Una estructura en la comunidad para el apoyo y tratamiento del paciente psiquiátrico crónico: el Centro Psiquiátrico Irarrázaval.

                   Patricio Olivos, Gabriela Kunstmann, Carolina Rivas, Maribel Valenzuela.*

Keywords: paciente psiquiátrico crónico, comunidad, estructura, tratamiento, apoyo.


A structure in the community for the support and treatment of chronic psychiatric patients.

Keywords: chronic psychiatric patient, community, structure, treatment, support.


Introducción.


Los problemas de “institucionalización” en los hospitales psiquiátricos, el movimiento hacia la desinstitucionalización, o simplemente entre nosotros la disminución de camas psiquiátricas públicas en relación con la población (1) han llevado a que un número grande de pacientes psiquiátricos estén, de hecho, en la comunidad. Una de las consecuencias de esto es que lo que antes era una población vista como homogénea, “los pacientes crónicos”, muestra ahora una variedad de subgrupos que obligan a plantear programas altamente diversificados para atender sus necesidades básicas y de tratamiento. Incluso la definición de paciente mental crónico ha cambiado. Ya no puede reservarse a quienes permanecían por períodos más o menos prolongados en los “Departamentos de Crónicos” de los hospitales psiquiátricos, sino hay que designar así a quienes están crónicamente enfermos o incapacitados por su patología mental para lograr un ajuste social satisfactorio (2). Son también crónicos estos pacientes de acuerdo al criterio de Peele y Palmer, quienes sugieren que la “cronicidad” puede ser definida de acuerdo a la demanda de servicios que provoca la enfermedad. Entonces un individuo crónicamente enfermo sería aquel que necesita indefinidamente servicios psiquiátricos para obtener y preservar la máxima independencia posible de una enfermedad invalidante importante y de sus consecuencias (3).

Los pacientes en la comunidad significan necesidades y problemas, y la posibilidad de atenderlos implica crear estructuras. Estas estructuras han surgido tanto por el interés de los profesionales de ir extendiendo los servicios más allá del hospital y crear nuevas modalidades terapéuticas, como por la respuesta que la comunidad en cada sitio ha dado a estas necesidades. Un ejemplo de estructura generada desde los equipos profesionales fue el Hospital Diurno (4), iniciador y eje de cambio hacia alternativas de atención. Pero los pacientes mentales no sólo necesitan terapia. Su supervivencia comienza con un lugar para vivir que les brinde apoyo y estructura. Otros tratamientos y la rehabilitación son de poco beneficio mientras el paciente no se sienta seguro y estabilizado en su situación de vida.

Se han llamado estructuras alternativas a aquellas que son una alternativa al hospital psiquiátrico para hospedaje y tratamiento. Se las ha denominado también instituciones intermedias (5) porque ocupan, para el paciente, un lugar en la cadena de servicios de hospedaje, tratamiento y rehabilitación situado entre la hospitalización completa y la meta de una vida independiente en la comunidad.

Ponemos énfasis en el concepto de “estructura” porque desde los trabajos de Wing y Brown (1970) (6), Fairweather (1969) (7), Mosher y Gunderson (1972) (7) y de Lamb (1980) (8), entre otros, se ha demostrado que un ambiente terapéutico estructurado, que signifique actividad organizada, responsabilidad compartida en las condiciones de vida diaria, con mantención de expectativas hacia los pacientes y orientado a que éstos adquieran destrezas adaptativas para la vida corriente, provee de mejores condiciones para el cambio conductual y ayuda a la supresión de síntomas en pacientes psicóticos de evolución prolongada.

El propósito de esta comunicación es presentar una de estas instituciones en la comunidad para apoyo y tratamiento del paciente psiquiátrico crónico, el “Centro Psiquiátrico Irarrázaval”.

 

El “Centro Psiquiátrico Irarrázaval”.


El 1 de octubre de 1975 iniciamos un Hospital Diurno Privado como medio terapéutico para la rehabilitación de pacientes psiquiátricos, con un equipo compuesto por un psiquiatra, dos terapeutas ocupacionales, un administrador y un empleado de servicio en una casa grande con mucho terreno y ubicada frente a la Plaza Ñuñoa. Cinco pacientes esquizofrénicos y una paciente con una grave alteración de personalidad, limítrofe con la psicosis, conformaron, junto al equipo, una Comunidad Terapéutica basada en la ideas de Maxwell Jones (6), que partió trabajando en adecuar la casa a los fines terapéuticos. Al año los pacientes eran 21, en su mayoría esquizofrénicos, y 5 pacientes orgánicos con una psicosis o conducta desajustada. Muy luego pudimos darnos cuenta de que en una proporción importante de estos pacientes y sus familias el Hospital Diurno no bastaba para solucionar problemas de convivencia y relación familiar patológica. También ocurría que algunos pacientes no tenían padres ni familiares dispuestos a tenerlos en casa. Y en los lugares de hospedaje corrientes –residenciales o piezas en arriendo- habitualmente no había comprensión con la psicopatología residual, ni posibilidad de mantener o controlar un tratamiento farmacológico. Surgió así la necesidad de un Hogar Protegido, que comenzó a funcionar el 1 de junio de 1976, con 6 pacientes del Hospital Diurno y en estrecha integración con éste. Que la nueva estructura era necesaria lo demostró el que en un año la casa inicialmente arrendada para Hogar quedara chica, y fue necesario cambiarse a la que ocupa actualmente, con más de 400 m2 de construcción.

En el momento de mayores dimensiones de la institución, 1982, el Hogar Protegido alojaba entre 25 y 30 pacientes, de los cuales la mayoría iba durante el día al Hospital Diurno, distante 6 cuadras, y algunos iban a su trabajo o estudio. Al Hospital Diurno, además, asistían otros pacientes desde sus casas, por lo que funcionaba con 30 pacientes a cargo de 3 terapeutas ocupacionales y alumnos en práctica de esa carrera. La crisis económica, luego del “boom” de 1981-82, y el surgimiento de otras instituciones intermedias privadas, obligó en 1983 a reducirnos.

 

La estructura en 1989.

El equipo terapéutico está conformado por 2 médicos psiquiatras, una enfermera, una terapeuta ocupacional, 2 auxiliares de enfermería, 2 auxiliares de servicio, un administrador, una secretaria y una encargada de cocina. Los psiquiatras tienen a su cargo el manejo clínico de la mayoría de los pacientes. Uno de ellos dirige la institución y el otro asume en mayor grado la supervisión del rodaje cotidiano, la asamblea y la terapia grupal. Enfermera y terapeuta ocupacional llevan en conjunto el manejo del Hogar y el Taller, con énfasis cada una en sus labores específicas.

La institución funciona con puertas abiertas, salvo cuando las condiciones de algún paciente llevan a cerrarlas.

El equipo terapéutico funciona por consenso – para lo que se requieren reuniones breves y frecuentes en que se intercambia sintéticamente información y se deciden y se asignan responsabilidades- y permite y fomenta la participación de pacientes en la elaboración de normas y el proceso terapéutico.

El ambiente es poco represivo pero suficientemente estructurado. Es muy importante que las normas sean claras y haya una rutina  organizada y realizada en conjunto por el equipo terapéutico y los pacientes. Para ello se busca crear un “insight social”: comprensión, conciencia y responsabilidad del comportamiento de cada uno y sus repercusiones en la comunidad, enfatizando intereses comunes y la necesidad de resolver los conflictos mediante la comunicación.

En suma, seguimos los lineamientos de una comunidad terapéutica pero, dado que nuestros pacientes presentan una mayor fragilidad psicológica y disminución en su voluntad y recursos personales, ésta debe adaptarse y ser más protectora, directiva y gradual que la planteada originalmente por Maxwell Jones para neuróticos. Se aproxima a lo que Otto Kernberg, preconiza como directrices para una “comunidad terapéutica médica”(10), recordando que la función de la comunidad terapéutica es tratar a los enfermos, con objetivos terapéuticos pero a la vez con buena utilización de los recursos existentes, estableciendo prioridades en las discusiones de grupo, con una estructura administrativa clara en cuanto a la autoridad y responsabilidad  que han sido delegadas y respetando las experiencias profesionales específicas de los integrantes, evitando la difusión de roles.

Los pacientes en una comunidad terapéutica forman también parte fundamental de la estructura, al participar en la generación de normas y en aspectos del tratamiento, especialmente actividades grupales que son las más utilizadas, y en la posibilidad de conformar un ambiente terapéutico. Para ello es fundamental seleccionar los pacientes que ingresan, lo que realiza el equipo terapéutico, luego de considerar los antecedentes y entrevistar a pacientes y sus familiares, con los criterios de discernir si la comunidad terapéutica beneficiará al paciente y si éste es adecuado para integrarse a ella.

En general no ingresamos pacientes con problemas graves de comportamiento que involucren alto riesgo para la comunidad o perturbación inmanejable del ambiente. Por este motivo no incorporamos psicópatas, perversos o adictos. Se aceptan pacientes psicóticos que presentan secundariamente conductas desajustadas o de adicción, pero esporádicas, de poca monta y que no constituyen un estilo de vida. Tampoco ingresamos pacientes psicóticos agudos o con serio riesgo suicida, porque el sistema provee de muchos estímulos y no es lo suficientemente contenedor.

Presentamos a continuación un análisis descriptivo del grupo de pacientes participantes al momento de escribir este artículo, que reúne información obtenida mediante una pauta de evaluación que se llenó para cada enfermo reuniendo: a) información clínica, b) evaluación del comportamiento y participación vistos a través del consenso del equipo terapéutico y c) preguntas dirigidas hacia aspectos subjetivos, como metas personales y apreciación de su vida actual.

 

Los pacientes

Son 24. Sus características demográficas son las siguientes:

          Edad      n        mujeres     hombres       solteros       casados

17-22      2             2              -                2                -

23-28      2             1             1                 2                -

29-34      4             2             2                 3                1

35-40      7             5             2                 7                -

41-46      3             2             1                 2                1

47-52      4             4             -                  2                2

53-58      2             1             1                  1                1

Total      24           17             7                19                5

 

Edad promedio: 37,8 años.

Previsión: 21 pacientes tienen previsión por FONASA. (Fondo Nacional de Salud).

Según el diagnóstico psiquiátrico principal:

- 11 son esquizofrénicos

-  8 presentan patología psicoorgánica (deterioro orgánico cerebral leve, psicosis orgánica, psicosis epiléptica)

-  3 una personalidad limítrofe con la psicosis.

 

21 pacientes han tenido una o más hospitalizaciones anteriores.

13 han tenido algún trabajo previamente, 11 no han trabajado.

 

El tiempo de estada en el Centro ha sido:

-          menos de1 año para 7 pacientes

-         1 a 3  años  para 5 pacientes

-         4 a 7  años  para 6 pacientes

-         8 a 12 años para 6 pacientes.

 

22 pacientes son residentes, 2 asisten en forma diurna.

 

Ninguno ha presentado reagudizaciones que lleven a hospitalizarlo en clínica cerrada, dado que podemos intervenir oportunamente para compensarlos clínicamente y ayudarles a ajustarse.

 

La relación con la familia la agrupamos descriptivamente en 3 categorías:

a) Familiares que visitan y reciben en casa al paciente y colaboran activamente en el tratamiento = 4 casos.

b) Familiares que visitan y reciben en casa al paciente, pero no colaboran activamente en el tratamiento = 15 casos.

c) Familiares que visitan al paciente, pero no lo reciben en casa ni colaboran activamente en el tratamiento = 5 casos.

 

Nivel educacional:

Educación especial                   = 2

                básica                  = 4

                media incompleta   = 3

                media completa      = 5

                superior incompleta = 7

                superior completa    = 3

 

Participación: De los 24 pacientes

-         21 participan activamente en la asamblea semanal que reúne a pacientes y personal

-         21 participan en actividades cotidianas del Hogar (cocina, portería, compras, etc.)

-         17 participan en actividades socioterapéuticas

-         14 participan en Taller de terapia ocupacional.

 

En estas actividades estructuradas la calidad del comportamiento en las relaciones interpersonales es vista por el equipo terapéutico como:

-         muy buena en 2 pacientes

-         buena en 12 pacientes

-         regular en 10 pacientes

-         mala en ninguno.

 

Por otro lado los pacientes presentan con cierta frecuencia conductas perturbadoras, las que se manifiestan especialmente en el tiempo libre. Las más frecuentes son agresiones verbales o físicas; tendencia al consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas y los hurtos menores, según se aprecia a continuación:

 

Conductas perturbadoras:

Agresiones (verbales o físicas)

                                   Con cierta frecuencia      Ocasionalmente      No

A otros pacientes                       9                               12                     3

Al personal                                8                               10                    6

A sí mismo                                8                                 1                   15

A familiares                               8                                 9                    7

Problemas con la policía               -                                 -                   24

 

Otras conductas perturbadoras: 

Tendencia a consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas =  5

Hurtos menores                                                           =  4

Mentiras                                                                     =  4

Descuido personal                                                         = 3

Tendencia a promiscuidad sexual                                     = 2

Conductas obsesivas (aseo, orden)                                   = 2

Tormentas emocionales                                                  = 2

Armar líos                                                                    = 2

Enuresis nocturna                                                          = 2

 

El motivo de ingreso tiene que ver con la psicopatología de los pacientes y su necesidad de tratamiento así como con estas conductas perturbadoras que resultan  en conflictos con los familiares.

El motivo de ingreso se pudo agrupar en las siguientes 3 categorías:

a)      Necesidad de tratamiento, resocialización, rehabilitación  = 16 casos

b)      Conflictos con familiares                                             = 12 casos

c)      Falta de alternativas de residencia                                = 11 casos

La suma es mayor al número de pacientes por cuanto varios de ellos presentan más de un motivo básico de ingreso.

 

Habilidades sociales básicas:

                                                         Ocasionalmente       No

Sale solo                                       21               2                  1

Sale con familiares                         13                7                  4

Es visitado                                    12               10                  2

Actividad social fuera                      13                2                   9

Actividad laboral fuera                      1                4                  19

                                                           Con supervisión       No

Maneja dinero adecuadamente            7                 8                  9

 

Les preguntamos  a los pacientes por sus metas personales y confrontamos este enunciado con lo que resultó de pedirles que formularan cambios concretos que quisieran ver realizados en sus vidas. El resultado fue:

Metas personales                      Cambios concretos en su vida

Trabajar                      = 11        Nada                             = 7

Sentirse útil, realizarse  =  4        Dejar de: fumar , beber    = 5

Estudiar                        = 3        No vivir en el Hogar         = 3

Vivir con la familia          = 3        Estar aislado de la familia = 1

Vivir con su pareja          = 3        Trabajar en otra cosa        = 1

Irse del Hogar Protegido  = 3         El carácter                      = 1

Mejorarse                      = 1        El pesimismo                   = 1

                                                 El pasado                       = 1

                                                 Mi familia                       = 1

 

Finalmente les pedimos una apreciación de su vida actual: si estaban contentos, razonablemente contentos, descontentos o muy descontentos.

Se declararon

Contentos                       = 10

Razonablemente contentos  = 6

Descontentos                    = 5

Muy descontentos              = 3

 

CONCLUSIONES

1.      El Centro Psiquiátrico Irarrázaval es una estructura intermedia, alternativa necesaria para una cierta población de pacientes psiquiátricos que requieren de un hábitat estructurado que los contenga y brinde posibilidad de tratamiento, resocialización y rehabilitación. Son pacientes crónicos por su psicopatología –esquizofrenia, patología psicoorgánica, personalidad limítrofe con la psicosis-, así como por la necesidad de apoyo y tratamiento psiquiátrico prolongado.

2.      Dadas las necesidades de los pacientes y sus familiares, la institución fue evolucionando desde Hospital Diurno a fundamentalmente Hogar Protegido.

3.      Para poder financiar los servicios necesarios ha sido fundamental el apoyo que brinda a estos pacientes el Fondo Nacional de Salud. Otros apoyos previsionales de instituciones o seguros privados (ISAPREs) cubren estas prestaciones por breve tiempo o no las cubren en absoluto.

4.      La mitad de los pacientes está desde meses hasta 3 años. La mitad lleva 4 años o más, hasta 12 años, en el Centro. En los 13 años de existencia han egresado más de 200 pacientes. De éstos la mayor parte egresan luego de meses o un par de años, y un grupo va permaneciendo ya sea por su psicopatología crónica o porque la familia no tiene, o va perdiendo, su capacidad de acogerlos.

5.      De las familias, 4 tienen relación estrecha con el paciente y colaboran activamente en el tratamiento. La mayoría, 15 familias, mantienen una relación más o menos cercana con el paciente, pero no participan mayormente en el tratamiento. Cinco familias visitan pero no reciben al paciente en la casa, y mantienen una relación defensiva con él o ella. El motivo de ingreso en 15 de los 24 casos fue, básicamente, el conflicto con los familiares y carencia de otra alternativa de hospedaje, esto en relación con la psicopatología y/o incapacidad de la familia para contenerlo adecuadamente. Partimos habitualmente entonces con una relación familiar conflictiva y una larga historia de problemas; mucha ambivalencia y distorsiones en la comunicación. El equipo terapéutico más que intentar una terapia familiar habitualmente debe hacer una labor de mediación, buscando reparar y evitar nuevos daños, reestableciendo posibilidades de comunicación e intercambio.

6.      Los pacientes participan especialmente en las actividades que tienen que ver con el funcionamiento de la comunidad y su vida cotidiana. Veintiuno participan en la asamblea y en el cumplimiento de tareas necesarias para el rodaje de la casa; 14 en el Taller de terapia ocupacional. Buscamos un funcionamiento integrado y estructurado en función de lo terapéutico, con énfasis en el desarrollo de habilidades sociales.

7.      Esta estructura es la que permite una adecuada contención de aquellos aspectos de los pacientes que resultan perturbadores. Es así como en las actividades estructuradas las relaciones son evaluadas como muy buenas y buenas en 14 casos y regulares en 10 casos. En una evaluación más amplia vemos que las conductas perturbadoras que se presentan con mayor frecuencia son las agresiones, verbales o físicas, especialmente hacia otros residentes pero también hacia el personal, familiares o sí mismos. Otras conductas perturbadoras son la tendencia al consumo excesivo de tabaco o drogas, hurtos menores y mentiras. Esta observación concuerda con los datos de instituciones similares en nuestro país y fuera de él (8).

8.      El entrenamiento en habilidades sociales es muy importante para un adecuado desempeño del paciente fuera del Hogar Protegido. Ninguno ha tenido problemas con la policía, y las relaciones con el vecindario son buenas. Ello porque: a) ha sido actitud permanente de la institución cuidar estas relaciones, b) hemos mantenido un perfil bajo (no hay, por ejemplo, placa que nos identifique como institución psiquiátrica); c) compramos y contratamos servicios en la vecindad; d) los pacientes compran y realizan gestiones en el vecindario para sí o la institución, con orientación y apoyo para que las efectúen apropiadamente; e) se les entrega a ellos la mayor libertad y responsabilidad que puedan manejar adecuadamente, pero calibrando permanentemente la capacidad del paciente para hacerse cargo. El entrenamiento en habilidades sociales es importante también para su posibilidad de trabajar. Los 5 pacientes que trabajan habitual u ocasionalmente tienen en común: a) haber trabajado antes de su mayor decaimiento psíquico y b) tener habilidades sociales desarrolladas.

9.      Al preguntar por metas personales obtenemos respuestas “normales”, en el doble sentido de lo que es habitual en personas comunes, y lo que normas valóricas aconsejan. Por ejemplo 11 pacientes ponen como meta personal trabajar. Pero al preguntar por cambios concretos que quisieran en sus vidas 7 responden “nada”, 5 dejar ciertas conductas y algunos quisieran cambiar lo que no puede cambiarse: su pasado o su familia. Esto, que llamamos discordancia y falta de propósito vital, resulta también, probablemente, un mecanismo defensivo, adaptativo, de nuestros pacientes.

10.  Al preguntarles  por una apreciación de su vida actual, 16 pacientes (2/3), se manifiestan contentos o razonablemente contentos, y 8 (1/3) descontentos o muy descontentos. Hicimos esta pregunta porque creemos importante el cómo sienten su vida, además de las evaluaciones que solemos manejar de acuerdo a criterios psicopatológicos o conductuales. Significa además, en cierto modo, una evaluación del trabajo que realizamos. Y no debemos olvidar que mientras no dispongamos de cura para estos pacientes, en el sentido de la recuperación, debemos continuar proporcionándoles cuidado. “Cura”, en latín significa precisamente cuidado, solicitud.

 

EPÍLOGO

Un año después de publicado este artículo tuvimos que cerrar nuestra institución. Esto ocurrió al tener que dejar 6 meses después la casa que arrendábamos en la avenida Irarrázaval y trasladarnos a una casa distante 3 cuadras pero ubicada en un barrio residencial antiguo. Los vecinos usaron todas sus influencias con el municipio para rechazarnos, arguyendo que el Hogar desvalorizaba sus propiedades y que nuestros pacientes tenían comportamientos inadecuados, (alguien había divisado a través de la ventana, distante de la vereda, “a un enfermo con el torso desnudo”). El Alcalde del Partido Humanista, que en su proclama inicial dijo que lucharía por acabar con las discriminaciones en la comuna, en la reunión que tuvimos con él nos dio un plazo imperativo de 1 mes para dejar la casa que habíamos comprado, diciendo que debíamos irnos “al sector del Open Door” (Hospital Psiquiátrico El Peral), y de ahí en adelante nos hostilizó con inspecciones y multas, hasta que tuvimos que cerrar.

 

REFERENCIAS

1.      Medina Lois E: Las instituciones psiquiátricas desde la perspectiva de la salud pública. Rev. Psiquiatría IV: 129-142, 1987.

2.      Olivos P: Rehabilitación del paciente mental crónico. En “Psiquiatría”. Gomberoff M, Jiménez JP. Eds. 564-578 Ed. Medcom, Santiago de Chile, 1982.

3.      Bachrach L: Planning Services for Chronically Mentally Ill Patients. Bulletin of the Menninger Clinic Vol.47 No2, 1983.

4.      Olivos P: Historia de los hospitales diurnos. Rev. Psiquiatría II: 23-27, Santiago de Chile, 1985.

5.      Olivos P: Taller sobre instituciones intermedias en la rehabilitación. Rev. Psiquiatría I: 129-131, Santiago de Chile, 1984.

6.      Wing J, Brown G : A comparative study of three mental hospitals, 1960-1968. London: Cambridge University Press, 1970.

7.      Magaro P, Talbott J, Glick I: “The In-patient Care of Chronic Schizophrenia”. En ”Schizophrenia. Treatment, Management and Rehabilitation” . Ed Alan S. Bellack, Orlando, USA, Grune y Stratton Inc, 1984.

8.      Lamb R: Structure: The neglected ingredient of community treatment. Arch Gen Psychiatry 37:1224-1228, 1980.

9.      Jones M: Capítulo Comunidades  Terapéuticas. En “Psiquiatría Social”. Ed Escuela, Buenos Aires, 1966.

10.  Kernberg O: Conferencia sobre “Comunidad Terapéutica: Modelos y Críticas”  Rev. Psiquiatría VI:5-12, Santiago de Chile, 1989.

11.  Lamb R: The New Asylums in the Community. Arch Gen Psychiatry 36: 129-134, 1979