Réanimation‎ > ‎

Choc septique / Septic shock

Choc septique

Nom du symptôme/signe : Choc septique
Code CIM-10 :A41.9

Le choc septique est une défaillance circulatoire aiguë, entraînant des désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenché par un agent infectieux.

C'est une cause de collapsus cardio-vasculaire.

Il est défini par l’apparition ou la persistance d'une hypotension (PAS < 90 ou PAD < 40 mmHg) ou de signes francs d’hypoperfusion périphérique (Lactatémie ≥ 4 mmol/L, oligurie) malgré un remplissage vasculaire adéquat, au cours d’un sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection.

Le choc septique est une urgence médicale qui requiert des soins visant à hausser rapidement la pression artérielle systémique (en augmentant le volume sanguin et en administrant des vasopresseurs tels que les catécholamines) ainsi que des antibiotiques par voie intraveineuse.

Le choc septique reste une pathologie grave et reste associé à un fort taux de mortalité.

Sommaire

Épidémiologie

Le choc septique est l'une des premières causes de mortalité en réanimation (50 % de mortalité)

Physiopathologie

La réponse normale de notre organisme à une infection se fait par le biais d'une cascade de réponses immunologiques et humorales. Toute stimulation excessive, prolongée, ou déséquilibrée du système immunitaire va pouvoir donner lieu à une réponse « anormale » de l'organisme.

L'état de choc septique associe des anomalies cardiaques et vasculaires ayant pour conséquence principale une redistribution anormale du sang dans la microcirculation d'où son nom de choc "distributif". Ces troubles témoignent d'une réponse inflammatoire systémique résultant de l'action de substances microbiennes.

La présence d'une toxine active de l'agent bactérien en cause va entraîner l'activation de différents processus :

Ces réactions vont avoir pour conséquences une hypoxie tissulaire par :

Tous ces éléments peuvent conduire à une défaillance multi-viscérale et au décès.

Diagnostic

Deux types de chocs septiques sont décrits :

  • un choc « froid » où l'on retrouve des marbrures, et les extrémités sont froides.

Une "porte d'entrée" (origine de l'infection) doit être systématiquement recherchée. Elle peut être urinaire (manœuvre endovésicale, pyélonéphrite), digestive (angiocholitepéritonite), respiratoire, génitale, cutanée, veineuse (thrombophlébite suppurée sur cathéter), neuro-méningée, endocardite.

Germes responsables

Il s'agit principalement de bactéries, mais ce peut également être une levure (Candida) ou un virus.

Bacilles Gram négatif

Les bacilles Gram négatif sont les plus fréquemment responsables de chocs septiques. Parmi eux, on retrouve fréquemment les Escherichia coliPseudomonasProteusSerratiaBacteroïdes fragilis
La 
toxine est une endotoxine (lipopolysaccharide).

Cocci Gram positif

Les cocci Gram positif les plus fréquemment retrouvés sont : le pneumocoquestreptocoquestaphylocoque
La 
toxine correspond dans ce cas à une exotoxine et un antigène de paroi.

Prise en charge

Traitement symptomatique

Il faut tout d'abord favoriser le transport en oxygène (ventilation (oxygène au masque, voire intubation trachéale si nécessaire), maintenir un taux d'hémoglobine supérieur à 10 g/dl), corriger les troubles métaboliques (correction d'une acidose (maintenir un pH supérieur à 7,2), correction d'une hyperglycémie).

On aura également recours au remplissage vasculaire, ainsi qu'à l'utilisation de catécholamines (dobutaminedopaminenoradrénaline…).

Les corticoïdes sont employés de manière relativement courante, même si leur efficacité est peu probante1.

Traitement étiologique

Il s'agit du traitement de l'infection responsable par :

  • l'utilisation d'antibiotiques probabilistes dans un premier temps, choisis en fonction du foyer infectieux suspecté, du terrain, de facteurs de risque éventuels de résistance aux antibiotiques, mis en route après les prélèvements bactériologiques2,
  • puis par une antibiothérapie adaptée aux résultats bactériologiques (antibiogramme) des différents prélèvements réalisés,
  • éventuellement, traitement chirurgical urgent si celui-ci est nécessaire voire indispensable à l'éradication du foyer infectieux.

Éléments pronostiques

Les quatre facteurs suivants sont de bons éléments pronostiques :

  • le nombre de défaillances multivisérales au moment du diagnostic,
  • le délai de mise en route du traitement,
  • la réponse au traitement,
  • l'accessibilité du foyer infectieux initial au traitement.

L'apparition d'une défaillance cardiaque, de troubles de la conscience, de crises convulsives, d'une leucopénie, de troubles métaboliques (hyperlactatémie ou/et hypoglycémie) sont quant à eux très péjoratifs.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Choc_septique

Septic shock

Septic shock
Classification and external resources
ICD-10A41.9
ICD-9785.52
DiseasesDB11960
MeSHD012772

Septic shock is a serious medical condition caused by decreased tissue perfusion and oxygen delivery as a result of infection and sepsis, though the microbe may be systemic or localized to a particular site.[1] It can cause multiple organ dysfunction syndrome (formerly known as multiple organ failure) and death.[1] Its most common victims are children, immunocompromised individuals, and the elderly, as their immune systems cannot deal with the infection as effectively as those of healthy adults. The mortality rate from septic shock is approximately 50%.[1]

Contents

Definition of septic shock

To diagnose septic shock. the following two criteria must be met:

  1. Evidence of infection, through a positive blood culture.
  2. Refractory hypotension - hypotension despite adequate fluid resuscitation and cardiac output.
    • In adults it is defined as a systolic blood pressure < 90 mmHg, or a mean arterial pressure < 60 mmHg, without the requirement for inotropic support, or a reduction of 40 mmHg in the systolic blood pressure from baseline.
    • In children it is BP < 2 standard deviation of the normal blood pressure.

In addition to the two criteria above, two or more of the following must be present:

  • Tachypnea (high respiratory rate) > 20 breaths per minute or, on blood gas, a less than 32 mmHg of PCO2
  • White blood cell count < 4000 cells/mm³ or > 12000 cells/mm³

Types

A subclass of distributive shock, shock refers specifically to decreased tissue perfusion resulting in end-organ dysfunction. Cytokines released in a large scale inflammatory response results in massive vasodilation, increased capillary permeability, decreased systemic vascular resistance, and hypotension. Hypotension reduces tissue perfusion pressure causing tissue Hypoxia. Finally, in an attempt to offset decreased blood pressure, ventricular dilatation and myocardial dysfunction will occur.

Causes

When organisms get into the blood stream, it produces a condition known as bacteremia. If the organisms are particularly virulent, or the host is immunocompromised, then the host organism may develop a condition known as systemic inflammatory response syndrome (or SIRS). Sepsis is bacteremia, combined with SIRS.

Epidemiology

According to the US CDC, septic shock is the 13th leading cause of death in the United States, and the #1 cause of deaths in intensive care units. There has been an increase in the rate of septic shock deaths in recent decades, which is attributed to an increases in invasive medical devices and procedures, increases in immunocompromised patients, and an overall increase in elderly patients. Tertiary care centers (such as hospice care facilities) have 2-4 times the rate of bacteremia than primary care centers, 75% of which are nosocomial infections.

The process of infection by bacteria or fungi can result in systemic signs and symptoms that are variously described. Approximately 70% of septic shock cases were once traceable to Gram staining gram-negative bacilli that produce endotoxins; however, with the emergence of MRSA and the increased use of arterial and venous catheters, Gram-positive cocci are implicated approximately as commonly as bacilli. In rough order of increasing severity, these are bacteremia or fungemic; septicemia; sepsis, severe sepsis or sepsis syndrome; septic shock; refractory septic shock; multiple organ dysfunction syndrome, and death.

35% of septic shock cases derive from urinary tract infections, 15% from the respiratory tract, 15% from skin catheters (such as IVs); over 30% of all cases are idiopathic in origin.

The mortality rate from sepsis is approximately 40% in adults, and 25% in children.[2]

Treatment

Treatment primarily consists of the following.

  1. Oxygen administration and airway support.
  2. Volume resuscitation.
  3. Early antibiotic administration.
  4. Rapid source identification and control.
  5. Support of major organ dysfunction.

Among the choices for pressors, a randomized controlled trial concluded that there was no difference between norepinephrine (plus dobutamine as needed for cardiac output) versus epinephrine.[3]

However, dopamine has more beta adrenergic activity, and therefore is more likely to cause arrhythmia or myocardial infarction.

Antimediator agents may be of some limited use in severe clinical situations:

http://en.wikipedia.org/wiki/Septic_shock
Comments