óptimamente el tiempo terapéutico, con economía de inversión y funcionamiento, y evitando la segregación de los pacientes. Permite disponer de condiciones de trabajo a veces difíciles de lograr en un servicio psiquiátrico de tiempo completo e instaurar terapéuticas contando con el compromiso de los pacientes, el que es fundamental para aumentar las posibilidades de cambio.

Y cuando la familia no existe, o es incapaz de mantener adecuadamente en su seno al paciente señalado -sea porque ella se deteriora gravemente y/o porque hace recaer al paciente- se hace necesario el Hogar Protegido y otros recursos de alojamiento, que pueden participar activamente en el tratamiento si cuentan con organización y supervisión proporcionada por el equipo de rehabilitación.

Es claro que la población de pacientes atendidos por los Hospitales Diurnos y Hogares Protegidos no es la misma que la de los hospitales a tiempo completo, y que estas instituciones no vienen a sustituirlos, sino constituyen un complemento que idealmente debe estar integrado a un sistema de salud mental que proporcione continuidad de atención.

DESARROLLO DEL TALLER

Durante el primer día se presentaron las siguientes instituciones:

Hospital Diurno de Hospital Psiquiátrico "Dr. José Horwitz", estatal, dedicado a la recuperación y rehabilitación de pacientes psicóticos defectuales, con una estructura de Comunidad Terapéutica y con énfasis en las actividades grupales expresivas de orientación dinámica y en actividades grupales expresivas. Trabaja con un grupo de hasta 30 pacientes de post alta de hospitalización completa en media jornada matinal.

Hospital Diurno de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, estatal, orientado a la recuperación de pacientes psicóticos productivos, como alternativa a la hospitalización completa. Trabaja en jornada completa hasta con 20 pacientes, con un modelo médico que enfatiza la evaluación psicopatológica, el tratamiento con psicofármacos y las actividades grupales.

Corporación de Ayuda al Paciente Mental, corporación de derecho privado, que cuenta con Hogar Protegido para rehabilitación de pacientes crónicos, y en que utilizan técnicas conductuales basadas en el condicionamiento operante.

Corporación de Rehabilitación Dr. Carlos Bresky, de Valparaíso, corporación de derecho privado que funciona como Hospital Diurno orientado a la rehabilitación de pacientes mentales crónicos con un enfoque fundamentalmente socioterapéutico y que hace mucho uso de la terapia de actividad grupal.

Centro Psiquiátrico Irarrázaval, institución privada que cuenta con Hogar Protegido y Hospital Diurno para la rehabilitación de pacientes mentales crónicos, con una estructura de Comunidad Terapéutica y énfasis en las actividades grupales y de terapia ocupacional.

Melinka, Hospital Diurno privado, destinado a la rehabilitación de pacientes esquizofrénicos defectuales, con una estructura de Comunidad Terapéutica y énfasis puesto en psicoterapias de grupo y en actividades grupales expresivas.

Centro de Entrenamiento Conductual, institución privada que recibe a pacientes psicóticos defectuales para trabajar en programas modulares de rehabilitación, cada uno con objetivos específicos y con técnicas basadas en el condicionamiento operante y la socioterapia.

El segundo día se realizó un coloquio entre los expositores, respondiendo a preguntas hachas previamente por ellos mismos y por el público asistente.

Las dos jornadas permitieron las siguientes conclusiones:

1) Las instituciones que se presentaron tenían al menos 4 años de experiencia, y pudimos encontrar muchas similitudes en esta experiencia, tanto en los problemas como en las soluciones encontradas.

2) Sin embargo las instituciones se han dado diversas formas, dependiendo esto del tipo de pacientes atendido, de los enfoques terapéuticos y de su relación o no con una institución pública de la cual dependen. Así, las que atienden pacientes más graves o crónicos, disponen de hospedaje y tratamiento que abarca las 24 horas del día. Otras, que trabajan con pacientes defectuales, pueden trabajar con ellos en media jornada o menos. Los modelos de tratamiento varían desde énfasis puestos en el modelo médico, la comunidad terapéutica, el tratamiento conductual y la socioterapia. La mayoría está orientada a la rehabilitación; sólo en la Clínica Psiquiátrica Universitaria encontramos un Hospital Diurno orientado a la recuperación de pacientes agudos.

3) Los puntos anteriores señalan la flexibilidad estructural con que cuentan estas instituciones, que les ha permitido adaptarse a las necesidades de los pacientes y del tratamiento, así como a las posibilidades de financiamiento.

4) El costo depende del tipo de tratamiento empleado y de la proporción entre pacientes y terapeutas. El financiamiento es una de las dificultades y limitantes que enfrentan las instituciones, influyendo en abandonos, alta prematura y selección de pacientes según recursos económicos. En la única institución en que esto no ocurre es en el Hospital Psiquiátrico "Dr. José Horwitz", por ser la gran mayoría de sus pacientes pensionados o indigentes a los que el Estado paga su tratamiento.

5) Hubo consenso en destacar el poco desajuste de los pacientes que están en tratamiento en estas instituciones. Hay que señalar sí que todas seleccionan a sus pacientes y que en general no aceptan psicópatas. Hubo también consenso en que la drogadicción es un problema que no puede ser tratado en las instituciones existentes.

6) Uno de los problemas que deben enfrentar a menudo estas instituciones es lo que se ha denominado depresión post-psicótica, el estado depresivo que acompaña frecuentemente a la toma de conciencia de enfermedad, cuando el paciente está mejorando. Esto ha llevado a intentos de suicidio y, en unos pocos casos, a suicidios consumados. Todas las instituciones están alertas al problema, instituyendo tratamiento de apoyo apenas detectan un indicio de "suicidalidad". Existe la impresión compartida de que este tipo de instituciones de algún modo protege a los pacientes en relación con el suicidio, dada la baja ocurrencia de éste en relación a la frecuencia observada en otras condiciones para este mismo tipo de pacientes.

7) Existe en estas instituciones una tendencia al control excesivo, con sobreprotección y sobre dirección de los pacientes, de los que es necesario tener conciencia para manejarlos de modo que no interfieran con el proceso terapéutico de los pacientes.

8) En relación con este último punto, las instituciones analizaron sus problemas y enfoques con respecto a la sexualidad de los pacientes. Hubo consenso en que la expresión de los instintos sexuales es baja, por lo que es poco frecuente que las instituciones se vean obligadas a tomar una posición activa con respecto a la conducta sexual de los pacientes. En general proponen algún tipo de prevención del embarazo a las pacientes que buscan la actividad sexual.
Con alguna frecuencia se forman relaciones de pareja dentro de las instituciones, que tienden a ser inestables y efímeras. Unas pocas se han constituido en matrimonios estables, con un hijo; y esto solamente en las instituciones públicas. Esto probablemente tiene que ver con la fuerte presión familiar sobre las instituciones privadas, a las que financian, para que controlen y coarten la expresión de la sexualidad.
Todas las instituciones se preocupan de la sexualidad, enfocando su tratamiento mediante la información, la psicoterapia e incluso -en una de ellas- con terapia específica para desarrollar la conducta heterosexual.

9) Un asunto que se debe estudiar son los pacientes crónicos que van quedándose en los sistemas y van cronificándolos.

10) Con respecto al tiempo de estada de los pacientes vemos que varía desde los 3 meses hasta años. Los factores que influyen en esto son: a) que exista un reglamento que predetermine los días de estada, b) el tipo de pacientes atendido, c) los objetivos y expectativas de tratamiento que tengan los pacientes, sus familias y la institución, d) la capacidad económica de las familias, e) las posibilidades de apoyo financiero estatal y f) las alternativas que existan para los pacientes fuera del sistema.
Hay una proporción alta de interrupciones de tratamiento, que unos denominan abandonos y, otros, altas prematuras, y que serían importantes de estudiar por cuento son una de las limitantes de este tipo de atención.
El Hospital Diurno de la Clínica Psiquiátrica, con un objetivo de recuperación y un reglamento que limita la permanencia de los pacientes, es el que tiene el más corto período de estadía. El resto, cuyo objetivo es la rehabilitación, tiene períodos de permanencia más largos. Uno de sus criteros de alta es la instalación del paciente fuera de la institución, lo que es muy difícil dada la situación económica actual del país. Las que cuentan con Hogar Protegido buscan reinsertar al paciente en su familia, teniendo que enfrentar el que la familia decidió antes segregar al paciente; o que la influencia familiar sobre el paciente, o del paciente sobre la familia, habían resultado previamente negativas.

11) Por la limitación del tiempo no se alcanzó a tratar asuntos importantes como las recaídas, las familias y su tratamiento, las formas de relación dentro del equipo y de éste con los pacientes.

12) Finalmente se planteó la necesidad de algún tipo de agrupación que permitiera a estas instituciones intercambiar conocimientos y experiencias, en vista del aislamiento en que trabajan algunas y de lo enriquecedor que resultó el intercambio.

Publicado originalmente en la Revista de Psiquiatría (1984) I: 129-131, Santiago de Chile.


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