LOKAL ANESTEZİKLER 


Dr.Aslı DURU ÇELİK  Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği

LOKAL/BÖLGESEL    ANESTEZİ    

    Lokal anestezi, vücudun belirli bölgesinde  sinir iletiminin geçici olarak durdurulması ile elde edilir.   

    LOKAL   ANESTEZİKLER      

     Lokal anestezikler,sinir lifleri ile uygun konsantrasyonda temasa geldiklerinde bu liflerdeki impuls iletimini reversibl olarak bloke eden ilaçlardır. Sadece sinir liflerinde(akson ve dendritlerde) değil, nöronun somasında ve genel olarak bütün eksitabl hücrelerde, onların depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını reversibl bir şekilde kısmen ve ya tamamen bozabilirler. Esas olarak, ağrılı stimulusların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici olarak kesmek    için kullanılırlar.    

     LOKAL ANESTEZİKLERiNFARMAKOLOJİK   ÖZELLİKLERİ                                                                         Lokal anesteziklerin etkileri lokal ve sistemik olup, lokal etkileri sadece etkiledikleri sinirlerin yayılım  alanında görülür. Sistemik et­kileri ise, ilacın enjekte edildiği yerden absorbsiyonu veya sistemik olarak verilmesi ile ortaya çıkar ve doza bağımlıdır.   

      Etki  Mekanizması                                                                                                                                             

 Lokal anestezikler,  sinir membranını stabilize ederek depolarizasyonuna engel olurlar.Başlangıçta elektrik  uyarılma eşiği yükselir, aksiyon potansiyeli oluşumu yavaşlar. Bunun sonucunda iletim yavaşlar ve nihayet tamamen durur. Bundan sonraki uyarılar permeablite artışına neden olamaz, dolayısıyla anestezi meydana gelmiş olur. Lokal anestezikler,sinir hücresi ve ya lifinin istirahat ve eşik potansiyelini  etkilemezler.  Membran  stabilizasyonunun mekanizması ise tam olarak bilinmemektedir.   

      Lokal          1.zardakifosfolipiderle birleşerek Na, K,Ca iyonlarının zardan geçişini engelledikleri     2. protein reseptörleri ile birleşerek, uyarıların protein reseptörlerinin gözenek çapında yaptığı   genişlemeyi  önledikleri    3. sodyum reseptörleri ile birleşerek, sodyum kanallarını  tıkadıkları  ya da     4. membranın hidrokarbon bölgesine penetre olup onu genişleterek,  sodyum kanallarının  tıkanması sonucu membranı  stabilize ettikleri ileri sürülmektedir.                Her tip  sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki, ince liflerde kalınlardan; miyelinsiz liflerde miyelinlilerden daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. Buna göre, belli çaptaki her sinir lifinde iletimi durduracak, minimum bir ilaç yoğunluğu (Cm) söz konusu olup, sinir lifinin çapı, ortamın pH'sı, kalsiyum  konsantrasyonu ve sinir uyarı hızı gibi faktörlerden etkilenir.  

  Bir sinir lifi ne kadar kalınsa, Cm o kadar büyüktür. Örneğin A-α lifleri için gerekli Cm, Aδ için gerekenin iki katıdır. Diğer etkenlerin rolü deneysel olarak gösterilmiştir. Ortamın pH'sı ne kadar yüksekse, Cm kadar düşüktür.Örneğin lidokain için Cm pH 7.0 iken, pH 5.0'tekinin 1/100'ü kadardır. Lokal anestezik etki, ortamın kalsiyum içeriği ile ters orantılı, sinir uyarı  hızı ile doğru orantılıdır     

               Sinir liflerinintip,fonksiyonvelokal anesteziklere       duyarlılıkları    

                            

Grup

Çap(μ)

Miyelin

Fonksiyon

Duyarlılık

A-α

20-12

+

Motor(efferent),duyusal

+

A-β

12-6

+

Motor,afferent(proprioseptif,dokunma)

++

A-γ

8-2

+

Kas tonusu(kas iğciklerine efferent)

++

A-δ

5-2

+

Sensorial(ağrı, ısı, dokunma)

+++

B

3

+

Otonom(efferent pregangliyoner)

++++

C

1.2≥

-

Sensorial(ağrı, ısı, dokunma)

Otonom(postgangliyoner  sempatik)

++++

                                                                                                                                                                                  

  

Miyelinli sinirlerde, aksiyon potansiyeli oluşumu ve iletim Ranvier düğümlerinde olmakta ve iletimi etkileyecek etkenler de ancak burada etki göstermektedir. Bu durum, lokal anestezikler için de söz konusudur. Miyelin, lokal anesteziğin sinir lifine ulaşmasını güçleştirdiğinden, lokal anestezi, daha yüksek konsantrasyon ve daha uzun sürede sağlanır. Uyarının bir düğüm atlayabilmesi nedeniyle, lokal anestezigin tek düğümü etkilediği durumlarda lokal anestezi sağlanamayabilir. Bu nedenle sinirin, en az 2-3 Ranvier düğümü veya 8-10 mm’lik bir kısmı lokal anestezikle temas etmelidir.Ayrıca sinirlerde internodal (düğümler arası) aralık da farklıdır. Bu özellik nedeniyle de diferansiyel sinir lifi bloğu kavramı ortaya çıkmaktadır. Bir sinirin belli uzunluktaki kısmı lokal anestezikle temas ettiğinde bütün lifleri bloke olurken, daha kısa bir kısmı temas ederse, intenodal aralığı uzun olan A-α lif­leri etkilenmezken, bu aralığın kısa olduğu A-δ lifleri bloke olmaktadır.

Miyelinsiz lifler (C) erken etkilendiğinden,ağrı ve ısı en erken, somatik motor güç en son etkilenir.Otonom lifler de (ince ,miyelinli B ve miyelinsiz C lifleri) en hızlı etkilenenlerden olup, ilgili alanda vazodilatasyon olur. Kaslarda önce tonus azalması ile gevşeme,  daha sonra paralizi gelişmektedir. Bu muhtemelen refleks arkının sensitif kısmının  etkilenmesine bağlıdır.

           

Klinik olarak fonksiyon kaybı  şu sırayı izler.

ağrı,  ısı, dokunma, proprioseptif duyu ve iskelet kası   tonusu.  

Duyu modalitelerinin normale dönüş sırası da bunun tersidir. Ancak, bazı büyük sinirlerin blokajında  blok sırası bu kurala uymayabilir.Bu farklılık si­nir liflerinin sinir gövdesi içindeki yerleşiminden ileri gelmektedir. Periferdeki büyük sinirlerde motor lifler genellikle

çevredyerleştiğinden  ilaca daha erken ve fazla maruz kalırlar. Bu nedenle motor lifler sensorial  liflerden daha erken bloke olabilirler. e   

               

 

Diferansiye  sinir bloğunun  klinik önemi;  lokal anesteziklerin düşük yoğunlukları kullanıldığında   ortaya  çıkmaktadır. Bu durumda C lifleri ile ince ve orta kalınlıktaki A lifleri bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta, dokunma, proprioseptif ve motor fonksiyon etkilenmemektedir. Hasta dokunulduğunu hisseder, ancak ağrı duymaz.

İyi premedike edilmemiş ve durum açıklanmamışsa, hasta bu durumdan rahatsız olur ve blok başarısız görünebilir. Motor lifleri de tutacak bir blok için doz iki katına çıkarılmalıdır.

                                                                                     

Lokal anestezik etkinin gelişimi. Lokal anes­tezik ilacın enjeksiyonundan sonra solüsyonun kitle etkisi ile dağılımı ve lokal anesteziğin dokular içindeki yoğunluk farkı ile diffüzyonu sonucu gerçekleşir.

                           Kitle etkisi ile dağılım. İşaret boyaları ve radyokontrast maddelerle incelenmektedir. Enjeksiyonun yerine göre değişik derecelerde etkili olmak üzere, ilacın volümü, özgül ağırlığı, yoğunluğu, enjeksiyonun hızı, verildiği alanın genişliği, genişleyebilmesi, çevre ile ilişkisi, hastaların pozisyonu , hastaya ait fizik özellikler (yaş, boy. şişmanlık) gibi birçok etken söz     konusudur.     

                

Diffüzyon. Yoğunluk farkı, yağda erirlik, ilacın pKa'sı, ortamın pH’sı gibi etkenlere bağlıdır. Bunun sonunda  lokal anestezik sinir içine penetre olur ve önce periferdekileri ol­mak üzere bütün lifleri etkiler. Bu sırada, bir yandan da doku içindeki lokal anestezik damarlar içine absorbe   olmaya başladığından doku yoğunluğu düşer   ve gradient tersine döner. Lokal anestezik sinirden dokuya geçmeye başlar ve etki en son olarak uçlarda ve ya en içteki liflerde olmak üzere kalkar. Yukarda değinilen özellik ve etkenler, çeşitli bloklarda farklı   derecelerde  etkili olmaktadır.  

                     

Lokal Anesteziklerin Yapısı

Halen kullanılmakta olan lokal anesteziklerin hepsi  yağda eriyen   alkaloidlerin suda eriyen tuzları olup şu  formülü taşımaktadır:

 

 Aromatik        _________________  Ara zincir _________________    Hidrofilik grup

 lipofilik grup         ester ve ya amid

              

 

Aromatik lipofilik grup;(-) yüklü olup paraaminobenzoik asit (prokain,tetrakain), benzoik asit(kokain) ve ya anilin(lidokain,etidokain,mepivakain,bupivakain) olabilir.

Hidrofilik grup;(+) yüklü olup, sekonder (prilokain) ve ya tersiyer (mepivakain,bupivakain) amin yapısındadır.

Ara zincir;genellikle iki ve ya üç karbonlu bir alkol ve ya karboksilli asit yapısındadır.Ara zincirin uzaması etkinliği arttırır.

             Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağ ester veya amid tipte olabilir. Buna göre de lokal anestezikler ester (amino-ester) veya amid (amino-amid) tipte olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Örneğin, bu bağ prokain, klorprokain ve ametokain'de ester, lidoka­in, prilokain, mepivakain, bupivakain ve etidokain'de amid tiptedir. İki grup lokal anestezik arasındaki temel farklılıklar kimyasal stabilite, metabolizma ve alerjik potansiyellerindeki farklılıktır. Ester bağı, esterazlarca hızla hidrolize uğrarken, amid bağı karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılmaktadır. Amid grubu ilaçlar, ester grubuna göre çok daha stabildir. Ester tipi ilaçların metabolizması sonucu ortaya       

çıkan para-aminobenzoik asit (PABA), az sayıda da olsa alerjik reaksiyona neden olabilmektedir. Amid tipi ilaçlara alerjik reaksiyon nadirdir.

Bütün lokal anestezikler, asitle birleştiğinde,  suda eriyebilen tuz oluşturan zayıf bazlardır. Genellikle modifiye Ringer solüsyonu içinde, az miktarda prezervatif ve fungusit içeren hidroklorür tuzlarıdır. Solüsyon halinde iken (+) yüklü katyon ve serbest baz şeklinde dissosiye olurlar. Serbest baz, solüsyonun penetrasyonunu sağlar, katyon ise farmakolojik olarak aktif kısımdır. Bunların miktarı, bileşiğin dissosiyasyon konstantı (pKa) ve solüsyonun pH'sına bağlıdır.

Günümüzde kullanılmakta olan lokal anesteziklerin çoğunun pKa'sı, pH 7.7 – 9.0 arasındadır. Diğer bir deyimle, bu pH'da katyon (iyonize) ve serbest (non-iyonize) baz miktarı eşittir. ilacın pKa'sı fizyolojik pH'ya ne kadar yakınsa, o kadar çok dissosiye olur.

Düşük pH'lı ortamlarda, açığa çıkan serbest baz asitlerle kolaylıkla nötralize edileceğinden, ilaç etkisiz kalacaktır. Bu nedenle enflamasyon, akut enfeksiyon veya abseli dokularda lokal anestezi elde edilemez. İltihabi eksudanın pH'sı 5-6 dolayında olup, bu pH'da lokal anesteziğin hidrolizi de olanaksızdır.

 

Lokal anestezikler aynı yere tekrarlanarak uygulanırsa  taşifilaksi nedeniyle etkileri azalır. Bunun nedeni solüsyonların asidik olması ve tekrarlanan enjeksiyonlarla dokunun tamponlama kapasitesini azaltarak pH’yı düşürmesidir.Bunun sonucunda sinir çevresinde ilacın iyonize şekli artar, sinir gövdesi içine girişi ve etkinliği azalır 

    

Lokal Anesteziklerin Metabolizması

          

Emilim.Sağlam ciltten absorbe olmazlar. Ancak son yıllarda cilde topikal olarak uygulanabilecek preparatların hazırlanması konusunda çalışmalar vardır. Göze topikal veya subkonjunktival olarak verilen ilaçlar  konjunktivadan absorbe olur. Mukozalara topikal uygulama ile hızla ab­sorbe olurlar. Pantokain gibi bazı lokal anesteziklerin trakea veya enflamasyonlu üretra yüzeylerinden absorbsiyonu sonucu plazma yoğunluğu  iv enjeksiyondakine yaklaşabilir.

Enjekte edilen   bir   lokal anesteziğin   hemen tamamı, dozaj, enjeksiyonun yeri (bloğun tipi), solüsyonun pH'sı, yağda erirliği, dokunun kanlanması, vazokonstriktör eklenmesi gibi çeşitli etkenlere göre değişen bir hızla sistemik dolaşıma absorbe olur. Blok tipine göre absorbsiyon hızı;  interkostal > kaudal > brakial pleksus >  siyatik-femoral blok olarak sıralanabilir.

 Absorbe olduktan sonra ilacın ilk karşılaştığı organ akciğerdir. Burada ilacın büyük bir kısmı geçici olarak sekestre olur ve diğer organların birdenbire büyük miktarda ilaçla karşılaşması önlenir. .Akciğerin tuttuğu lokal anestezik miktarı  ilaca göre  değişir; örneğin, prilokain, lidokainden daha fazla tutulmaktadır. Akciğerin bu  özelliği nedeniyle, sağdan-sola şantlı olan hastalara veya karotid ya da vertebral artere lokal anestezik enjekte edildiğinde, akciğerin  atlanması SSS toksisitesi   olasılığı    yükseltmekte ve daha düşük dozda ilaç toksisiteye neden olabilmektedir.

            

Dağılım. Lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazmada proteinlere bağlanarak, bir kısmı da eritrositlere girerek dokulara dağılır ve onlar tarafından tutulur.Plazma proteinleri ile eritrositlere bağlanma arasında ters  bir ilişki mevcut olup biri artarken diğeri azalır.   Proteine bağlanma uzun etkili amid tipi ilaçlarda daha fazladır. Lokal anestetiklerin bağlandığı proteinler; α1-asit glikoprotein ve albümindir.Bu fraksiyonlar, kanser, kronik  ağrı, travma, enflamatuar hastalık, üremi,  ameliyat ve enfarktüs sonrası dönemde artarken,  yenidoğanda  erişkine göre daha   düşüktür.   Lokal   anestezikler kan-beyin ve plasenta engelini kolaylıkla aşar, mideden absorbe olmazlar.

                          Yıkım. Ester tipi olanlar, plazma ve eritrosit içindeki kolinesterazlarca hızla hidrolize uğrarken , amid tipi olanlar karaciğerde aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve amid hidrolizi yolu ile yıkılır; yıkım ürünleri  böbreklerle atılır. Kolinesteraz eksikliği (es­ter tipi), karaciğer kan akımının azalması, siroz, konjestif kalp yetmezlliği, hipotermi ve bazı ilaçlar lokal anesteziklerin yıkımını      veya dolaşımdan uzaklaştırılmasını güçleştirir. Bu ilaçlar arasında halotan,  simetidin ve propranolol sayılabilir.Oksidaz aktivitesini inhibe ederek,  daha az olarak da karaciğer kan akımını azaltarak etkili  olurlar.       

                         

Lokal doku toksisitesi. Uygun dozlar, yoğunluklar ve endikasyonda kullanılan lokal anesteziklerin ve içlerindeki koruyucu maddelerin direk nörotoksik etkisi yoktur. Ancak sodyumbisülfit içeren düşük pH'Iı klorprokainin yanlışlıkla subaraknoid enjeksiyonu sonucu uzun süreli iletim bloğu görülmüştür.Burada hem koruyucu maddelerin hem de düşük pH'nın rolü vardır. Solüsyona eklenen vazopressorlerin iskemik etkileri de olabilir.

    Bazen,  lokal anestezik etki ve fonksiyonun geri dönmesi beklenenden  çok daha uzun sürer. Bu durumda   ilgili bölge desteklenip, pozisyonu ayarlanırken nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bir nörolojik defekt varsa, bunun  özellikleri iyi belirlenmelidir. Bazen önceden mevcut bir defekt , bazen de cerrahi etkenler  veya kötü pozisyona bağlı olarak gelişen bir sorun   lokal anestezik   yönteme bağlanabilmektedir.

                         

Antimikrobik etki. Lokal anesteziklerin bakteriostatik ve bakteriosit olmak üzere antimikrobik etkileri vardır.Bu nedenle,asepsi ve antisepsiye  uyulduğu ve  enjeksiyon yerinde lokal enfeksiyon olmadığı taktirde enfeksiyon nadirdir.

                                               

   KLİNİK PROFİL

   Bir lokal anesteziğin klinik profilini oluşturan özellikleri; etkinliği, etki hızı, etki sü­resi ve diferansiyel blok yapma özelliğidir. Bunlar da her ilacın yağda erirlik, proteine bağlanma ve PK’a gibi fiziko-kimyasal özellikleri ile belirlenir.

Anestezik etkinlik. Sinir membranı lipoprotein yapısında olduğundan lokal anestezik ilacın etkinliğinde en önemli özellik yağda erirliğidir. Buna göre, yağda erirliği yüksek olan etidokain, daha düşük olan mepiva­kain ve prilokainden çok daha potenttir. Aynı durum ester tipi ilaçlar için de söz konusudur. Bu konuda yapılan in vivo ve in vi­tro  çalışmaların verileri arasındaki farklılıklar, ajanın vazodilatasyon yapıcı etkisi ile dokudaki dağılımındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır.

Etki  süresi. Bu ilaçlar sinir membranında sodyum   kanalları içindeki   protein  reseptörlerine bağlandığından,    ajanın membran proteinlerine  afinitesi ve bağlanma   yeteneği etkinin uzun sürmesinde en önemli etken olmalıdır. Ancak bu konudaki bilgilerin çoğu plazma proteinlerine bağlanma ile ilgili olup, plazma proteinleri ile  membran  pro­teinlerine bağlanmanın paralel olduğu varsayılmaktadır. Örneğin prokain gibi proteine az bağlanan ve kısa sürede etki yerinden uzaklaştırılan   bir ilacın etkisi 30-60  dak sürerken, bupivakain  veya   etidokain gibi ilaçlar çok yavaş olarak atılmakta ve etkile­ri 10 saate kadar sürebilmektedir. Etki süresini   etkileyen önemli   faktörlerden biri de lokal anesteziğin   periferik    damarlardaki   etkisidir. Vazokonstriktif etkili kokain dışındaki lokal anestezikler, bu   bakımdan dual  etkili     olup,  düşük   yoğunluklarda konstriksiyon,     klinik yoğunlukta   dilatasyon yaparlar. Vazodilatatör etki lidokainde, prilokain ve    mepivakainden fazladır. Bu özellikler ilacın in vivo ve in vitro   etkileri arasındaki   farklılığı;   vazokonstriktör   eklenmesinin vazodilatator  etkisi daha güçlü olan ilacın  etkisini   daha fazla uzatmasını açıklamaktadır.

Lokal anestezikler. anestezik etkinlik ve etki sürelerine göre aşağıdaki şekilde gruplandırılmaktadır;

• Zayıf güçte, kısa etkili ilaçlar. Prokain, kloroprokain.

• Orta etkinlikte, orta etki süreli ilaçlar. Lidokain, mepivakain, prilokain.

• Güçlü ve uzun etkili  ilaçlar. Ametokain, bupivakain, etidokain.

Etki hızı. in vitro olarak en önemli etken, ilaca pKa'sı iken, inivivo olarak diğer etkenler de söz konusudur. İlacın, sinir dokusu dışındaki dokulara diffüzyon hızı ve yoğunluğu gibi. Etki hızına göre; kloroprokain, lidokain, mepivakain, prilokain ve etido­kain hızlı, bupivakain orta derecede, pro­kain ve ametokain ise yavaş etkili olarak sıralanabilir.

Diferansiyel blok. Bir lokal anestezik ilacın sensorial ve motor lifleri farklı derecelerde etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Bu, özellikle bupivakainde belirgin bir özellik olup, motor blok yapmaksızın veya minimal motor blok yaparak, analjezi sağlama olanağı verir. Bu da obstetrik analjezide istenen bir özelliktir. Öte yandan etidokain ile sensorial blok yanında derin bir motor paralizi gelişir, bu da kas gevşemesi gerektiren cerrahi girişimlerde istenen bir özelliktir.

 

Lokal Anestezik Seçimi

  Cerrahi girişimin tipi, yeri ve süresi, bölgesel anestezi yöntemi, hastanın  özellikleri ve ilaçların kendilerine ait özelliklerden kaynaklanan etki sürelerine göre ilaç seçimi yapılır.

İlacın etki süresi, hazırlık ve muhtemel uzamayı dikkate alarak cerrahi girişimin beklenen süresinden en az % 50 uzun olmalıdır. Lokal anesteziğin etki süresi, yönteme göre değişebilir. Aynı ilacın spinal anestezideki etkisi, periferik sinir veya pleksus bloğundakinden kısadır. Şişmanlık, normalden uzun veya kısa boy, yandaş karaciğer-böbrek hastalıkları ilacın farmakokinetik ve dinamiğini etkileyerek, etki süresini değiştirebilir.

LOKAL ANESTEZİK ETKİNİN UZATILMASI VE ARTIRILMASI

Vazokonstriktör Kullanımı

Bu  amaçla kullanılan, adrenalin, noradrenalin, efedrin ve bazı sentetik    vazokonstriktörler  bölgedeki damarları  daraltarak  lokal anesteziğin  absorbsiyonunu  geciktirirler. Böylece   lokal anesteziklerin hem etkileri uzar, hem de sistemik toksik etki olasılığı azalır. Ancak bu, lokal anestezigin türü, yoğunluğu ve dokunun kanlanma derecesine göre değişir.Örneğin, lidokainin etkisindeki uzama, amid tipi ilaçlardan fazladır. Bupivakain ve etidokain gibi uzun etkili ve fazla lipofilik   ilaçlar   dokuya   sıkı   bağlandıkları için, absorbsiyonları  zaten yavaştır ve vazokonstriktör ilaçtan pek etkilenmezler .Üçüncü  bir fayda da, damarların daralması sonucu kanamanın azalmasıdır. Vazokonstriktör   olarak en çok adrenalin kullanılır. Kendisi kısa etkili olduğundan, uzun   etkili   lokal   anesteziklerin    etkisini uzatmaz, ancak sistemik etkilerini azaltır. El ve ayak bileği distali, parmaklar, burun, penis ve kulak memesi üzerindeki işlemlerde, gangrene   yol   açabileceğinden  vazokonstriktör     kullanılmamalıdır.  Ayrıca, yaşlı, hipertansif,   kardiak  sorunlu, tirotoksikozlu,   periferik damar hastalığı  olan, MAO  inhibitörleri ve­ya    trisiklik antidepresan ilaç alan hastalarda da adrenalin kullanımı sakıncalıdır. Adrenalin yoğunluğu 1/200 000 civarında olmalıdır. Bu,  20 ml lokal   anestezik içine, % 0.1 'lik   (Img/ml)   adrenalin solüsyonundan 0.1 ml katılarak elde edilir. Daha konsantre solüsyonlar, doku iskemisi ve hasara yol açabilir.

Karbonasyon ve pH Değişikliği

Etki hızı ve yayılımını artırmak için, son yıllarda  lokal anesteziklerin karbonasyonu veya pH'larının fizyolojik pH'ya yaklaştırılması yolları kullanılmaktadır.

Karbonasyon. Lokal anesteziklerin karbondioksit ile doyurulmuş hidrokarbonat preparatları doku içine verildiğinde, lipofilik olan karbondioksit, hızla sinir gövdesi içine ve lifleri arasına girer; orada lokal asidoz yapar. Böylece sinir lifi içindeki iyonize lokal anestezik yoğunluğu artar. Bu sayede, karbonatlı solüsyonla, daha hızlı ve daha güçlü lokal anestezi elde edilir. Bu etki özellikle ekstradural ve brakial peksus bloklarında izelenmektedir. Karbonasyonun bir sakıncası, karbondioksitin yaptığı vazodilatasyonun ilacın absorbsiyonunu hızlandırmasıdır.

Alkalinizasyon. Lokal anestezik solüsyonunun pH’sının bikarbonat eklenmesi ile fizyolojik pH’ya yaklaştırılması, serbest   baz (non-iyonize) kısmını artırarak, ilacın  sinir kılıfı ve membranına difüzyonunu kolaylaştırmakta, dolayısı ile  etkisini hızlandırmaktadır.

LOKAL ANESTEZİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ

Kardiovasküler Sisteme Etkileri

Miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızını azaltır; anormal veya hasara uğramış myokard liflerinde otomatizmi deprese ederek aritmileri önlerler. Kinidine benzer şekilde aksiyon potansiyeli oluşum hızını yavaşlatır ve refrakter periodu uzatırlar. Bazıları da miyokardial konraktiliteyi deprese eder. Bunu kalsiyumla etkileşerek yaptıkları düşünülmektedir. Damar düz kaslarına etkileri farklıdır. Kokain vazokonstriksiyon yaparken, diğerleri, ilacın niteliği ve mevcut damar tonusuna göre, damar düz kaslarına direkt etki ile değişik derecelerde vazodilatasyon yapar. Kokainin etkisi, katekolaminlerin dokular tarafından tutulmasını engellemek şeklindedir.

Bu direkt etkiler yanında spinal ve epidural bloklarda olduğu gibi, sempatik blokaj ile dolaylı olarak hipotansiyona; vazomotor merkezin uyarılması ile kardiak outputta artışa; aşırı dozlar da ise depresyonla hipotansiyona neden olurlar.

 

Asit-baz dengesindeki değişiklikler toksik etkiyi artırırken,toksik etkinin neden olduğu asit-baz dengesizliği de, hızlı ve tedaviye güç yanıt veren kardiovasküler depresyona neden olmaktadır. Gebelerde, özellikle bupivakainin kardiotoksik etkisi artmaktadır.

Santral Sinir Sistemine Etkileri

Kan-beyin bariyerini kolaylıkla aştıklarından, beyin, dolaşımındaki lokal anestezik düzeyinin yükselmesine çok duyarlıdır. Başlangıçta dilde ve ağız çevresinde uyuşukluk, baş dönmesi, sedasyon, oryantasyon bozukluğu, kulak çınlaması, nistagmus, bulantı ve kusma görülür. Daha sonra huzursuzluk, sinirlilik, sıkıntı, iğnelenme, karıncalanma, titreme ve kas seğirmeleri olur. Bundan sonra konvulsiyonlar ve bilinç kaybı, son olarak da, apne, kardiovasküler kollaps ve koma gelişebilir. Bütün bunlar meduller depresyonun sonucudur. Plasentadan kolaylıkla fötusa geçer, ancak normal dozlarda belirgin bir olumsuz etki yapmazlar. Aşırı dozda kullanıldıklarında, bebekte belirgin santral sinir sistemi depresyonu, çizgili kas tonusunda azalma ve bradikardi yapabilirler.

Lokal anestezi sırasında ortaya çıkabilen ve yan etki olarak görülen bu sistemik etkiler, bazen de lokal anesteziklerin anestezi dışı amaçlarla kullanımına  olanak vermektedir.

•Ağrı eşiğini yükselttiklerinden, yanık, kırık, ameliyat ağrılarının giderilmesinde veya genel anesteziye yardımcı olarak kullanılabilirler.

•Kas tonusu ve santral sinir sistemindeki etkileri ile spazmolitik ve antikonvülsan etki yapabilirler.

•Antiaritmik olarak çeşitli durumlarda kullanılabilirler; kardiak cerrahi sırasında ventriküler irritabiliteri azaltmak, halojenli hidrokarbon anesteziklere miyokardın duyarlılığını azaltmak, kardiak arrest sırası ve ya sonrasında gelişen, koroner arter hastalığı veya geçirilmiş miyokard infarktüsüne bağlı aritmilerin tedavisinde kullanılabilirler.

LOKAL ANESTEZİKLERE KARŞI GELİŞEN  SİSTEMİK  REAKSİYONLAR

Bunlar, ya ilaca karsı allerji veya ilacın kandaki düzeyinin yükselmesi sonucu ortaya çıkar.

ALLERJİK REAKSİYONLAR

Lokal anesteziklere karsı gelişen reaksiyonların  ancak % 1’i aşırı duyarlılığa bağlı olup, burada ilacın dozu önemli değildir. Ya sistemik yaygın allerjik reaksiyonlar veya dermatit

 

şeklinde kendini gösterir. Daha çok para-aminobenzoik asit türevi olan, ester tipi  lokal anesteziklere  karşı gelişir. Bu ilaçlara karşı çapraz reaksiyonlar da olabilir. Amid grubu lokal anesteziklere karşı reak­siyon nadirdir. Multidoz lidokain ampulleri kullanıldığında görülen reaksiyonlar, bu maddeye karşı değil, bu solüsyonlara koruyucu olarak katılan ve kimyasal olarak para-aminobenzoik asite yakın olan metilparaben’den  ileri gelmektedir.

Yaygın allerjik reaksiyonlar, ilacın verilmesinden birkaç dakika sonra ortaya çıkar; yaygın anjionörotik ödem, ürtiker,   kaşıntı, hipotansiyon, eklem ağrıları,   nefes darlığı, bulantı ve kusma ile kendini belli eder.

Allerjik reaksiyonların önlenmesinde hasta öyküsü büyük yarar sağlar. Antiallerjik ve semptomatik tedavi yapılır. Hafif reaksiyonlarda, oral veya im olarak bir antihistaminik,  şiddetli olgularda adrenalin, efedrin, kalsiyum glukonat (iv, im) veya klorür (sadece iv),solunum güçlüğü varsa, yukarıdakilere ek olarak, oksijen, aminofilin, hidrokortizon verilir, larenks ödemi varsa entubasyon yapılır.

 

YÜKSEK  KAN  DÜZEYİNE BAĞLI TOKSİK REAKSİYONLAR (Sistemik Toksisite)

Lokal anesteziklere karsı gelişen reaksiyon­ların çoğu (% 99) bu tiptedir.

Sistemik Toksisite Nedenleri

1. Güvenlik sınırı dar, yani etkinlik: toksisite oranı küçük olan ilaçlar. Her ilacın deneysel ve klinik olarak SSS'nde toksik reaksiyona neden olan eşik dozları mevcuttur. İnsanda bu dozlar; prokain için 19.2, lidokain için 6.4, prilokain için 6.0’dan az, bupivakain için 1.6 mg/kg’ dır.

2. İlacın yanlışlıkla iv enjeksiyonu veya damardan zengin bölgelerde yapılan bloklar.

3. Enlamasyonlu yüzeylere uygulandığında, Iokal anesteziğin emilimi daha çabuk olmaktadır.

4. Detoksifikasyon mekanizmasının bozuk olduğu karaciğer yetmezliği, şiddetli   anemi,   beslenme   yetersizliği, hipoproteinemi, tirotoksikoz gibi durumlarda normal dozlar bile toksik etki yapabilir.

5. Yüksek ve aşırı dozlar verilmesi , yanlışlıkla uygun olmayan konsantrasyonlar kullanılması.

 

Sistemik Toksisite Belirtileri

Sistemik toksik reaksiyona ait belirtiler, ya enjeksiyonu izleyen saniyeler içinde gelişen erken veya 5-30 dak sonra gelişen gecikmiş tiptedir.

Erken tiptekiler, ilacın damar içine verilmesinden veya fazla miktarda ilacın kısa sürede absorbsiyonundan sonra görülür. Hızla total kollaps gelişerek, tedaviye fırsat olmadan hasta kaybedilebilir. Bu olgularda kardiak arrest tedavisi başlanmalıdır.

Gecikmiş tiptekiler, önce kortikal belirtiler, sonra solunum, daha sonra da kardiovasküler kollaps belirtileri gelişir. Bu yavaş gelişim, tanı ve tedavi yönünden çok değerlidir.

SSS'ne ait belirtiler, Başlangıçta serebral korteksteki inhibitör yollar, daha sonra bütün sistemler deprese olduğundan, belirtiler başlangıçta stimülasyon, daha sonra depresyonla karakterizedir.

Stimülasyon belirtileri, kortikal uyarılma ile, heyecan, başağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu, oryantasyon bozukluğu, kasılma ve konvülsiyonlar; meduller merkezlerin uyarılması ile kan basıncı ve nabız sayısında artma, solunum sayısında artma ve ritminde değişiklik, bulantı ve kusma gelişir.

Depresyon belirtileri, kortikal yolla oryan­tasyon bozukluğu, bilinç kaybı; medluller yolla kan basıncında düşme, nabızda hızlanma veya durma, solunum ritminde değişiklik veya apne gelişir.

 

SSS’ indeki toksik belirtiler genellikle anestezik etkinlikle paralellik gösterir, hipoksi, hiperkapni ve asidoz etkisi ile potansiyalize olur. PCO2'deki artış, serebral kan akımını artırarak beyne daha çok lokal anestezik taşınmasına neden olmaktadır. Ayrıca karbondioksitin sinir hücresi içine girerek intrasellüler pH'yi düşürmesi ile serbest baz seklindeki ilaç, katyonik forma dönmekte ve ilacın etkinliği artmaktadır. Katyonik formun, sinir membranından dışarı çıkması da güç olup, bu da toksisiteyi artırıcı rol oynar. Hiperkapni ve/veya asidozun diğer bir etkisi de lokal anesteziğin proteine bağlanmasını azaltarak, serbest ilaç miktarında artmaya yol  açmasıdır.

Periferik etkiler. Lokal anesteziğin miyokarda ve damarlara direkt etkisi ile gelişen bradikardi ve vazodilatasyon, kardiovaskuler kollapsa neden olabilir. Asit-baz dengesi bozuklukları, özellikle de asidoz ve hipoksi kardiovasküler toksisiteyi artırır.

Diğer belirtiler. Psikojenik reaksiyonlar. Hasta bayılır  veya bayılacak gibi hisseder. Ağlayabilir, ajite ve huzursuz olabilir. Kan basıncı, nabız, solunum veya reflekslerde değişiklik yoktur. Daha çok, yakınları yanında olan, blok istemeyen, ikna edilmemiş veya çok heyecanlı hastalarda görülür.

Vazokonstriktör ilaçlara reaksiyon. Solukluk, sıkıntı, çarpıntı,  taşikardi,  hipertansiyon,   takipne   görülür.

Sistemik Toksik Reaksiyonların Önlenmesi

Allerjik reaksiyonları önlemek güç ise de, yüksek kan düzeyinin doğurduğu toksik reaksiyonlar büyük ölçüde azaltılabilir.

 - Premedikan olarak aşırı doz barbitürat ve diğer sedatiflerden kaçınılmalıdır.BunIar çoğu kez kortikal belirtileri maskeler.                                                                                                                                            - Lokal anesteziklerin aşırı doz ve yoğunluklarından kaçınılmalıdır. En zayıf yoğunluklar, önerilen dozları aşmadan ve her enjeksiyondan önce aspirasyon yapılarak verilmelidir.

 - Hasta yakından izlenmelidir. 

 - Enjeksiyon , en küçük bir beklenmedik reaksiyon belirtisinde durdurulmalıdır.

 - Blok bir ekstremitede yapılmışsa, turnike uygulayarak daha fazla ilacın dolaşıma katılması önlenmelidir. Reaksiyon kontrol edildikten sonra turnike zaman zaman açılıp, ilacın  dolaşıma  yavaş olarak karışması sağlanabilir.

 

Sistemik Toksik Reaksiyonların Tedavisi

 

Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın, özellikle geniş alanları tutan bölgesel yöntemlerin uygulandığı her yerde: oksijen verme olanağı, aspiratör, air-way ve endotrakeal tüpler, laringoskop, iv sıvı ve setler, bazı ilaçlar hazır bulundurulmalı, iv yol açılmalıdır.

SSS belirtilerinin kontrolü. Birçok olguda  sadece maske ile oksijen vermekle serebral anoksi düzelebilir. Bu yetersizse, entubasyon ve yapay solunum gerekir. Konvülsiyonları durdurmak için, diazepam, barbitüratlar ve kısa etkili kas gevşeticiler kullanılır. Hipoksi, hiperkapni ve asidozun konvülsiyon oluşumunu kolaylaştırdığı hatırlanmalıdır. Konvülsiyonlar devam ederse, uzun etkili gevşetici vermek gerekir.

Santral ve  periferik dolaşım  kollapsı.Hava yolunun açılması,aspirasyon,oksijenasyon, gerekirse yapay solunum, iv sıvı infüzyonu, iv vazoprressör verilir.

Psikojenik reaksiyonlar. Hastayı iyi premedike ederek, yapılacak işlemi ve duyacağı şeyleri anlatarak ve rahat bir pozisyonda tutarak önlenip, tedavi edilebilir.

 

İLAÇLAR

 

SINIFLANDIRMA

Aşağıda lokal anestetikler kimyasal yapılarına göre, ester yapılı olanlar, amid yapılı olanlar ve diğerleri şeklinde üç gruba ayrılarak incelenmişlerdir. Ester yapılı olanlar plazma psödokolinesterazı ve ayrıca karaciğer esterazları tarafından parçalandıklarından kısa etki sürelidirler. Amid yapılı olanlar bu enzimler tarafından değil, karaciğerdeki mikrozomal enzimler tarafından parçalanırlar; gerek lokal ve gerekse sistemik etkileri ester yapılı olanlarınkinden daha uzundur.

 

1. ESTER YAPILI LOKAL ANESTEZİKLER

Kokain (1884)

Güney Amerika'da Andlar bölgesinde yetişen Erythroxylon coca türü bitkilerin yapraklarından elde edilen, tek doğal lokal anesteziktir. Ekgonin'in benzoik asid esteridir. Lokal anestezi için tıpta ilk kullanılan ilaçtır. (1884'te).Suda ve alkolde erir.Isı ve ışıkla bozulur.

Kokain hidroklorür' ün % 1-4'liik solüsyonları sadece yüzeyel anestezi için boğaz ve burun mukozasında kullanılır. Eskiden gözde de kullanılmış ise de kokain korneada kuruma ve zedelenme yapıp, bulanık görmeye neden olduğundan bugün bu yerde tercih edilmez. Ko­kain'in sempatomimetik etkisi nedeniyle yaptığı midriyazis bazı hallerde istenmeyen bir tesir olabilir. Kokain yüzeyel anestezi dışında kullanılmaz. Eczanede hazırlanan solüsyonları kısa zamanda kullanılmalıdır; oda tempera-türünde bir hafta içinde yaklaşık % 50 oranında etkinliğini kaybeder.

Vazokonstriktör etkisine karşın, kokain, uygulandığı mukoza yüzeylerinden kolayca absorbe edilir ve siste­mik tesir oluşturur. Toksisitesinin fazlalığı ve suistimal olasılığı nedeniyle bugün tercih edilen bir yüzeyel anestezik değildir.

Kokain, lokal anestezik etkisi yanında belirgin sempatomimetik etkinlik gösteren bir ilaçtır. Bu etkinlik ko­kain'in adrenerjik sinir uçlarında amin pompasını bloke ederek mediyatör noradrenalin'in inaktivasyonunda en önemli mekanizmayı oluşturan re-uptake olayını inhibe etmesine bağlıdır. Ayrıca, kokain'in adrenerjik sinir ucunda, sitoplazma içindeki noradrenalin'i yıkan monoamin osidaz enzimini inhibe ettiği de ileri sürülmüştür. Bu etkinin sempatomimetik tesirde ikincil bir katkısı ola­bilir. Kokain, sempatomimetik etkisi nedeniyle, uygulandığı mukoza yüzeyinde vazokonstriksiyona bağlı soluk-luk meydana getirir. Esas itibariyle vazomotor merkezi uyarması sonucu ve kısmen de periferik sempatomime­tik etkisiyle kan basıncını yükseltir; yüksek dozda ise hipotansiyon ve dolaşım kolapsı yapar. Vücut temperatürünü artırır. Küçük dozlarıyla vagus merkezini uyararak bradikardi ve daha yukarı dozlarda taşikardi yapar. Ko­kain, dışardan injekte edilen katekolaminlerin (özellikle noradrenalin'in) presör etkilerini artırır. Buna karşılık indirekt etkili sempatomimetik aminlerin adrenerjik si­nir ucuna uptake'ini inhibe ederek, katekolamin açığa çıkarmalarına olanak vermez ve etkilerini azaltır.

Kokain'in beyin korteksi üzerinde stimülan etkisi vardır.Bu etkiler amfetaminlerinkine benzer . Ufak dozlarda sistemik verildiğinde yorgunluğa,uykusuzluk,açlık ve soğuğa dayancı artırır. Doping yapıcı olarak kullanılabilir. Amfetaminler gibi öfori yapar. Kokain keyif verici madde olarak suistimal edilen, bağımlılık   oluşturan ve narkotik ilaçların kontrolu hakkındaki hükümlere tabi olan bir ilaçtır. Ko­kain Türkiye'de kırmızı reçeteye (narkotik reçetesine) yazılır; bir receteye yazılabilecek maksimum miktarı 225 mg'dir.

 

Prokain  (Novokain 1905)

Prokain, PABA'nın dietilaminoetanol ile yaptığı esterdir. Hidroklorür tuzunun solüsyonu halinde kullanılır. Prokain sentez edilen ilk lokal anesteziktir (1905'te). Vücutta, esterazlar tarafından PABA ve dietilaminoetanola hidroliz edilir. İlk madde sulfonamidlerin antibakteriyel etkisini azalttığından sulfonamid ve ko-trimoksazol tedavisi yapılan kişilerde prokain kullanılmamalıdır.

Etki gücü fazla olmadığından ve etkisi geç başladığından, daha sonra çıkan amid türevi lokal anestezikler prokain'in yerini almışlardır. Bu nedenle, lokal infiltrasyon anestezisi dışında diğer anestezi şekillerinde pek kullanılmaz. İnfiltrasyon için adrenalin katılmış % 0.25-0.5'lik solüsyonu kullanılır.Sinir bloğu için %1-2,epidural ve kaudal blok için %1.5, spinal anestezi için %5-10 yoğunlukta kullanılır.Etkisi 45-60 dakika sürer.Malign hiperpireksi hikayesi olanlarda tercih edildiği gibi, yüksek dozlarda bu sendromun tedavisinde de kullanılmaktadır. Prokain kanda, plazma psödokolinesterazı ile eritrositlerin asetilkolinesterazı tarafından ve kısmen de karaciğerdeki esteraz tarafın­dan çabuk bir şekilde hidroliz edilerek inaktive edilir. Türkiye'de artık üretilmemektedir.

 

Klorprokain (Nesacaine, 1952)

Bu da para-aminobenzoik asit esteri olup, halojenli bir prokain derivesidir. Elkisi hızlıdır, 45 dak sürer ve analjezi aniden kalkabilir. infiltrasyon ve sinir bloğu için % 1-2, kaudal ve epidural blok için % 2-3 yoğunlukta kullanılır. Epidural anestezide, daha yavaş ve uzun etkili bir ilaç, örneğin bupivakain ile  kombine edilebilir.

Oksibuprokain: Prokain türevidir. %0.45'lik solüsyo­nu oftalmolojide lokal göz anestezisi için kullanılır.

Tetrakain (Pantocaine 1928)

Kokain gibi kardiak asistol veya ventriküler fibrilasyon yapabilir.İnjeksiyon suretiyle uygulandığında prokain'e göre yaklaşık on kez daha güçlü ve o oranda da daha toksik olan bir lokal anesteziktir. Tetrakain'in lokal anestezik etkisi prokaininkine göre yaklaşık iki kez daha uzun sü­rer. Absorbsiyonu yavaştır. Kolinesteraz tarafından yavaş olarak tamamen parçalanır.

İnfiltrasyon anestezisi ve sinir bloğu için tavsiye edilmez. Yüzeyel anestezi için cilt lezyonlarında veya anüs-te % 0.5-2'lik pomadı, burun ve boğaz mukozasında ve gözde % 1'lik lokal solüsyonu (maksimum 2 ml) uygulanır. En çok spinal anestezi için kullanılır.(%0.5-1 yoğunlukta) Maksimum dozu 100 mg ve ya 1.5 mg/kg’dır.Çok iyi endotrakeal anestezi sağlar;ancak endobronşial ağaçtan absorbsiyonu i.v enjeksiyon kadar hızlı olduğundan toksik reaksiyon gelişebilir.Etkisi yavaş başlar ve 2-3 saat kadar sürer.Toksik etkilerini azaltmak için adrenalinli solüsyonları kullanılır.

 

2. AMİD YAPILI LOKAL ANESTEZİKLER

 

Lidokain (Xylocaine 1948)

Kimyaca N-dietilaminoasetil - 2,6 - ksilidin hidroklorür'dür. Diğer amid türevi olan anestezikler gibi: kan-daki kolinesterazlar tarafından parçalanmaz, sadece ka­raciğerde hidroliz edilerek parçalanır. Minimum etkin konsantrasyonu üzerinden değerlendirildiğinde proka­in'e göre asağı yukarı üç kez daha güçlü lokal anestezik etkiye sahiptir, ondan yaklaşık iki kez daha toksik bir ilaçtır. Yapısı bakımından prokain ve benzeri ilaçlardan farklı olduğundan onlara alerjik hastalarda kullanılabilir.

Lokal anestezik olarak kullanılan solüsyonlarına vazokonstriktör ilaç katılması mutlaka gerekmez;çünkü ilacın belirgin bir vazodilatör etkisi yoktur.Buna rağmen birçok lidokain müstahzarına adrenalin(1:200.000 oranında) katılmıştır.Tek başına lidokain içeren solüsyonu doku içine injekte edildiğinde etkisi, uygulanan konsantrasyona göre, bir saat ve ya daha fazla sürdüğü halde, adrenalin içeren solüsyonu uygulanırsa etkisi

 

 

en az 2 saat sürer.Lokal anestezik etkisi uygulandıktan 3-5 dakika sonra başlar ve 10-15 dakikada maksimuma erişir. 

Lidokain'in prokain'e göre üstünlüğü, yüzeyel anesteziye de olanak vermesi, etkisinin daha çabuk başlaması, dokuda daha iyi yayılması, etkisinin daha güçlü ve uzun olmasıdır. Ancak lidokain, amid yapılı lokal aneste­zikler arasında en kısa etki süreli iki ilaçtan biridir (diğeri mepivakain). Lidokain yüksek miktarda absorbe edil­diğinde ksilidid metaboliti nedeniyle sedatif etki gösterir ve uyku hali meydana getirebilir. Karaciğer hastalıklarında ve propranolol alanlarda etkisi uzar.

İlginç olarak status epileptikusta i.v. verilerek denenmiş ve etkili bulunmuştur. Akut lidokain zehirlenmesi esnasında eksitasyondan ziyade SSS depresyonuna ait belirtiler görülür; zehirlenmenin ancak ileri döneminde konvülsiyonlar belirir.

Yüzeyel anestezi için lidokain'in % 2'Iik (maksimum 10 ml) veya % 4'lük (maksimum 5 ml) solüsyonu kulla­nılır. Ciltteki veya anoraktal bölgedeki lezyonlara karşı % 2.5 veya 5'lik pomadları (günde maksimum 35 g pomad) uygulanabilir. Infiltrasyon anestezisi için % 0.5'lik veya % 1'lik solüsyonu kullanılır; injekte edilecek hacim içindeki toplam lidokain bir uygulama sırasında 7 mg/kg’ ı (maksimum 500 mg) geçmemelidir ve bu sinir doku içine injeksiyonu gerektiren aşağıdaki diğer tür uygulamalar için de geçerlidir.

Bütün bölgesel blok şekilleri için kullanılabilir. Bu amaçla en sık kullanılan iki ilaçtan biridir (diğeri bupiva-kain). İntravenöz bölgesel anestezi için adrenalinsiz % 0.5'lik solüsyonundan kol için 40-50 ml, bacak için 60 ml injekte edilir. Sinir bloğu için  % 1'lik solüsyonu 30 ml'ye kadar  veya  % 2'Iik solüsyonu 15 ml'ye kadar uygulanır. Kaudal veya lomber epidural anestezi için % 1'lik, 1.5'luk ve ya 2'lik solüsyon kullanılır. Spinal anestezi için % 1.5'luk (2 ml) veya % 5'lik (1-1.5 ml) hiperbarik solüsyonu uygulanır. "Cluster'' baş ağrısı sırasında, ipsilateral burun deliğine, 1 ml % 4'lük solüsyonunun sfenopalatin fossa'ya erişecek şekilde damlatılmasının ağrıyı geçirebileceği bildirilmiştir: mukozada vazodilatasyon yaptığı  için birlikte fenilefrin uygulanması tavsiye edilmiştir.

 

Lidokain ayrıca ventriküler aritmilerin önlenmesi veya tedavisi için 1-2 mg/kg  i.v. yoldan injeksiyon ve 1-2 mg/dak infüzyon şeklinde kullanılır. Bu amaçla uygulanacak olan solüsyonun adrenalinsiz olmasına dikkat etmek gerekir.

Lidokain, süksinilkolin'in nöromüsküler bloke edici etkisini bilinmeyen bir mekanizma ile artırmaktadır.Sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınmasını kolaylaştırdığı için malign hiperpireksi hikayesi olanlarda kullanılmamalıdır.

 

Dibukain (Nupercaine 1930)

Prokain'e göre 15 kez daha güçlü  olan ve o oranda da daha toksik bir lokal anesteziktir. Gravimetrik etki gücü yönünden lokal anesteziklerin en güçlüsü olarak kabul edilebilir. Ancak toksisitesi de yüksek olduğundan bunun pratik bir değeri yoktur. Sadece yüzeyel olarak kullanılması tavsiye edilir. Toksisitesi nedeniyle diğer lokal anestezi şekilleri için tavsiye edilmez. % 0.1 'lik solüsyonları konjonktiva kesesine ve % 0.5-1'lik solüsyonları burun ve boğaz mukozasına uygulanabilir. Cilt lezyonları ve rektum lezyonları üzerinde uygulanmaya özgü % 0.5'lik merhemi de vardır.Spinal anestezide kullanılacaksa (%0.5) 0.4 mg/kg’I geçmemelidir.Etkisi çabuk başlar ve uzun sürer.Plazma psödokolinesterazlarından etkilenmez, aksine onu inhibe eder.

 

Mepivakain (Carbocaine 1956)

Lokal anestezik etki gücü ve süresi ve kullanılış şekilleri bakımından lidokaine benzeyen diğer bir amid türevi lokal anesteziktir. Etki süresi biraz daha uzundur.Ondan önemli bir farkı yüzeyel olarak uygulandığında  etkinliğinin düşük olması ve bu yoldan  tercih

 

edilmemesidir.Uzun ve tekrarlanan uygulamalarda birikici etkisi vardır. Lidokain'e oranla daha az sedatif yan tesir yapar. Solüs-yonlarına vazokonstriktör katılması genellikle gerekmez. Vazokonstriktör içeren lokal anestezik solüsyonların  sakıncalı olduğu durumlarda tercih edilir. Kaudal ve epidural bloklardan sonra fötal yoğunluğu tehlikeli düzeye ulaşabilir ve fötus tarafından metabolize edilemez. Her türlü blok için kullanılabilir, ancak yüzeyel anestezik etkisi zayıftır. Epidural blokta % 1.5-2, spinal blokta % 3-4, infiltrasyon için % 0.5-1 'Iik solüsyonu kullanılır. Total dozu 7 mg/kg’ ı geçmemelidir.

 

Bupivakain (Marcaine 1963)

Mepivakain'e yapıca benzeyen bir bileşiktir; ondan piperidin halkası üzerinde metil grubu yerine butil grubu içermesi ile ayrılır. Lokal anestezik etkinliği bakımından mepivakain ve lidokainden 4 kez daha güç-lüdür. Etki süresi, onlarınkinden 2-3 kez daha uzundur. En uzun etkili iki lokal anestezikten biridir (digeri etidokain). İnfiltrasyon anestezisi, sinir bloğu, epidural ve kaudal anestezi için kullanılır. Yüzeyel anestezi için kullanılmaz.Düşük yoğunlukta motor blok yapmadan analjezi sağlar.Birikici etkisi yoktur. Uzun etkili oluşu ve duyusal sinir liflerine motor sinir liflerine oranla daha belirgin derecede seçici etki (diferansiyel blok) yapması nedeniyle obstetrikte epidural anestezi için tercih edilir. Gebelerde kullanımından sonra fötustaki düzeyi fazla yükselmez.Böbreklerden atılan az bir kısmı dışında karaciğerde yıkılır.%0.125, 0.25, 0.50 ve 0.75’ lik solüsyonları vardır.Epidural (% 0.25-0.50), spinal (% 0.75), paraservikal (% 0.25) blok için uygundur. Total doz 150 mg veya 2mg/kg'ı geçmemelidir.

 

Etidokain (Duranest 1972)

İnjeksiyon suretiyle kullanılan  lokal anestezikler içinde en fazla lipofilik olanıdır. Etkisi çabuk başlar ve etki süresi bupivakaininki kadar uzundur; ona göre daha fazla motor sinir bloğu yapar.İnfiltrasyon anestezisi, sinir bloğu ve epidural anestezi  için kullanılır.%0.5, 1.0 ve 1.5’ luk solüsyonları vardır.Maksimum dozu 300 mg ve ya 4 mg/kg’ dır.Sensorialbloktan önce motor blok gelişir.

 

Prilokain (Citanest 1959)

Kimyasal yapısı, in vitro ve in vivo koşullarındaki lokal anestezik etkisinin gücü ve vüicuttaki metaboliz-ması yönlerinden lidokain'e benzer. Ancak lokal anes­tezik etkisi lidokaininkinden daha geç başlar ve uzun sürer. İlk çıktığı zaman toksisitesinin lidokaininkinden daha az olduğu iddia edilmişse de uzun süre kullanılınca bu iddiaların tutarlı olmadığı anlaşılmıştır. Vazokonstriktörsüz olarak kullanılabilir. Lidokain gibi sedatif etki yapar. Lidokainden farklı olarak, mutad dozlarda kullanıldığında bile sık olarak methemoglobinemi yapar; bu nedenle sık kullanılan bir lokal anestezik değildir. Bu olay prilokainden vücutta oluşan metabolitlere (o-toluidin, p-hidroksitoluidin ve nitrozotoluidin) bağlıdır. Doz 600 mg'dan daha düşükse methemoglobinemi, genellikle syanoz yapacak kadar belirgin değildir. Bu ilacın yaptığı methemoglobinemi reversibldir. Bununla beraber süratle ortadan kaldırılması için, 1-2 mg/kg dozunda ve % 1'lik solüsyon halinde metilen mavisi i.v. olarak en az 5 dakika sürecek şekilde yavaş injekte edilir; oksijen inhalasyonu yaptırılır. Metilen mavisi yerine indirgeyici olarak i.v. askorbik asid de kullanılabilir. Doğum sırasında anneye uygulanan prilokain yenidoğanda methemog­lobinemi ve syanoz oluşturabilir. Methemoglobinemi, solunum ve kalp yetmezliği olanlarda ve ağır anemisi olanlarda sorun yaratabilir. Plazma psödokolinesterazın güçlü bir inhibitörüdür.

Prilokain  yüzde 1-3'lük solüsyon halinde infiltrasyon, sinir bloğu ve spinal anestezi için uygulanır.

Anemisi veya akciğer ya da kalp hastalığı nedeniyle hipoksisi olan hastalarda methemoglobinemi kolayca oluştuğundan, bunlarda prilokain kullanılmamalıdır. Sözkonusu yan tesiri nedeniyle prilokain böyle bir eğilimi olmayan kimselerde de tercih edilmez.

 

%1.0, 2.0, 3.0 ve 5.0(heavy) solüsyonları vardır.İ.v rejional blok için en uygun ajandır.(%0.5)

 

Kartikain (artikain)

 Yapıca prilokaine benzer: ancak diğer amid türevi ilaçlardan farklı olarak fenil halkası değil, tiofen halkası içerir. Etkisi çabuk başlar ve uzun sürer. İnfiltrasyon anestezisi, sinir bloğu, epidural ve spinal anestezi için kullanılır.

 

Ropivakain

Daha önce kullanılmış olan lokal anesteziklerden kalitatif ve kantitatif açıdan farklı, yeni amid grubu bir uzun etkili lokal anesteziktir.Ropivakain, kimyasal olarak mepivakain ve bupivakaine benzer.Ancak bupivakaindeki butil grubu yerine,bir propil grubu içerir.

Ropivakain hem anestezik hem de analjezik etki gösterir.Yüksek dozlarda belirgin kas gevşemesi ile birlikte iyi bir cerrahi anestezi sağlar.Düşük dozlarda sınırlı ve ilerleyici olmayan motor blok ile duyusal blok sağlar.Adrenalin eklenmesi bloğun şiddetini ve süresini değiştirmez.

Ropivakainin yağda çözünürlüğü bupivakaininkinin yaklaşık üçte biridir ve myokard sodyum kanallarına karşı daha düşük afiniteye sahiptir ki,bunlar ropivakainin düşük sistemik toksisitesine katkıda bulunan özellikleridir.

Ropivakainin epidural uygulama sonrasındaki emilimi bifaziktir.Başlangıçtaki hızlı fazı (yarı ömür yaklaşık 14 dakika), daha yavaş bir faz izler(4.2 saat). Ropivakainin toplam sistemik emilimi % 98’dir.Epidural enjeksiyon sonrasındaki terminal yarı ömrü, i.v uygulama sonrasındaki yarı ömründen uzundur (4.3 saate 1.8 saat).  

Genel olarak ropivakain proteinlere yüksek oranda bağlanır (plazmada %90-95) ve böylelikle de uzun süreli etki potansiyeli taşır.

Ropivakain temel olarak aromatik hidroksilasyon yoluyla metabolize edilir.İ.v uygulamalardan sonra dozun  % 86’ sı idrarla atılır ve bunun sadece % 1’ i değişmemiş haldedir.

Cerrahi müdahale için etkin ve iyi tolere edilen bir anestezi sağlar.Analjezik etkileri doza bağlı olup, ilaç ile ulaşılan duyusal ve motor blok düzeyi önceden kestirilebilir.Ropivakainin etkinliği eşit dozlarda kullanıldığında, bupivakainin etkinliğine eşdeğerdir.Bununla beraber ropivakainin daha geniş güvenilirlik sınırları, bupivakaine (ki önerilen maksimum dozu 200 mg’a kadardır) göre daha yüksek konsantrasyonların (10 mg/ml’e kadar) ve dozların (300 mg’a kadar) daha düşük sistemik toksisite riski ile kullanılabilmesini mümkün kılarak, daha iyi cerrahi anestezi sağlar.

Ropivakain ile anestezi profili, kısa etki başlangıç süresi, belirgin duyusal ve motor blok ve hastanın erken hareketten yararlanmasını sağlayan, etkinin sonlandırılması ile birlikte motor/duyusal ayrımı içerir.

Ropivakain, doğum sırasında ve post-operatif olarak etkin analjezi sağlar.Epidural olarak verildiğinde, doğum ağrısını azaltmada bupivakain kadar etkilidir, ancak daha düşük sıklıkta motor blok oluşturur.Akut ağrı kontrolü için kullanılan düşük konsantrasyonda ropivakain duyusal ve motor blok arasında çok daha belirgin bir ayrım sağlar.

Ropivakainin, bupivakaine göre belirgin şekilde daha az kardiotoksik olduğu gösterilmiştir.                                         

%0.5-1 yoğunlukta ve 200 mg’ I geçmemek üzere epidural anestezide kullanılır.Etki süresi doza bağımlı olarak 250-350 dakika civarındadır.

3. DİGER LOKAL ANESTEZİKLER

Bunların bir kısmı benzoik asid esteridirler. Suda az  fakat yağda fazla cözünen ilaçlar olmaları nedeniyle  merhem şeklinde,  zedelenmiş cilt bölgeleri ile anüs  mukozasına  yüzeyel  uygulanmak  suretiyle  kullanılırlar. Yağlı solüsyon, serpme tozu ve süpozituvar halinde kulanılırlar. Bu ilaçlar arasında benzokain ,butilaminobenzoat , Butesin pikrat, siklometikain sülfat ve ortoform bulunur. Absorpsiyonları  az olduğundan belirgin bir sistemik toksisite gösteremezler. Benzokain suda çok az çözünen ve yüzeyel lokal anestezi için % 5-20 oranında ilaç içeren merhem halinde kullanılan zayıf bir lokal anesteziktir. Benzil alkol ve saligenin gibi aromatik alkollerin de lokal anestezik etkisi vardır.

Kapsaisin  (trans-8-metil-N-vanilil-6-nonenamid) Biberin acı tadını veren tahriş edici alkaloiddir. Belirli aferent sinir ucu tiplerinde (kimyasal, termal ve mekanik  nitelikteki ağrılı stimüluslarla uyarılan polinodal   nosiseptörlü, ince C liflerinin uçlarında)  desensitizasyon  ve daha yüksek dozda bu uçlardaki  P maddesi ve benzeri nöropeptidlerde deplesyon yapar.Bu nöropeptidler ağrı siniri uçlarının ,ağrılı stimuluslar tarafından uyarılmasına aracılık ederler. Kapsaisin, belirtilen etkilerini, sinir lifi membranı üzerindeki kapsaisin (diğer adıyla vaniloid) reseptörleri aracılığıyla yapar.Böylece lokal analjezik etki oluşturur.%0.025’lik kremi postherpetik ağrıya ve bazı romatizmal ağrılara karşı ağrılı eklem bölgesine günde 3-4 kez sürülerek kullanılır.Gerçek bir lokal anestezik değildir.Sadece ağrı duyusunu ortadan kaldırır, diğer duyu modalitelerine dokunmaz.

 

Lokal anestezik ilaçların kullanıldıkları anestezi şekilleri ve kullanılan solüsyonların yüzdesi ve bir işlem sırasında uygulanacak toplam ilaç miktarı

 

                               LOKAL ANESTEZİ ŞEKLİNE GÖRE %

İlaç

Yüzeyel

İnfiltrasyon

Sinir bloğu

Spinal ve diğerleri

Maksimum ilaç dozu (mg)

Lidokain

2-4

0.5-1

0.5-2

1-5(S,K,E)

500(300)

Prokain

   -

0.25-0.5

1-2

1-5(S)

500-600

Kloroprokain

   -

1

1-2

2-3(K,E)

1000(800)

Mepivakain

2-3

0.5-1

1-2

1-2(E)

400(400)

Bupivakain

   -

0.25-0.75

0.25-0.5

0.25-0.75(K,E)

225(175)

Etidokain

   -

0.5

0.5-1

1-1.5(E)

400(300)

Prilokain

   -

1-2

1-3

1-3(K,E)

600(400)

Tetrakain

0.5-2

   -

  -

1(S)

15

Dibukain

0.5-1

   -

  -

0.25(S)

10

Kartikain

   -

1-2

2-4 

5

500(400)

Kokain

1-4

   -

  -

   -

3mg/kg

Benzokain

5-20

   -

  -

   -

   -

 

Yüzeyel anestezi için; krem, sprey,pomad şeklindedirler.

S: spinal, E: epidural, K: kaudal   

Maksimum ilaç dozu; bir kezde uygulanacak maksimum dozu gösterir.Parantez içindekiler vazokonstriktörsüz dozlardır.                    

 

UYGULAMADA DİKKATE ALINACAK KONULAR

LOKAL ANESTEZİ  SEÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Kural olarak, yeterli analjezi ve optimum cer­rahi koşullar sağlanırsa, herhangi bir girişimin lokal anestezi altında yapılması daha güvenilirdir. Hastaya ne tip, genel veya bölgesel, anestezi uygulanacağına karar verilirken, aşağıda değinileceği gibi çeşitli etkenler söz konusudur.

Sonyıllarda çeşitli bloklarla genel anestezinin birlikte uygulanması da yaygınlaşmaktadır. Bu şekilde; hem genel anestezik dozu azaltılarak, bu ilaçların yan etkileri en aza indirgenmekte, hem de cerrahi ve anesteziye karsı gelişen endokrin ve metabolik yanıtlar kontrol edilebilmektedir. Öte yandan kooperasyon güçlüğü nedeniyle çocuk ve bebeklerde tek basına kullanılamayan bölgesel yöntemler de genel aneste­zi ile kombine edilerek kullanılmaktadır. Spinal ve epidural gibi bloklar, postoperatif  tromboembolik komplikasyonları da azaltmaktadır.

• Genel anestezinin gerek anestezi süresince, gerek sonrasında gelişebilecek komplikasyonlarından kaçınma olanağı verir. Ge­nel anestezi sonrası gelişen ve değişik derecelerde de olsa, hastayı rahatsız eden bulantı, kusma, öğürme, boğaz ağrısı, kas ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, oryantasyon bozukluğu gibi sorunlar söz konusu değildir.

• Bir analjezik verilmedi ise, hasta genel anesteziden uyanır uyanmaz ağrı duyarken, bölgesel yöntemin analjezik etkisi postoperatif dönemi de kapsayabilir.

• Cerrahi işlemden sonra, hastanın hastaneyi aynı gün terk edebileceği küçük girişimler için uygundur.

• Midesi dolu olabilecek veya fizik durumu ve özgeçmişi hakkında pek az şey bilinen acil durumlarda genel anesteziden daha güvenilir bir yöntemdir.

• Özel pozisyon ( Özellikle yüzükoyun) verilmesi gereken girişimler, bas ve boyundaki girişimler gibi anestezistin hava yolundan uzak kalmasına neden olan ve solunumun kontrolünü güçleştiren girişimlerde, genel anestezi verilmesi entubasyon ve solunu­mun kontrolü zorunluluğu getirir. Bu giri-şimlerin, bölgesel anestezi altında yapılması, hastaya ilave ilaç ve işlem yapılması gereğini elimine eder.

• Yaşlı hastalarda lokal analjezi fizyolojik olarak minimum değişiklik yapar. Özellikle solunum sisteminde, ventilasyon/perfüzyon ilişkisi ve akciğer kapasiteleri iyi korunarak gaz değişimi genel anesteziden daha az etkilenir.

• Genel anestezinin kısmen veya kesin kontrendike olduğu durumlarda kullanılır.

• Tendon onarımı gibi hastanın işbirliğini gerektiren girişimlerde tercih edilir.

• Son yıllarda giderek artan rekonstrüktif ve özellikle reimplantasyon cerrahisinde ter­cih edilmektedir. Birlikte gelişen sempatik blokaj ile reimplante edilen kısım veya flebin daha iyi kanlanması sağlanabilir. Bloğun postoperatif devrede devam ettirilmesi, vazospazmı ve bunun neden olduğu ağrıyı da giderecektir.

• Hemodiyaliz için fistül açılması işlemi de bölgesel anestezinin tercih edildiği girişimlerin başında gelmektedir.

 

• Personel ve teknik olanakların sınırlı olduğu durumlarda lokal anestezi daha uygundur.

• Çok sıcak iklimlerde, klimatize olmayan ameliyathanelerde genel anestezi termoregülasyonu bozarak hiperpireksiye neden olabilir.

• Cerrahi sterese yanıtı önlemede, bölgesel anestezinin genel anesteziden  daha  etkili olduğu kabul edilmektedir.  Genel anestezi zararlı uyaranların SSS'ne ulaşmasını önlememekte, sadece  algılanmalarını  engellemektedir. Halbuki,   yeterli bölgesel anestezi, strese yanıt olarak gelişen plazma glikoz ve kortizol düzeyindeki yükselmeyi önlemektedir.  Bölgesel anestezinin postoperatif dönemle daha kolay başa çıkabilmeyi sağladığı, stres yanıtın önlenmesi ve immun sistemin genel anestezideki   kadar deprese olmaması nedeniyle   kanser cerrahisinde tercih edilebileceği de ileri sürülmektedir.

Lokal Anestezinin Tercih Edilmediği Durumlar

Yaş. Çocuklara durumun açıklanması ve işbirliği sağlanması güçtür. Bölgesel yöntemler, belli bir yaştan, genellikle   10 yaşından sonra ve iyi sedasyonla uygulanabilir. Ancak son yıllarda, yeni-doğan bebeklerde bile spi­nal anestezi gibi, önceleri hiç uygulanmayan bölgesel yöntemler, genel anestezi ile kombine olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Psikolojik durum. Histerik, sinirli. korkak ve evhamlı hastalar, hem kendileri rahat olamaz, hem de ekibi rahatsız eder.

Nörolojik hastalıklar. M.spinalis veya periferik sinir sisteminin dejeneratif hastalıkları ve pernisyöz anemide, lokal anestezikler dejenerasyonu artırabilir.

Enfeksiyon. Blok yerindeki enfeksiyonlar kesin kontrendikasyon oluşturur. Septisemide de enjeksiyon yerinde ve trasesi boyunca abseler oluşabilir.

Kanama diyatezi. Özellikle spinal ve epidural anestezi gibi santral bloklarda hematom gelişebilir.

Bunlar dışında işlemin uzun sürmesi, başarısızlık endişesi, basta nörolojik olmak üzere bazı komplikasyonların gelişmesi korkusu ve hastanın uyanık olmasının hem hasta hem de özellikle cerrahi ekip tarafından arzu edilmemesi, bölgesel yöntemlerin kullanımını sınırlayan etkenlerdir.