ASISTENCIA SOCIOSANITARIA
 

PROPUESTAS DE MEJORA DE LA ASISTENCIA SOCIOSANITARIA:

           APLICACIÓN DE UN MODELO           INTEGRAL E INTEGRADO

1 Dr. Alvaro J. Prieto Seva. Especialista en Geriatría. prieto_alv@gva.es

RESUMEN

La salud y el bienestar social son los objetivos últimos de la asistencia sociosanitaria. Delimitar el concepto, analizar la situación actual y estructurar un modelo práctico de atención sociosanitaria son los objetivos de nuestra línea de investigación.

La salud es un complejo sistema donde interactúan los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y funcionales. Los recursos sociosanitarios deben dar soluciones a las necesidades de la población, es especial de aquellos colectivos susceptibles de marginación, desde una adecuada planificación asistencial.

El modelo gerontológico de asistencia sociosanitaria nos sirve de base para la implantación de un sistema innovador de recursos integrados. Los recursos actuales conforman un auténtico rompecabezas que es preciso recomponer.

Desde las propuestas de los expertos y las experiencias llevadas a la práctica es necesario establecer criterios definidos de atención integral e integrada. El cuidado informal, suministrado por familiares, la Atención Primaria de Salud, la Asistencia Domiciliaria, la valoración y cuidados geriátricos proporcionados por los Servicios de Geriatría, las Residencias Geriátricas o los recursos intermedios como los Hospitales y Centros de Día, deben ser integrados en una estrategia operativa sobre las bases del "caso por caso".

Nuestra propuesta de creación de una Red de Asistencia Sociosanitaria sectorizada la basamos no sólo en la revisión bibliográfica sino en la realización de una encuesta de salud en la comunidad, una encuesta de opinión entre los profesionales, un análisis de las características de la población atendida en los actuales recursos sociosanitarios y en la mapificación actual de los mismos.

La importancia del apoyo social como predictor de salud y bienestar, el interés de los profesionales que atienden a pacientes con necesidades sociosanitarias en el Hospital, las duplicidades existentes en la atención y las posibilidades de transformación de los centros sociosanitarios actuales en una Red Asistencial Sociosanitaria coherente que garantice la elección de la mejor modalidad de atención, simplificando los sistemas de acceso al sistema, son las conclusiones obtenidas.

La aplicación práctica, las transferencias de recursos y la aceptación del modelo de financiación propuesto exceden de nuestras competencias. Un reto para políticos innovadores.

Dedicado a todos los que buscan pero no encuentran.

Agradecimientos:

A todos los autores y coautores de las referencias bibliográficas utilizadas ya que sin sus aportaciones este trabajo no podría haberse realizado

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INTRODUCCION

Uno de los principales problemas que debe afrontar la sociedad actual es establecer el punto de equilibrio entre las necesidades sociales crecientes y los servicios que el Estado es capaz de prestar, lo que adquiere una especial relevancia en materia de salud .

Las instituciones que nacieron, en la mayoría de los casos, con un carácter paternalista, y cuyo objetivo era atender a las personas carentes de apoyo familiar, se encuentran ahora con un problema añadido como consecuencia de los cambios producidos en la familia, que sobrepasa con mucho su capacidad desbordando su estructura y funcionamiento.

La salud es un bien general y un derecho fundamental. Tanto desde la perspectiva individual como colectiva, refleja el estado de bienestar físico, psicológico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad (Alma Ata, OMS, 1978). Es, por tanto, un concepto positivo ligado al bienestar y a la autonomía personal, pero también un concepto cultural que varía según las zonas geográficas y los contextos socioculturales.

El bienestar es un valor social que no debe ser discriminado ni por la edad ni por cualquier otra condición. Una sociedad solidaria debe enfrentarse a un conflicto de valores cuando el valor "consumo" no se encuentra equilibrado con el valor "justicia". En este sentido la función asistencial moderna debe caracterizarse por criterios de justicia y solidaridad social.

Resulta evidente la necesidad de promover y coordinar la atención sociosanitaria. La magnitud de las necesidades impone una optimización de los recursos para que la asistencia alcance al mayor número de personas y en las mejores condiciones. No es suficiente la existencia de una infraestructura sino que es necesario un análisis completo para saber hasta qué punto ésta da solución al problema.

Nuestra experiencia en este campo nos permite afirmar que la evolución demográfica ha dejado a las estructuras actuales sin equipamientos adecuados. En el momento actual ni la buena voluntad ni la imaginación, tan frecuentemente utilizadas, son suficientes y se hace necesaria una verdadera política social que teniendo en cuenta todos los recursos públicos y privados, y las necesidades de la población que se desea atender, realice una ordenación adecuada de los mismos de forma que su actuación sea potenciada y efectiva, creando los servicios necesarios e inexistentes, trasformando los recursos cuando sea necesario y dando cabida en la planificación a todos los agentes de la acción social para evitar duplicidades y vacíos injustificados.

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Desde este planteamiento estamos desarrollando una línea de investigación con los siguientes objetivos:

OBJETIVO PRINCIPAL:

• Definir y llevar a la práctica un Modelo de Atención Sociosanitaria en un Area de Salud.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

• Delimitar el concepto de asistencia sociosanitaria.

• Realizar un análisis de la asistencia sociosanitaria desde la perspectiva histórica y la situación actual.

• Estructurar las propuestas de atención sociosanitaria en los distintos niveles en base a las recomendaciones de los grupos de expertos.

• Estudiar las características de la población de los distintos niveles de atención sociosanitaria en el Área de Salud referenciada.

• Elaborar el mapa de recursos sociosanitarios y el diagrama de flujos entre los mismos en el Area de Salud.

• Estimular a la Administración Pública para la puesta en marcha del Modelo de Asistencia Sociosanitaria.

DELIMITANDO EL CONCEPTO DE ASISTENCIA SOCIOSANITARIA

Por Asistencia Sociosanitaria se entiende el conjunto de niveles de atención que desde un enfoque integral e integrado garantizan el diagnóstico, tratamiento y seguimiento evolutivo de aquellas personas o grupos de población cuya problemática de salud no pueda ser resuelta exclusivamente por los servicios sanitarios ni por los servicios sociales.

El objetivo último de la asistencia sociosanitaria debe ser la Salud, desde una perspectiva global (física, psíquica, social y funcional), teniendo en cuenta los aspectos preventivos, asistenciales y rehabilitadores

Las condiciones de salud y bienestar social son inseparables de las condiciones generales de la sociedad. La población en general se beneficia de las mejores condiciones económicas, sanitarias y culturales del país, por lo que la asistencia sociosanitaria es, en muchas ocasiones, un problema de igualdad de oportunidades en el acceso a los bienes y servicios. Las personas vulnerables en razón de su pobreza, de su abandono, de su enfermedad o de su aislamiento, deben tener la posibilidad de acceso a los

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sistemas ordinarios de atención, evitando actuaciones o servicios al margen de los mismos.

La marginación puede aparecer por diversas circunstancias: enfermedad, violencia (desajuste individual), aislamiento (falta de participación social), autoexclusión. Las conductas evasivas (drogadicción), la incapacidad psicofísica (ancianos, enfermos mentales, deficientes psíquicos...), el "apartheid" por rechazo social y cultural (emigrantes, gitanos, delincuencia, prostitución...) no son sino formas de marginación.

La salud, como ya se ha comentado, es un complejo sistema de interrelaciones biológicas, psicológicas, sociales y funcionales. Nada biológico deja de tener consecuencias psicológicas y ambas se integran en una realidad social. Las deficiencias anatómicas o funcionales derivadas de trastornos orgánicos pueden ser causa de incapacidad para una actividad dentro de los márgenes de la normalidad y de una minusvalía que disminuye las posibilidades concretas de una persona en su contexto social.

Tal y como expone el Dr. J.J. Lopez Ibor respecto a la Enfermedad de Alzheimer: " la enfermedad no solo daña a un órgano, el cerebro, sino que afecta a la persona, a la sociedad y a su entorno social...Hay que afrontar estas enfermedades que producen tanto discapacidad como minusvalía...Hay que terminar con las barreras y no sólo las físicas...".

Así en el niño con discapacidad no hay que atender sólo la discapacidad o el déficit ya que cualquier intervención repercute en la globalidad. Los problemas pueden deberse a múltiples causas: emocionales, cognitivas, sociales, orgánicas. El objetivo de la estimulación temprana en los niños con retraso es el desarrollo sensorio motriz, social e intelectual a través del aprendizaje de lenguajes para desarrollar la comunicación, reducir los efectos de la discapacidad, proporcionar ayuda a las familias en la educación y en su vida cotidiana e integrar a los niños en las etapas preescolares (Cabada Alvarez, 1997).

La información y la educación para la salud es, probablemente, uno de los instrumentos más adecuados para articular políticas preventivas que favorezcan y desarrollen cambios sociales y sanitarios para los colectivos, que por sus específicas situaciones de vulnerabilidad a los problemas de salud en su contexto sociocultural, consigan enfrentarse a ellos con perspectivas de mejora individual y colectiva de los procesos de morbimortalidad.

Los indicadores sociosanitarios reflejan de manera parcial e indirecta las necesidades sociosanitarias, y nos aproximan a sus distintos aspectos cuyas dimensiones completas no pueden ser objeto de medición exacta (Lluch y Serra, 1987).

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Los indicadores básicos para medir el estado de salud incluyen: la esperanza de vida al nacer, la mortalidad infantil, la mortalidad materna y la mortalidad global. Debe incluirse la expectativa de vida sin incapacidad, e indicadores de morbilidad como el cuadro familiar de enfermedad, la morbilidad "sentida" por el paciente (subjetiva), la morbilidad diagnosticada por el médico y número de consultas durante el último año, las causas de muerte por enfermedad, y otros indicadores de las condiciones ambientales.

Los indicadores de recursos sociosanitarios sanitarios deben incluir los humanos y los materiales: número de profesionales/habitantes, establecimientos hospitalarios y extrahospitalarios (número de camas, distribución geográfica, dependencia administrativa), calidad asistencial, opinión de los usuarios...

En este contexto "ecológico" deben evaluarse las causas socioculturales que expliquen la "resistencia" de individuos o colectivos a los cambios propuestos desde los sectores sanitarios, ya que el enfoque debe englobar aspectos que exceden los biológicos individuales (Otegui, 2000). Se impone una aproximación lo más integrada e integral, superando la sectorización tradicional entre el ámbito de "lo sanitario" y "lo social".

Desde esta perspectiva, la planificación de la asistencia sociosanitaria debe partir de una serie de premisas básicas:

A) el estudio de las características de la población y de sus necesidades.

B) el alcance de la atención a todos los miembros de la comunidad que lo precisen.

C) la integración de las estructuras sociosanitarias en las generales evitando los "ghetos".

D) el respeto de la persona como agente, autor y actor del proceso de atención.

E) la sectorización de la atención en razón del número de habitantes y de la zona geográfica.

F) la formación continuada del personal de atención primaria y especializada.

La asistencia sociosanitaria debe responder primariamente a las necesidades sentidas como reales por la población:

- la necesidad de subsistencia (alimentación, vivienda, vestido) derivada de la vulnerabilidad social asociada a diversos factores de riesgo y de la pobreza.

- la necesidad de información para promover la igualdad de oportunidades. La ruptura de los canales de información fomenta la marginalidad.

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- la necesidad de accesibilidad tanto de índole física como psicológica, social o cultural.

- la necesidad de adaptación fomentando la convivencia y la participación

- la necesidad de cooperación entre los sistemas "formales" de asistencia y los "informales", (autoayuda y ayuda mutua) tradicionalmente suministrados por la familia y los amigos y vecinos.

Cualquier persona, siguiendo la filosofía del concepto integral, puede presentar estas necesidades en relación con su salud. Pero especialmente aquellos que requieren mayor atención son: las personas con discapacidades y minusvalías, los que padecen enfermedades crónicas evolutivas o problemas crónicos de salud mental, los pacientes con enfermedades terminales...

Se calcula que aproximadamente un millón y medio de personas en España son dependientes y de ellas 900.000 sufren una dependencia grave (INSERSO-CIS, 1995). Los niveles de incapacidad obtenidos dependen del método de valoración y del área geográfica estudiada.

En el área urbana un 15.7% tienen algún impedimento para salir a la calle y un 2% se encuentran inmovilizadas en cama (Gonzalez Lopez et al, 1996). El 27% de los mayores de 74 años necesita ayuda para alguna actividad básica de la vida diaria en especial el baño, subir o bajar escaleras o caminar. De ellos el 53% no reciben ayuda para su realización. Una peor percepción de salud, la edad superior a 80 años, el deterioro cognitivo probable, la existencia de enfermedades crónicas y las dificultades visuales junto a la pertenencia al género femenino son las variables asociadas a la necesidad de ayuda (Escudero Sanchez et al, 1999). En el medio rural se calcula entre un 15 a 34% de dependencia en una o más actividades básicas de la vida diaria.

Los criterios de anciano frágil no siempre coinciden con la existencia de dependencia, por ello se deberían establecer unos criterios más específicos. La existencia de AVC, demencia, depresión, caídas, EPOC, parkinson y déficit visual) se asocian independientemente a incapacidad funcional por lo que son subsidiarios de un seguimiento sociosanitario (Hornillos Calvo et al. 1998).

Las previsiones de los estudios epidemiológicos señalan que las incapacidades más importantes se acumularán en las edades más avanzadas inmediatamente anterior a la muerte, como consecuencia de que las personas mayores llegan a edades avanzadas gozando de buena salud (ONU, 1998)

La familia es la principal fuente de ayuda en población anciana. Es por ello que el Consejo de Europa (1992) formula una serie de recomendaciones para que los gobiernos destinen recursos específicos de

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atención y apoyo a las unidades familiares que prestan cuidados a colectivos vulnerables.

Son diversas las contribuciones positivas que la familia puede aportar al proceso terapéutico global: más horas de contacto con el afectado que los programas externos (en ocasiones son la única alternativa cuando no se disponen de programas de tratamiento); mayor motivación en tratamientos intensivos y a largo plazo para conseguir pequeñas pero importantes mejoras; contando con una supervisión adecuada, muchos programas de tratamiento pueden ser llevados a cabo por los familiares y a un coste más bajo que el del profesional.

Por otro lado los familiares también se benefician si están implicados activamente en el proceso de tratamiento y rehabilitación, disminuyendo los sentimientos de culpa, indefensión y enfado (Jacobs, 1989).

Los recursos sociosanitarios no deben ser una estructura creada para solucionar los problemas que aparecen en un momento dado, sino que deben llegar más allá y su verdadero objetivo debe ser prevenir en la medida de lo posible estas situaciones, actuando sobre las causas que los generan y adelantándose a los efectos de las mismas.

Hay que estudiar la enfermedad en el contexto familiar y social ¿quién es el paciente? ¿cuál es el impacto de la enfermedad en su vida? ¿qué necesita?: "con problemas varios de salud, la paciente presenta sólo una minusvalía para el desplazamiento, pero esto repercute enormemente en su vida al no tener ascensor. En un futuro próximo la situación puede complicarse si aumenta el deterioro psíquico. Este caso clínico ilustra lo importante que es la situación social y las condiciones de vivienda al valorar el impacto de la enfermedad" (Tarjuelo, 2000)

Los grupos de riesgo susceptibles de asistencia sociosanitaria se exponen a continuación:

GRUPOS DE RIESGO INDICADORES SOCIOSANITARIOS

(Modificado de Lluch y Serra, 1987)

FAMILIA, INFANCIA Aspectos demográficos. Salud. JUVENTUD Grado de satisfacción con la atención. Conflictos y Desorganización familiar. Ambito escolar. Ocio y tiempo libre. Häbitos alimenticios. Hábitos higiénicos.

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La familia es la unidad biológica de salud (Bravo Mata, 2000). Sus miembros comparten la herencia, el medio ambiente, y las formas de pensamiento y conducta comunes. Debe ser prioritario el reconocimiento de las familias y niños socialmente vulnerables y con carencias básicas. Es necesario reconocer las situaciones de incompetencia, trastornos afectivos, retraso de crecimiento, marginalidad, toxicomanías y/o maltrato. O las grandes carencias asociadas a la inmigración o los refugiados.

TOXICOMANOS Tipo de droga. Grado de adicción.

ALCOHOLICOS Situación sociofamiliar.

PACIENTES VIH/SIDA

Los déficits de los recursos se agudizan al disminuir la mortalidad y al aumentar el nivel de exigencias del tratamiento. En especial recursos estructurales y humanos específicos. Problemas de descoordinación entre los diferentes servicios y niveles asistenciales.

DISCAPACITADOS Tipo y grado de minusvalía. Minusvalía física motórica, física no motórica, sensorial (vista, oido, lenguaje). Minusvalía psíquica: deficiente mental ligero, medio y profundo, paralíticos cerebrales.

Origen de la minusvalía: congénita, enfermedad común, accidental...

Aspectos sociolaborales. Atención especializada. Situación familiar Integración escolar

Se considera minusválido a toda persona cuyas posibilidades de integración educativa, laboral o social se hallen disminuidas como consecuencia de una deficiencia, previsiblemente permanente, de carácter permanente, congénita o no, en sus capacidades físicas, psiquicas o sensoriales (Ley de Integración Social de los Minusválidos, 7 Abril 1983)

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INMIGRANTES Estructurasociodemográfica. MINORIAS ETNICAS Estructura sociolaboral

RECLUSOS Rasgos psicosociales.

Es frecuente la anomia o ruptura de la estructura cultural por oposición de las normas y metas culturales y las capacidades para actuar de acuerdo con ellas. Existencia de alteraciones psicosociales tales como angustia, desesperación, desenraizamiento, impotencia, pesimismo, pérdida de creeencias y valores

MUJER Utilización de los servicios sociosanitarios Marginación social. Trastornos alimentarios. Agresiones (malos tratos, agresiones sexuales, violaciones)

Bastantes aspectos de la vida femenina se han "medicalizado". Las mujeres utilizan dos o tres veces más los servicios sociosanitarios. La violencia doméstica debe ser considerada como un problema de salud con repercusiones sociales que debe ser abordado de forma multidisclipinar. El impacto de los malos tratos sobre la salud hace que el problema se presente en la consulta. Se requiere una formación y entrenamiento específico, facilitar el apoyo emocional y orientar sobre los recursos.

TERCERA EDAD Aspectos sociodemográficos

PACIENTES GERIATRICOS Aspectos funcionales de la salud. Factores: enfermedad, vista, oido, movilidad, cuidado personal, validez social, atención médica, alimentación. Institucionalización Salud objetiva/subjetiva

Nota: Los grupos de riesgo no son autoexcluyentes: pueden encontrarse personas que estén incluidas en dos o más grupos de riesgo, por lo que la definición de la población diana en la asistencia sociosanitaria especializada deberá ser mayor.

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Nos centraremos a partir de este momento en la atención sociosanitaria a las personas mayores y pacientes geriátricos en base a los siguientes argumentos:

1. El aumento demográfico de la población de edad avanzada

2. El aumento del consumo de recursos asistenciales por parte de este grupo de población.

3. El elevado gasto farmacéutico producido por estos pacientes.

4. La existencia de un "rompecabezas" inacabado de recursos asistenciales

5. La posibilidad de aplicar el modelo geriátrico sociosanitario a otras áreas de atención.

ANTECEDENTES HISTORICOS

Si bien la atención a las necesidades "sociosanitarias" es tan antigua como las civilizaciones, la asistencia de una manera organizada podemos datarla en 1875, cuando organizaciones benéficas, en su mayoría de carácter religioso atendían a "pobres, invalidos y tullidos" proporcionándoles cobijo y manutención.

La aparición de los "asilos" a principios del siglo XX aparece como una respuesta social a la situación socioeconómica de la época, con escasa o nula participación gubernamental. La salud general de la época se caracterizaba por la existencia de una limitada esperanza de vida, unas tasas de mortalidad general e infantil elevadas, deficientes condiciones higiénico dietéticas, pobreza y escaso conocimiento científico.

La Ley de Beneficencia Pública de 1822 y posteriormente de 1849 manifiesta en su articulado la preferencia por la asistencia domiciliaria de los necesitados.

La creación en 1890 de la Comisión de Reforma Social, dependiente del Ministerio de Gobernación, y del Instituto Nacional de Previsión en 1908, dio paso en 1920 a un Ministerio de Trabajo, que englobó a los anteriores y que adoptó las primeras decisiones políticas en materia sociosanitaria.

En 1953 se abre el primer Dispensario Geriátrico en la Comunidad Valenciana dependiente de la Dirección General de Sanidad.

La Ley de Bases de la Seguridad Social de 1966, y posteriormente la Ley General de Seguridad Social de 1974, regulan las prestaciones para la población mayor de 65 años (prestaciones económicas, sanitarias, farmacéuticas y sociales).

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El Plan Gerontológico Nacional de 1969 determina la aparición del Servicio de Asistencia al Anciano (por orden del Ministerio de Trabajo,1970), dependiente de Mutualidades Laborales, de los Hogares del Pensionista y de las Residencias de Tercera Edad. Y en 1971 se establece el Plan Nacional de la Seguridad Social de Asistencia a los Ancianos

El derecho a la salud se recoge en el articulo 43 de la Constitución Española de 1978: "se reconoce el derecho a la protección de la salud. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios".

En 1979 el Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) asume las competencias en materia de asistencia social y posteriormente, y de forma progresiva, se realizan las trasferencias de las materias sanitarias y competencias sociales a las Comunidades Autónomas.

La Ley reguladora de Bases del Régimen Local de 1985 menciona algunas de las funciones que en este ámbito competen a las Administraciones locales (Municipios, Diputaciones Provinciales y Cabildos insulares).

La Ley 14/1986 General de Sanidad "tiene por objeto la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud". En el artículo 20 se explicita la coordinación sociosanitaria en materia de salud mental: "Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales". "Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán asimismo en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general".

El Programa "Vida al anys" instaurado en el mismo año en la Comunidad Autónoma de Cataluña está destinado a mayores de 65 años con enfermedad crónica, personas con enfermedades crónicas evolutivas, dependientes con deterioro moderado severo, enfermos terminales, enfermos psíquicos de evolución crónica, personas que precisan rehabilitación previa a la integración a la comunidad. Cubre atención de convalecencia, de cuidados paliativos, de larga estancia, la atención a domicilio. Utiliza un sistema de cofinanciación diferenciando los gastos "hoteleros" y "sanitarios" y supone un referente en materia sociosanitaria.

No obstante presenta problemas fundamentalmente en la coordinación con los servicios sociales, así como dificultades de acceso al sistema desde los mismos (posible discriminación según la procedencia).

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En 1990 la Ley de Prestaciones no Contributivas extiende los beneficios de la seguridad social a todos los mayores de 65 años aunque no hayan cotizado suficientemente durante su periodo laboral.

La firma del Acuerdo marco de coordinación sociosanitaria entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Ministerio de Asuntos Sociales se produce en 1993 siguiendo las directrices del Plan Gerontológico del INSERSO (1993) en el que se distinguen 5 grandes áreas: Pensiones, Salud y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura y Ocio y Participación.

Se estructura el Plan de Acción para las Personas con Discapacidad para el periodo 1997-2002 y se observa como dos de los grandes programas o planes sectoriales son básicamente sanitarios: la Promoción de la salud y Prevención de Deficiencias (salud maternoinfantil, salud escolar y prevención de inadaptaciones infanto-juveniles, seguridad vial, salud laboral, salud del adulto y del anciano y prevención de enfermedades crónicas invalidantes ); y la Asistencia Sanitaria y Rehabilitación Integral (Detección precoz, trabajadores activos con discapacidad, enfermos crónicos y con discapacidad permanente, salud mental).

ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL

Las características del Sistema Nacional de Salud se reflejan en el art. 46 de la LGS: "b) la organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, comprensiva tanto de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación. c) la coordinación, y en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único, en aras de la consecución de e) la prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados".

La asistencia de muchas personas se encuentra condicionada por una serie de circunstancias que deben ser tenidas en cuenta:

1. Los hospitales han reducido sus días de estancia, por lo que al alta muchos pacientes (en especial los geriátricos) pueden necesitar rehabilitación funcional previa a la vida independiente en su domicilio.

2. La reducción de la mortalidad por enfermedades agudas pero condicionantes de incapacidad o complicaciones.

3. El aumento de la demanda de ingresos en plazas de asistido en residencias como consecuencia del aumento de la longevidad y de las enfermedades crónicas e incapacitantes asociadas.

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4. La carencia de plazas residenciales en el sector público, aliviado en los últimos años por plazas en el sector privado, concertadas o no con la administración.

5. La insuficiencia de los servicios de ayuda a domicilio, que cubren muy parcialmente las necesidades de las personas mayores y/o dependientes, lo que se traduce en un aumento de la institucionalización.

6. La falta de coordinación entre los diversos recursos sociosanitarios. Se gestiona el recurso, no existe un seguimiento del paciente/usuario y se siguen patrones inflexibles en la provisión de los mismos.

7. La ubicación inadecuada de la persona en relación a sus necesidades. Muchos anciano precisarían ingresar en una residencia y están siendo atendidos de forma insuficiente en su domicilio, ingresos en residencia para válidos en régimen hotelero sin evidencia objetivable, prolongación de estancias en camas hospitalarias de agudos por motivos sociales...

8. El aumento de los costes sociales en lo que se ha denominado el "estado del bienestar".

Por otro lado la tecnología actual permite la realización de cuidados fuera del hospital y los médicos y los pacientes se están acostumbrando a realizar o recibir cuidados médicos en lugares diferentes al hospital.

Surge así el concepto de cuidados subagudos (Levenson, 1999) como la serie de programas dirigidos a personas con enfermedad aguda o reciente con comorbilidades y dependencias funcionales e inestabilidad baja o moderada con posterioridad al alta de hospital y en ocasiones en sustitución de la misma . En este sentido los cuidados subagudos se centran en el paciente no en la especialidad

Un estudio del IVESP (Iturria y Márquez, 2000) ha encontrado que al alta hospitalaria un 23% de los pacientes ancianos era candidato a la ayuda domiciliaria, un 9% a ser tratado en el Hospital de día y un 6% en un Hospital de crónicos, pero que al mes del alta sólo un 2% recibía ayuda a domicilio y ninguno recibía tratamiento en Hospital de día o de crónicos, un 8% ingresaron en Residencia, un 8% se trasladaron al domicilio de familiares y un 3% reingresaron en agudos nuevamente.

El reciente informe del Defensor del Pueblo sobre la atención sociosanitaria en España pone de manifiesto "la situación de aquellas personas que, por no precisar un tratamiento exclusivamente sanitario ni requerir sólo una atención social, encuentran dificultades para solucionar sus problemas al no ser cabalmente atendidos ni por el sistema nacional de salud, ni por los sistemas de acción social".

El Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios en su documento "Health Care Systems in Transition: Spain" analiza la evolución de las reformas sanitarias en España en los últimos veinte años concluyendo que

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las mayores deficiencias se encuentran en la falta de adecuación de los sistemas de información; en la necesidad de impulsar la autonomía de la gestión sanitaria, completando el proceso de descentralización en las CCAA; y en la carencia de una adecuada asistencia sociosanitaria, integrando los servicios sociales en el SNS, no solo la atención mental sino los cuidados de larga estancia para las personas mayores, los cuidados paliativos en enfermos crónicos y terminales (DM, 31/10/00).

Los cuidados informales (los prestados por la familia, vecinos y voluntarios) son el modo habitual de atención continuada a estos pacientes, generalmente suministrados por mujeres de edades entre 45 y 70 años (cónyuge o hija) con alta dedicación al enfermo y con importantes repercusiones de salud y sociolaborales ("¿Quién cuida al Cuidador?"). Por otro lado este esfuerzo que realiza el cuidador no sólo no está recompensado, sino que supone en muchas ocasiones una barrera para el acceso a otros recursos formales en virtud de los baremos existentes (SEGG, 2000).

Los gobiernos han abdicado de parte de sus responsabilidades a favor de las ONGs (el público parece confiar más en ellas que en los organismos nacionales) a pesar de que éstas dependen del apoyo financiero del Estado, y a pesar de acciones muy vistosas pero técnicamente inútiles que aparecen en los medios de información y les ayudan a captar fondos, y cuando en un buen número de ocasiones funcionan como empresas encubiertas (¿"labores de voluntariado"?) confundiendo un meritorio y necesario voluntariado sociosanitario con una actividad profesional laboral mal pagada.

Si la Ley 14/1986 de 25 de Abril General de Sanidad, así como el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aportan un modelo jurídico unitario, no ocurre lo mismo en el terreno de los Servicios Sociales donde se presenta una dispersión de disposiciones que emanan de las diferentes administraciones públicas (estatal, autonómica, local).

La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología desde la perspectiva gerontológica propone la coordinación sociosanitaria como "el conjunto de acciones encaminadas a ordenar los sistemas sanitario y social para ofrecer una respuesta integral a las necesidades de atención sociosanitaria que presentan simultáneamente las personas dependientes" o a la creación de una red de asistencia sociosanitaria como un nuevo espacio de atención que implicaría cambios en el diseño de los modelos de gestión y financiación.

Las propuestas de la SEGG incluyen:

1. Legislar teniendo como referente a la persona mayor en situación de dependencia.

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2. Establecer sistemas de información que faciliten la autonomía personal.

3. Incluir el riesgo de dependencia en la Seguridad Social, profundizando en la elaboración de normativas desde la necesidad de la coordinación sociosanitaria teniendo en cuenta los sistemas de financiación, y las prestaciones.

4. Proteger la dependencia con posterioridad a la jubilación y establecer un sistema único de valoración de la dependencia.

5. Facultar a la administración Estatal para evitar desequilibrios en este campo, mediante una Ley de Protección Social de las situaciones de Dependencia.

Las conclusiones de las Jornadas "Envejecer viviendo en Casa" (SEGG-IMSERSO y otros, 1998) destacan la necesidad de la continuidad de cuidados, de una regulación jurídica que garantice la coordinación y de la creación de un mapa sociosanitario que clarifique la situación estableciéndose consenso sobre los perfiles de usuarios de cada recurso, los instrumentos de valoración, protocolos y sistemas de transmisión de información en los diferentes niveles profesionales, como se ha comentado con anterioridad.

La Unión Europea de Médicos Especialistas define el perfil del geriatra y le solicita capacidad para organizar un servicio en función de las características demográficas, de los servicios demandados y contando con modelos asistenciales alternativos (DM, 10/11/00). Se calcula la necesidad de 1 geriatra/10.000 mayores de 65 años. Si cada año en España 30 especialistas completan su especialización, podemos hablar que llevamos unos 15 años de demora ya que se necesitan unas 450 plazas.

La necesidad de estructuras de atención geriátrica se cifran en un Hospital de Día Geriatrico/200.000 habitantes (30.000 personas mayores); una UGA (Unidad Geriátrica de Agudos)/250.000 habitantes; 6000 a 9000 camas de media estancia (UME) que podrían estar ubicadas en un hospital diferente del Hospital General; atención institucional de larga estancia adecuando los cuidados a las características de los pacientes, delimitando los techos asistenciales y la calidad de cuidados y en conexión con el hospital del área; y Asistencia Geriátrica Domiciliaria (que atiende personas con una gran similitud que las que viven en residencias asistidas afectas de síndromes geriátricos: inmovilidad, incontinencia, caídas...) (SEGG, 1994).

Se contempla la integración de la asistencia sanitaria de las residencias geriátricas con la general: ¨Debe facilitarse el acceso a la formación en Geriatría de los profesionales sanitarios de residencias y unidades de larga estancia" (???). Curiosamente estos profesionales son los que vienen prestando en algunas áreas de salud la única asistencia

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sociosanitaria, dependiendo de los servicios sociales, y son probablemente los que mayor formación en este campo tengan.

Las iniciativas en la práctica son escasas y limitadas. Los criterios de ordenación de servicios sociosanitarios sólo han producido avances en algún área de forma puntual. Los diversos planes y programas sociosanitarios quedan en la mayoría de las ocasiones en el papel y con un escaso reflejo en la realidad cotidiana.

La coordinación interinstitucional hasta el momento no puede sino ser considerada una asignatura pendiente donde los conceptos de reparto de poder, personalismo, posiciones privilegiadas deben ser abandonados en aras de un mejor y mas ajustado servicio público.

APLICABILIDAD DEL MODELO DE ATENCION SOCIOSANITARIA

La estructura fundamental del sistema sanitario es el Area de Salud, "responsables de la gestión unitaria... y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar..." (art. 56 LGS), "que se delimitarán teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como de instalaciones sanitarias del Area" (art. 56.4) "con una población atendida de 200000 a 250000 habitantes o un área al menos por provincia" (art. 56.5).

La atención sociosanitaria incluye el denominado

cuidado informal (que incluye el autocuidado y el suministrado por familiares, amigos y voluntarios) y el cuidado formal. Este último depende de tres pilares básicos: Atención Primaria de Salud, los Servicios Sociales y el Hospital de Area. La existencia de Servicios Especializados resulta imprescindible para el desarrollo de este sistema.

La existencia de una

Comisión Sociosanitaria de Area integrada por los distintos organismos y profesionales con responsabilidad en los cuidados es fundamental para planificar y coordinar la asistencia, pero probablemente resulta insuficiente si no se dota al sistema de unos cauces fluidos entre niveles de atención.

La

Atención Primaria de Salud debe de ser el primer contacto del ciudadano con el sistema asistencial y debe cumplir los siguientes requisitos (De la Muela y Prieto, 1985):

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• Ser polivalente, que alcance a toda la población y con una visión global de la situación.

• Tener actuación preponderantemente preventiva partiendo del conocimiento de la realidad.

• Suministrar amplia información sobre los recursos existentes, las alternativas posibles, respetando la autodeterminación de la persona y concienciando sobre los derechos y los deberes.

• Tener influencia directa sobre la zona y área de salud, a nivel de familia, grupos, barrios

• Proporcionar continuidad a la atención, de forma coordinada con los servicios de segundo nivel o especializados.

Las enfermedades crónicas son las que consumen más recursos sociosanitarios, en especial en la Atención Primaria (tiempo de asistencia, gastofarmacéutico...). Si bien las patologías crónicas atendidas en consulta son las correspondientes a hipertensión arterial, cardiopatías, reumatismos y enfermedades del sistema nervioso, en el domicilio se atienden demencias y enfermedades terminales, enfermedades crónicas que aumentan con la edad de los pacientes.

Los mayores tienen la sensación de ser percibidos en la APS como usuarios que se quejan sin motivo y abusan de la asistencia sanitaria y cuestionan las habilidades de comunicación y el interés de los profesionales y creen necesaria la presencia de la geriatría en este nivel de atención.

El diagnóstico y la valoración no deben ser separados de la intervención. En este sentido es necesario un equipo de clara orientación multiprofesional que debe tener en cuenta todos los aspectos médicos, psicológicos y sociales así como las necesidades específicas en materia de rehabilitación funcional, lenguaje y otros.

La evaluación de un Programa de Atención al Anciano desde un Centro de Salud con visitas programadas domiciliarias por parte del médico de atención primaria (cuatrimestral), de la enfermera correspondiente al cupo (mensual) y de la trabajadora social (semestral) mostró una disminución del número de hospitalizaciones (12.3 vs. 4.2%) y un mejor control de algunas patologías como los pacientes diabéticos (48.4 vs. 72.5%) a pesar de los problemas de cumplimiento de las vistas programadas (Cano et al, 1994).

La Asistencia Domiciliaria debe favorecer la permanencia en el domicilio de las personas dependientes que no precisen institucionalización, durante el mayor tiempo posible y con la mejor calidad de vida.

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Las dificultades que se presentan son:

- la carencia de recursos y formación teórico practica en la Atención Primaria para el manejo de estos síndromes. Los profesionales de APS deben enfrentarse a la complejidad de problemas de este tipo de pacientes, a la diversidad de recursos que se requieren para sus cuidados y pueden desalentarse cuando no se encuentra la puerta de entrada al que se considera más adecuado para el paciente.

- la falta de formación en los problemas habituales en los cuidadores principales.

- la inexistencia de un "punto de apoyo" con capacidad de decisión en casos de necesidad. En ocasiones nadie asume, o puede asumir, la responsabilidad de las necesidades del paciente "pasándonos la pelota de unos a otros".

- la insuficiente coordinación y comunicación con los servicios sociales y la ausencia de sistemas que faciliten la atención continuada (Ruiperez,2000; Perez del Molino, 2000)

Las consecuencias de lo anterior incluyen: permanencias prolongadas en el hospital, falta de control suficiente domiciliario, ingresos prematuros en residencias y la aparición del síndrome de "estar quemado" ("burnout") en los profesionales y cuidadores.

Se calcula que por cada persona ingresada en una residencia existen tres o cuatro en su domicilio con similar grado de dependencia

Los requisitos básicos para ser candidato a la Asistencia Domiciliaria son:

- no requerir ingreso hospitalario ni residencial: debe ser una alternativa a la institucionalización innecesaria).

- garantizarse un adecuado apoyo social: emocional, físico, doméstico.

- imposibilidad o gran dificultad para recibir cuidados ambulatorios

- aceptación por parte del paciente y sus cuidadores.

- realizar valoración del nivel de atención requerido.

La definición, organización y ejecución de un servicio de ayuda a domicilio en el contexto de los servicios sociales ha sido desarrollado por Rodriguez (1997). No obstante queda poco especificado la forma de coordinación con los servicios sanitarios que garanticen una correcta intervención. En este sentido se han propuesto Programas de Asistencia Domiciliaria de carácter integral, globalizador y multidisciplinar con Unidades Básicas de Atención Domiciliaria (compuestas por médico, enfermera, trabajador social) y apoyados por los servicios sociales de base, los servicios sanitarios especializados y el apoyo informal. El límite de desplazamiento de estos equipos se considera que debe ser inferior a 15 minutos en coche.

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La población diana de estos programas incluye:

- pacientes con enfermedad crónica invalidante que les incapacite para acudir al centro de salud

- ancianos de alto riesgo

- pacientes con enfermedad terminal,

- personas que de forma temporal, por su estado de salud y/o sus condicionantes sociofamiliares requieran este tipo de asistencia (Regato Pajares y cols. 2000).

En este sentido cabe resaltar que casi el 50% de los programas de cuidados paliativos son cubiertos por equipos de asistencia domiciliaria cuyos objetivos son: el control de los síntomas, el mantenimiento de la autonomía personal, la prevención del aislamiento y marginación y una mejor relación coste efectividad (Garcia Alhambra y Rechach Cano, 2000).

Se considera necesaria la presencia de los Equipos Geriátricos en los

Programas de Cuidados Paliativos. Si bien los criterios de definición de enfermedad terminal son bastante precisos (Sastre, 1999): enfermedad avanzada, progresiva e incurable, ausencia de respuesta al tratamiento, presencia de problemas y síntomas múltiples multifactoriales y cambiantes y existencia de un gran impacto emocional en el paciente, su familia y equipo terapéutico, con un pronóstico vital de 3 a 9 meses, sus pacientes presentan características similares a los pacientes geriátricos, pacientes con procesos crónicos en estadios avanzados y con limitación funcional y/o inmovilizados complejos (ESAD,1998; Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos SEGG, 1999).

Los principales problemas, como en otras áreas sociosanitarias incluyen dificultades en los aspectos de organización, consolidación como unidades asistenciales, o la falta de criterios homogéneos de actuación y evaluación, junto a la carencia de formación en los profesionales de AP.

La existencia de un

Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos en un Hospital General ha reducido la estancia media de los pacientes valorados de forma considerable disminuyendo los costes hospitalarios (Oliver Carbonell et al. 1997).

Los criterios de derivación a la Consulta de Valoración Geriátrica desde la Atención Primaria serían (modificados de Sanchez Lozano et al, 1998):

• residencia en el área

• dificultad de manejo en la Atención Primaria

• deterioro físico o mental de causa desconocida tras la primera valoración

• pluripatología crónica e invalidante

• polifarmacia

• desnutrición moderada o severa

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• incapacidad en miembros superiores o inferiores

• incontinencia urinaria y/o fecal

• caídas de repetición

• problema social

Creemos que los dos primeros criterios deben ser de obligado cumplimiento y serían necesarios dos o más de los siguientes.

Se ha objetivado una mejor coordinación entre los EAP y los Equipos de Valoración Geriátrica a través de reuniones periódicas en el Centro de Salud y mediante la transmisión por fax de las valoraciones realizadas al médico de cabecera (Hornillos Calvo et al. 1999).

La actividad de apoyo de una Unidad de Cuidados Comunitarios de un Servicio de Geriatría a las Residencias de Ancianos se mostró beneficiosa en cuanto a la continuidad de la asistencia, la optimización de los recursos y la coordinación de la atención en un Area Sanitaria. Por otro lado la tasa de ingresos en Unidad de Agudos desde el medio residencial fue del 10% (5 veces superior a la de los pacientes que viven en su domicilio), por lo que se considera que una mejora de los servicios sanitarios de las residencias redundará en una menor necesidad de ingreso hospitalario (Guillen et al. 1997).

Los Hospitales de Día han sido considerados como pieza fundamental en la atención geriátrica, en especial su papel rehabilitador y de relación entre los servicios hospitalarios y los extrahospitalarios. En la actualidad, y desde el ámbito anglosajón, donde este recurso se ha desarrollado de forma importante se ha venido cuestionando la relación coste-eficacia de los servicios que prestan.

Dos cuestiones se han planteado: ¿pueden proporcionarse los servicios del Hospital de Día en otro sitio con menor coste y mayor eficacia? ¿Pueden proporcionar los Hospitales de Día otro tipo de servicios? (Brocklehurst, 1999).

En este sentido debe considerarse la transformación de otros recursos existentes como los CEAM (Centros Especiales de Atención a Mayores) dotándolos de un adecuado sistema de gestión sanitaria en el sentido que después desarrollaremos.

La Residencia Geriátrica debe ser concebida como un centro gerontológico abierto de desarrollo personal y atención sociosanitaria interprofesional en el que viven temporal o permanentemente personas mayores con algún grado de dependencia. Se concibe, pues, como un centro polivalente que además preste servicios a personas mayores de la zona no residentes, a personas mayores atendidas en sus domicilios y a sus cuidadores y a profesionales sanitarios y de servicios sociales ajenos a la residencia (Rodriguez, 1995).

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El papel de la residencia en los cuidados continuados sociosanitarios ha sido reorientado con un nuevo enfoque asistencial (Reuss, 1995).

Uno de los objetivos generales de la residencia debe ser facilitar el mantenimiento de la autonomía de la persona mayor mediante control y seguimiento terapéutico, técnicas rehabilitadoras y programas de animación sociocultural e integración sociofamiliar.

Se han establecido cuatro tipos de usuarios de residencia (Sarasola y Bazo, 1995):

• personas con necesidades de socialización.

• personas con necesidades de atención y cuidados enfermeros debidos a enfermedades crónicas y discapacidad física y/o psíquica.

• personas con necesidades de rehabilitación y terapia ocupacional

• personas mayores enfermas y/o pacientes geriátricos.

Los diversos programas de intervención sanitaria y psicosocial para residentes y familiares así como los programas específicos para personas con demencia o pacientes terminales han sido plasmados por un numeroso grupo de expertos en un excelente Manual de Orientación de Residencias para Personas Mayores (SEGG, 1995). Los protocolos de Valoración Geriátrica se muestran como instrumentos útiles, rápidos y sencillos para detectar el estado físico, mental y social del anciano que ingresa en una residencia. Los pacientes geriátricos que ingresan en residencias asistidas son ancianos de edad muy avanzada, crónicos, convalecientes o terminales con enfermedades múltiples, deterioro funcional y mental y alto grado de dependencia (Pascual, Garcia Gollarte y Alfonso, 1995)

Los servicios complementarios que puede prestar la residencia son las estancias temporales y las estancias diurnas (Jimeno Caballero, 1995). La incorporación de éstas a la oferta de servicios de la residencia permite rentabilizar al máximo los medios materiales y humanos e integrar a las mismas en la red de servicios sociosanitarios del área.

Las

Estancias Temporales en Residencias Geriátricas sirven como un nivel asistencial intermedio entre el hospital y el domicilio en fases de rehabilitación o convalecencia, debiendo limitarse su duración, inicialmente, y su periodicidad en casos de descarga del cuidador principal. La evaluación de un servicio de estancias temporales se muestra muy positiva basándonos en tres tipos de criterios de necesidad:

- descarga del cuidador principal

- necesidades de convalecencia y/o rehabilitación al alta hospitalaria

- urgencias sociales (imposibilidad de continuar en la vivienda, aislamiento social...)

a los que deberíamos añadir:

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- posibilidad de reinserción al medio comunitario habitual tras la situación que motivó la estancia temporal (Collado y Romero, 2000)

La residencia también puede incorporar un centro de día o servicio de atención diurna con un marcado carácter rehabilitador y complementario a los programas de atención domiciliaria. Los diferentes modelos de centros de día quedan definidos por los programas que desarrolla y el perfil de usuario al que van dirigidos: anciano sin dependencia física ni psíquica pero con escaso apoyo social; anciano con dependencia física e incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria; anciano con deterioro cognitivo generalmente demencia senil. El diseño y los programas de los centros de día pueden encontrarse en diversas fuentes bibliográficas (Jimeno Caballero, 1995; Moragas, 1994). Salvo matices realizan o pueden realizar los mismos programas de los Hospitales de Día.

Los programas de gestión sociosanitaria integrada deben garantizar un cuidado personalizado, la flexibilidad y continuidad de la atención, simplificar la relación con los proveedores de recursos, evitar la hospitalización e institucionalización inadecuada, prevenir la ruptura familiar y mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia.

La Administración mejorará así la eficiencia y eficacia, simplificará el proceso de atención, facilitará la relación con el paciente y su satisfacción y consolidará el proceso de mantenimiento de costes.

La regla básica para la aplicación adecuada de estos programas debe ser: "LO QUE PUEDA INTEGRARSE DEBE INTEGRARSE. LO QUE NO PUEDA INTEGRARSE DEBE COORDINARSE" y sus objetivos deben incluir:

1. La posibilidad de elección del propio domicilio como alternativa a la institucionalización manteniendo el entorno sociofamiliar y asegurando el equilibrio entre la seguridad y la autonomía.

2. La racionalización de los recursos, flexibilizando la provisión de los mismos basándose en criterios objetivos de evaluación, efectuando un seguimiento de cada caso ("se gestiona el caso, no el recurso")

3. La mejora de la calidad asistencial y la disminución de los costes económicos en algunos caso, al ubicar a cada persona en el nivel que le corresponde.

En términos generales debería establecerse una estrategia operativa a nivel clínico y administrativo para individualizar y coordinar un "paquete" de servicios a domicilio así como otros recursos de cuidados, para asegurar una atención continuada sobre las bases del "caso por caso" (Kodner, 1994).

Si bien cada profesional puede interpretar la gestión por casos en relación a su propia experiencia, la organización y coordinación de los

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servicios se realiza en base a las necesidades de la persona en lugar de ajustarse a las características organizativas de los proveedores de servicios por separado. La definición del programa se realizará en base a los siguientes factores: población diana, grupos de riesgo y categorías diagnósticas, duración e intensidad de los cuidados, control de los recursos, tipología del "gestor de casos" y localización del programa.

La definición de la población diana es un requisito fundamental ya que incluso a nivel internacional se han puesto de manifiesto los problemas derivados de una escasa definición de la población hacia la que se dirigen los recursos asistenciales con lo que pacientes con semejantes características pueden estar atendidos por centros o servicios con diferente dotación y no siempre los más necesitados son los que acceden al recurso (Solano Jaurrieta y López Alvarez, 1998).

Las funciones del gestor de casos dependerá de la orientación del programa y del control/autoridad que posea el profesional sobre los recursos. Estas funciones deben incluir:

1. Detección de casos proporcionando información a las fuentes potenciales de referencia.

2. Selección: utilizando un conjunto de procedimientos administrativos para introducir al paciente en el sistema.

3. Valoración y revaloración: utilizando un conjunto de instrumentos adecuados para realizar una valoración integral y dinámica.

4. Planificación de cuidados individualizados. Es la tarea que requiere más juicio clínico, sensibilidad y creatividad. El gestor de casos debe realizar la elección de los servicios y realizar una estimación y control de costes.

5. Asegurar la prestación de servicios dependiendo del modelo de financiación.

6. Realizar el seguimiento del caso, como un proceso contiinuo donde la comunicación con el paciente y su familia es fundamental.

7. Ejercer funciones de consejero, educador, investigador y proveedor directo de servicios.

Debe garantizarse por otro lado la calidad de los programas sociosanitarios integrados mediante un sistema de auditorías que determinen la consecución de los objetivos propuestos.

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PROPUESTA DE CREACION DE UN SECTOR DE ASISTENCIA SOCIOSANITARIA

Al objeto de elaborar una propuesta coherente y de acuerdo a las necesidades actuales del Area de Salud nos preguntamos: ¿Qué tenemos? ¿Cómo lo tenemos? ¿Para quién lo queremos? ¿Cómo lo queremos?.

Para contestar a estas preguntas utilizamos los siguientes procedimientos:

a) ENCUESTA DE SALUD EN LA COMUNIDAD.

b) ENCUESTA DE OPINION SOBRE ASISTENCIA SOCIO SANITARIA A MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA Y DE HOSPITAL.

c) ANALISIS DE LA POBLACION ATENDIDA EN LOS CEAM Y RESIDENCIAS GERIATRICAS

d) ELABORACION DEL MAPA DE RECURSOS DEL AREA Y PROPUESTAS DE INTEGRACION

ENCUESTA DE SALUD EN LA COMUNIDAD

En el marco de una investigación más amplia sobre el estado de salud de las personas mayores que viven en la comunidad y que son atendidas en primera instancia por la Atención Primaria hemos estudiado las relaciones entre estado objetivo/subjetivo de salud, apoyo social percibido y sensación de inutilidad.

En sólo 5 años la población mayor de 65 años en la provincia ha experimentado un incremento próximo al 25% (pasando de 166.756 en 1991 a 207.873 en 1996) cuando en el mismo periodo la población total sólo se ha incrementado en poco más del 1%. En los mayores de 80 años este incremento ha sido del 28%.

En la capital la situación de soledad ha experimentado un significativo aumento (43%) pasando de 6.816 personas mayores de 65 años que vivían solas en 1991 a 9810 en 1996. Casi el 30% de los mayores de 80 años vivían solos en 1996.

El apoyo social se define como la información que lleva a las personas a creer que son cuidados y queridos, estimados y valorados y a pertenecer a una red de comunicaciones y obligaciones mutuas (Cobb, 1976).

Las relaciones sociales pueden influenciar la salud directamente aportando información o estimulando conductas saludables, o de forma

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indirecta a través del apoyo de otras personas estimulando dichas conductas o aportando apoyo instrumental, lo que puede facilitar el mantenimiento de la salud o la recuperación física.

El apoyo social ha sido relacionado con bajos niveles de depresión, pudiendo proteger de los efectos del estrés ambiental, encontrándose evidencia de la relación entre apoyo emocional y bienestar psicológico y físico (Bloom, 1990). Algunos estudios muestran la capacidad predictiva de la percepción de apoyo social sobre la depresión modulada en función del nivel de autoeficacia (Riquelme y Buendía, 1996).

Una baja disponibilidad de apoyo social y emocional se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (Blazer, 1982). La disponibilidad de apoyo social ha sido también relacionada con un buen estado de salud (Berkman, 1984; Krause, 1987) e incluso el apoyo social ha sido propuesto como el mejor predictor de salud y bienestar en la ancianidad (Antonucci, 1985).

No obstante el grado de satisfacción con el apoyo emocional y material, ejercen una influencia positiva sobre la salud percibida más aún que la cantidad de apoyo recibido (Ferraro,1980; Krause, 1987).

Este apoyo social reduciría los efectos negativos del estrés afectivo reforzando la autoestima en los ancianos e incidiendo en su bienestar psicológico indirectamente a través de ella.

Material y método:

Sujetos: han participado en el estudio 97 personas con edades comprendidas entre 60 y 83 años (media 69.17; ds 4.87); 51.5% mujeres, todos ellos participantes de un programa de salud preventiva.

Instrumentos: en todos ellos se analizaron variables sociodemográficas, estilos de vida y factores de riesgo, parámetros físicos y funcionales, análisis bioquimicos y autopercepciones de salud y estados emocionales. Una reevaluación se efectuó a los 3 años.

Se investigó el estado de salud percibido en el último año; la calidad de vida relacionada con la salud mediante el Perfil de Salud de Nottingham (McKenna, Hunt y McEwen, 1981; Reig y cols ); la sensación de inutilidad; la escala de apoyo social (Reig y cols, 1991), las áreas de problemas percibidos en el último año, la escala de depresión de Schwab y el índice de satisfacción de vida de Bigot, entre otras variables.

Análisis estadístico: se empleó la t de Student y Chi cuadrado para analizar diferencias entre grupos así como el análisis de correlaciones.

Resultados: los principales problemas referidos por los participantes en el estudio fueron: la salud, el tiempo libre, el afecto/cariño y la familia.

La puntuación media de la escala de apoyo social fue de 10.98 (ds 4.57) sobre un total de 18 puntos. Los ítems de la escala incluyen:

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- cuando lo necesito hay alguna persona que me expresa afecto y me anima (X= 2.14+0.94)

- cuando lo necesito tengo a alguien para contarle mi problema

(X= 2.08+1.08)

- cuando lo necesito tengo las fuentes de información adecuadas

(X= 1.83 + 1.11)

- cuando lo necesito hay alguien que me alienta a que exprese mis sentimientos (X= 1.75+1.07)

- cuando lo necesito tengo a alguien que me puede prestar una ayuda económica o material importante (X= 1.73+1.12)

- tengo familiares o amigos allegados que me visitan en casa

(X= 1.43+0.82)

En cuanto al estado de salud el 52.7% consideraban su estado de salud muy bueno o bueno; el 40.6% regular y el 6.6% como malo o muy malo, no existiendo diferencias significativas entre hombres y mujeres.

El perfil de salud de Nottingham (PSN) reflejaba una puntuación media de 11.75 sobre un máximo de 37 puntos. Las escalas de reacciones emocionales (2.74+2.26), movilidad (1.85+2.09), dolor (1.72+2.20) y sueño (1.59+1.50) presentaban las mayores puntuaciones. Las mujeres percibían significativamente una peor calidad de vida relacionada con la salud (PSN) que los hombres (13.5 + 9,5 vs. 9.6+6.9) (t=-2.21; p<0.05).

Un 70.1% de los participantes no tenían sensación de inutilidad, el 14.4% se sentían un poco inútiles y el 15.4% reflejaban bastante o mucha inutilidad. No existían diferencias significativas entre sexos (X=1.4; prob:0.70)

Un peor estado de salud subjetivo se asocia significativamente a mayor sensación de inutilidad (r=0.34; p<0.001); peor calidad de vida reflejada en el PSN (r=0.58; p<0.001); tener patología diagnosticada (r=0.47; p<0.001); mayor consumo de fármacos (r=0.42; p<0.001); no disponer de fuentes de información adecuadas (r=-0.23; p<0.05)

El apoyo social percibido correlaciona con una mayor satisfacción de vida (bienestar) (r=0.30;p<0.01) y menores niveles de depresión (EDAS) (r=-0.39; p<0.001).

Los participantes en el estudio que al cabo de los 3 años mantuvieron la salud presentaban significativamente al inicio un mayor apoyo social que los que desarrollaron patología (12.6 vs. 8.86) sin existir diferencias en otros parámetros como PSN o valoración subjetiva del estado de salud al inicio.

El 100% de los participantes en el estudio que mantuvieron la salud manifestaban no sentirse inútiles, mientras que de los que desarrollaron

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enfermedad un 50% no se sentían inútiles y un 7% referían bastante o mucha sensación de inutilidad.

Conclusiones: la percepción de apoyo social se muestra como un buen indicador de bienestar y como predictor (en el plazo de 3 años) de mantenimiento de la salud y de menor sensación de inutilidad en las personas mayores por lo que debiera ser contemplado en las baterías de evaluación de salud y promovido en los planes de asistencia primaria y sociosanitaria.

ENCUESTA DE OPINION A MEDICOS ESPECIALISTAS DE HOSPITAL

Al objeto de conocer la opinión de los médicos de hospital se realizó una encuesta sobre asistencia sociosanitaria a especialistas de los Hospitales del área encuadrados en los Servicios de Medicina Interna y Cardiología. La encuesta remitida junto con la carta de presentación se muestran en el Anexo. Contestaron a la misma 11 especialistas y sólo uno rehusó hacerlo.

Los médicos entrevistados consideran que la problemática sociofamiliar incide bastante (63.5%) o mucho (36.5%) en la evolución y pronóstico del estado de salud de sus pacientes.

Los cardiólogos indican que entre un 30 a 75% de los pacientes que ingresan en su servicio tendrían la consideración de paciente geriátrico (con los criterios de patología múltiple con tendencia a la cronicidad e incapacidad y con problemática sociofamiliar asociada) y que entre un 3 a 20% de los pacientes menores de 65 años cumplirían estos criterios. Los internistas consideran que entre el 70 y 90% de los pacientes que ingresan en su servicio cumplen los criterios de paciente geriátrico y que entre el 5 y 50% de los menores de 65 años ingresados cumplen estos criterios.

Las mayores dificultades que refieren los especialistas para la asistencia a estos pacientes son:

- la problemática sociofamiliar (54.5%)

- la falta de coordinación con los servicios sociales al alta (36.5%)

- la dificultad para el seguimiento del paciente tras el alta (27%)

- sintomatología, pronóstico y evolución diferentes (9%)

Todos los especialistas consultados consideran la asistencia primaria de salud en estos pacientes insuficiente o muy insuficiente y en general reflejan:

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"falta de sistematización de la atención";

"falta de coordinación y gestión de recursos";

"escaso seguimiento de enfermos crónicos";

"exceso de número de consultas y falta de control de medicación";

"falta de individualización de asistencia e insuficiente atención domiciliaria";

"la necesidad de un seguimiento estrecho para evitar reingresos";

"sobrecarga de trabajo".

En general la asistencia especializada es considerada también como insuficiente para estos pacientes excepto un especialista que la considera suficiente al cumplir los objetivos mínimos de salud y orientación social. Las causas que motivan esta valoración negativa incluyen:

"sobrecarga y tiempo insuficiente de atención";

"la inexistencia de asistencia domiciliaria";

"la falta de preparación y de atractivo para muchos profesionales";

"sólo se evalúan las reagudizaciones";

"exceso de consultas y falta de control de medicación";

"la carencia de personal";

"tiempos de demora y escaso tiempo para la valoración";

"falta de medios y formación";

"falta de especialistas de área";

"la asistencia especializada no llega a los pacientes con dificultades para desplazarse a los centros".

Los servicios sociales son también valorados de forma insuficiente y en especial se considera:

"la falta de recursos y plazas de residencias";

"escasos centros de cuidados crónicos";

"desconocimiento y falta de medios";

"falta de universalización de la información";

"el número de pacientes cada vez mayor".

La mayoría de los especialistas consultados conocen la existencia de Ayuda a domicilio (90%) y Residencias (82%) en su Area, pero prácticamente desconocen la existencia de centros de discapacitados (27%) y de centro de día (27%). En general consideran que la ayuda a domicilio y las residencias son los recursos de mayor utilidad para estos pacientes si bien "todos serían necesarios" y "en función de la situación cambiante".

Los recursos sociosanitarios deberían estar coordinados con el sistema de salud para el 72.5% de los médicos consultados e integrados para el 27.5%.

La Atención Primaria es el nivel donde se considera que debería realizarse la atención a estos pacientes con necesidades sociosanitarias

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(82%). Las Unidades sociosanitarias específicas son el nivel de elección para el 36.5%.

La Gestión por casos (Case management) se considera como opción para los cuidados integrales por 54.5%de los especialistas; el 18% no la consideran y 27.5% no saben o no contestan.

A la petición de sugerencias y/o observaciones para mejorar la atención sociosanitaria las respuestas incluyen:

- "coordinación e impulso político (el más importante)"

- "coordinación y comunicación fluida entre atención primaria y especializada y servicios sociales".

- "la búsqueda de soluciones para atención sociosanitaria en menores de 65 años".

- "mejorar la asistencia médica y social a domicilio".

- "mejorar la información de medios y vías de coordinación con la asistencia social"

- "información y coordinación"

- "necesidad de centros de día y más ayuda domiciliaria desde el punto de vista de cuidados y de atención médica".

Conclusiones: los cardiólogos e internistas atienden en el Hospital a un elevado número de pacientes con necesidades sociosanitarias y encuentran dificultades para una adecuada atención continuada. Se objetiva un elevado interés de estos profesionales por estas cuestiones. La coordinación entre los niveles sanitario y social se considera fundamental para una adecuada asistencia y la Gestión por Casos se valora muy positivamente.

Nota: Se remitió una encuesta de opinión similar a la de Médicos de Hospital a los Médicos de EAP y Ambulatorios. Directamente se entrevistó a 51 médicos pero sólo obtuvimos respuesta de 4 alegando "falta de tiempo" "motivo de la entrevista" "ya lo remitiremos por correo". Ante esta situación no valoramos los resultados ya que no cumplirían el objetivo propuesto: conocer la opinión de la Atención Primaria.

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CARACTERISTICAS DE LOS CEAM

Los CEAM (Centros Especializados de Atención a los Mayores) se configuran como Centros de Dia de atención preventiva destinados a ofrecer servicios especializados, facilitando la permanencia de los mayores en el medio familiar y social, evitando y/o retardando el ingreso en residencias u hospitales. Se configura como una unidad de información y asesoramiento, prestación de servicios integrales de prevención, mantenimiento de la salud, rehabilitación preventiva, formación y desarrollo de actividades de promoción social.

Se desarrollan 7 Areas de actuación: prevención y mantenimiento de la salud, rehabilitación preventiva, información y formación, actividades físico deportivas, talleres ocupacionales, social y educativa, ocio y convivencia.

Estos programas son desarrollados por los servicios médico, de enfermería, de rehabilitación y tratamiento del dolor, podología, trabajo social y servicios recreativos.

Las personas beneficiarias de los CEAM en la actualidad son: mayores sanos con limitaciones en la realización de actividades; mayores con incapacidad física y social; mayores que requieren apoyo rehabilitador tras la finalización de los procesos rehabilitadores de los sistemas hospitalario y ambulatorio.

Objetivo: conocer si los programas desarrollados aportan soluciones a las necesidades reales de los pacientes.

Resultados: la consulta de enfermería ha elaborado en los tres meses de funcionamiento 39 fichas de otros tantos pacientes adscritos a los siguientes programas:

- programa de HTA (16 pacientes; 80% bien controlados)

- programa de Diabetes (7 pacientes; 71.5% bien controlados)

- control factores de riesgo de Aterosclerosis (9 pacientes con patología cardiaca; 7 con ACVA).

- patología respiratoria (4 pacientes con EPOC)

- reumatismos (9 pacientes en especial problemas artrósicos).

Estos pacientes son remitidos en su caso al servicio de rehabilitación para su valoración e incorporación a los programas específicos.

La mayoría de los pacientes en estos programas consumen 1 o 2 medicamentos (58%); un 13% consumen 3 fármacos y un 20% consumen 4 o más fármacos. El 5% de los pacientes en el programa no toman medicamentos.

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En los últimos 3 meses desde su puesta en funcionamiento el servicio de rehabilitación viene realizando 15 horas a la semana (3 horas al día) atendiendo a 31 pacientes, existiendo una lista de espera de 19.

Las patologías atendidas son: reumatismos (42%), accidentes vasculares cerebrales (22.5%), prótesis (13%), fracturas (10%), parkinson (10%), respiratorias (5%). Todos los pacientes han sido remitidos desde el propio CEAM a través de la consulta médica. La mayoría de ellos 70% presentan dificultad a la deambulación.

Se han efectuado 5 altas del servicio en este periodo: 2 fracturas, 2 incumplimiento de tratamiento y 1 tras enseñanza de ejercicios.

La capacidad teórica del servicio es de 4 pacientes por hora.

Conclusiones: los CEAM tal y como se encuentran en la actualidad duplican programas que se realizan, y deben realizarse, desde los Centros de Salud. Por otro lado la rehabilitación, como programa fundamental de estos centros, no alcanza a todos los pacientes que lo necesitan y carece de coordinación con otros niveles de salud). En este sentido cabe la transformación en auténticos centros especializados geriátricos integrados en una Red de Asistencia Sociosanitaria, al estilo de los Hospitales de Día.

ESTUDIO DE POBLACION EN RESIDENCIAS GERIATRICAS

La eficiencia y la calidad las bases sobre las que tienen que adaptarse o crearse los centros residenciales. Las invalideces y dependencias que produce el envejecimiento son cualitativamente mayores a medida que aumenta la edad y en muchos casos la oferta de servicios de los centros no se adapta a la realidad cambiante de sus residentes.

El número de plazas residenciales autorizadas en la provincia es de 3433 (1.66 por cada 100 personas mayores de 65) lejos de la recomendación de 3.5 plazas por 100 mayores de esa edad.

Para definir la carga asistencial y el case-mix de un centro es necesario distribuir la población de residentes en grupos uniformes que demanden cuidados homogéneos. Ello comporta una importante racionalización de los costes de personal al definir adecuadamente la plantilla necesaria en cada momento, garantizando los servicios asistenciales demandados por los residentes.

Se ha propuesto la utilización del RUG T18 para establecer diferencias en el perfil de los pacientes en cada uno de los niveles de atención 

geriátricos (unidad de agudos, media estancia, EVCG y residencias) (Solano Jaurrieta et al 1997).

El estudio del case-mix se muestra útil para redistribuir las cargas asistenciales en las residencias de ancianos, mejorar la calidad asistencial y determinar los costes por plaza y tipo de residentes (Abanto y Pérez, 1997).

Las ventajas de los sistemas de clasificación en case mix son: - establece una clasificación más homogénea de los pacientes de acuerdo con su demanda real y permite conocer de forma exacta la diversidad de tipos de pacientes que trata el centro. - define plantillas y necesidades de personal, costos reales por paciente, establece medidas de la carga asistencial y protocolos de atención.

- permite el desarrollo de una continuidad de cuidados más flexible e integrada. - permite planificar y programar los recursos asistenciales por grupos homogéneos de residentes y realizar comparaciones entre centros. - mejora la calidad asistencial. - permite pasar a un sistema de financiación por case mix. Desde esta perspectiva hemos colaboramos en la elaboración de una clasificación de residentes según su carga asistencial.

Objetivo: clasificar a los residentes en categorías que supongan un nivel homogéneo de atención y establecer los tiempos medios que requieren para así diseñar la plantilla necesaria. Material y método: se seleccionó una muestra de 734 residentes de las 3433 plazas existentes (22%) pertenecientes a 11 centros (68.4% públicos). Se clasificó a los residentes según su carga asistencial de acuerdo con un sistema fácil de aplicar y suficientemente discriminativo como es el sistema de Alberta, que clasifica a los pacientes en 7 grupos desde A (independientes) a G (pacientes con alteración de las AVD, incontinencia mixta y necesidad de vigilancia continuada). Para obtener una clasificación más robusta y significativa se pasaron también a todos los residentes los cuestionarios de AVD de Barthel y el MEC de Lobo.

Resultados: los residentes de los centros estudiados respondían a las siguientes tipologías:

Tipo A - 28.06% (pacientes independientes)

Tipo B- 4.36% (déficits medios en AVD)

Tipo C- 9.13% (déficits medios en AVD y niveles altos de incontinencia) Tipo D- 6.95% (múltiples alteraciones en AVD con comportamientos alterados). Tipo E- 19.48% (múltiples alteraciones en ACD con comportamientos alterados y complicados).

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Tipo F- 23.57% (muy necesitados de cuidados físicos, alteraciones totales en AVD e incontinencia) Tipo G- 8.45%.(pacientes con combinación de todos los problemas). La cuantificación de los tiempos asistenciales en cuidados y actividades de la vida diaria y de las actuaciones de enfermería nos permitieron establecer los tiempos medios asistenciales para cada tipo de residente, así como obtener una fórmula para la obtención del tiempo total de asistencia si bien estos aspectos exceden al propósito de este análisis.

Conclusiones: Las Residencias Geriátricas atienden un elevado porcentaje de pacientes con altos niveles de cuidados asistenciales continuados. La clasificación de los pacientes residentes en un centro sociosanitario nos permite conocer mejor las necesidades de atención, adecuar las estructuras a dichas necesidades y ajustar las plantillas profesionales en base a la relación calidad/coste. Su estructura y funcionamiento permite integrarlas en la Red de Asistencia Sociosanitaria.

MAPA DE RECURSOS SANITARIOS Y SOCIOSANITARIOS DEL AREA

Se ha realizado un estudio de los recursos existentes en una demarcación territorial que corresponde a una capital de provincia de 258.112 habitantes, con la particularidad de estar dividida en dos Areas de Salud (Areas 16 y 18).

La provincia tiene una población (censo de 1996) de 1.379.762 habitantes con 207.913 personas de más de 65 años (15.1%).

La Atención Primaria del Area 16 atiende a un sector de la población de la capital de provincia a través de 4 Centros de salud y 2 consultorios; y a aproximadamente 39.000 personas de 4 poblaciones de más de 5000 habitantes a través de los correspondientes Centros de Salud y de 4 poblaciones de menos de 5000 habitantes a través de otros tantos consultorios. La Atención Especializada está cubierta por 1 Centro de especialidades y 1 Hospital de Area.

El Area 18 cubre la Atención Primaria a través de 4 Centros de Salud y 6 Consultorios en la capital de provincia que atienden al sector noroeste de la ciudad y 3 Centros de Salud en otras tres poblaciones con un total de 34000 personas. La Atención Especializada se presta en 1 Centro de especialidades y 1 Hospital de Area, existiendo también un Hospital con la catalogación de larga estancia.

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En el sector existen 136 plazas en Unidades Asistidas de Residencias Geriátricas de titularidad pública distribuidas en 2 centros dependientes de la Comunidad Autónoma (84 plazas) y 1 centro de la Diputación Provincial (40 plazas). Existen además plazas privadas con y sin ánimo de lucro distribuidas por la comarca adscritas al sistema de Bono subvencionado.

Una Residencia en la zona norte de la ciudad posee una capacidad de 75 plazas de válidos y 35 plazas de asistidos. La plantilla sanitaria se compone de 1 médico, 1 supervisor de enfermería, 5 ATS/DUE , 12 auxiliares de clínica, 1 fisioterapeuta y 1 trabajadora social apoyada por 2 TASOC (Técnicos en animación sociocultural).

La otra residencia, en la zona sur, tiene capacidad para 50 plazas de válidos y 49 de asistidos. Su plantilla se compone de 1 médico, 3 ATS/DUE, 16 auxiliares de clínica, 1 fisioterapeuta, 1 psicólogo, 1 trabajadora social y 1 TASOC. Anexa a esta residencia se encuentra la Farmacia de Centros Sociosanitarios que suministra la medicación a todos los centros residenciales de la provincia dependientes de la Comunidad Autónoma.

La Diputación Provincial gestiona un Hogar provincial con una sección residencial geriátrica que dispone teóricamente de 85 plazas de válidos y 40 de asistidos, si bien la realidad incrementa de forma notable la necesidad de asistencia. La plantilla sanitaria se compone de 2 médico, 7 ATS/DUE y 37 auxiliares de clínica, 1 farmacéutica, 1 fisioterapeuta, 2 terapeutas ocupacionales, 1 TASOC, 1 psicólogo y 1 trabajadora social.

Otra Residencia gestionada por la Comunidad Autónoma oferta 42 plazas de válidos con soporte mínimo asistencial (1 médico 6 horas a la semana y 1 auxiliar de clínica por la mañana) por lo que únicamente puede atender a personas mayores con independencia funcional, que son trasladadas a otro centro de forma temporal o definitiva si precisa un mayor nivel de asistencia.

Todos los residentes de estos centros tienen asignado un médico del ambulatorio o centro de salud de la zona, si bien en la práctica utilizan los servicios sanitarios de la residencia donde se efectúa la valoración, diagnóstico y tratamiento. Esto es así tanto en el caso de los residentes considerados válidos como en los que requieren mayor asistencia e incluso cuidados subagudos.

No obstante los requerimientos de interconsulta con otras especialidades, análisis clínicos, radiología deben ser tramitados a través del centro de salud correspondiente con lo que se incrementan los tiempos de gestión.

Esta situación es más complicada todavía en el caso de pacientes geriátricos incapacitados y con reagudizaciones o necesidad de

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exploraciones complementarias, situaciones en que la única posibilidad es la remisión del paciente a Urgencias del Hospital ya que otras posibilidades se encuentran cerradas por barreras arquitectónicas o administrativas.

En el sector existen también dos CEAM cada uno de ellos con médico y enfermero/a a tiempo parcial y fisioterapeuta a media jornada con las funciones y programas que se han explicado anteriormente.

La Asociación de Familiares y Enfermos de Alzheimer dispone de un Centro de Día (privado) con 60 plazas, el único de estas características en el sector.

El Ayuntamiento dispone de varios Centros Sociales distribuidos por toda la ciudad como centros de convivencia y tiempo libre y sin servicios sanitarios específicos.

Los mapas 1 y 2 muestran la distribución de los recursos sociosanitarios existentes en la capital y zonas limítrofes y las distancias existentes entre ellos.

PROTOCOLO DE ACCESO A LA RED DE ASISTENCIA SOCIOSANITARIA

Como anteriormente hemos comentado el primer contacto del paciente debe ser la Asistencia Primaria. Debería implantarse lo antes posible en todos los Centros de Salud un Plan de Atención a las Personas Mayores al objeto de garantizar una asistencia de calidad a los mismos. De igual modo, y hasta la total transformación de los ambulatorios en Centros de Salud, se hace necesaria la existencia de un sistema sencillo de seguimiento asistencial a las personas mayores.

En este sentido nuestra propuesta es:

A) Centros de Salud:

Criterios para la inclusión en Plan de Atención a las Personas Mayores:

• edad superior a 65 años

• edad superior a 60 años con patologías crónicas y/o dificultad de acceso al centro de salud

• domicilio en la zona de influencia

Es imprescindible la realización de consultas programadas a todos las personas incluidas en el programa tanto en consulta como en domicilio por parte de los profesionales del EAP (médico, enfermería y trabajador social). La frecuencia de contactos se establecerá tras la valoración inicial, 

pero sería aconsejable al menos uno cada trimestre y con mayor frecuencia si así se hace aconsejable.

B) Ambulatorios:

El personal de enfermería de cada cupo debe llevar un control al menos trimestral de los pacientes mayores de 60 años con patologías crónicas y/o dificultades de acceso al ambulatorio en consulta o domicilio.

Especialmente debería prestarse atención a:

• la existencia de consumo inadecuado de fármacos (automedicación, polifarmacia, incumplimiento terapéutico...)

• la existencia de situaciones de fragilidad derivadas de la avanzada edad, existencia de enfermedades crónicas, problemática sociofamiliar...

Cuando las necesidades del paciente exceden la capacidad de la Atención Primaria se derivar a la Atención Especializada. Si se considera que se cumplen los criterios de paciente geriátrico ser remitido al Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos para su evaluación y seguimiento si procede.

Las 2 Areas de Salud que conformarían el Sector Sociosanitario cubren la asistencia sanitaria de 335.000 personas con aproximadamente 50.000 personas mayores.

En este sector sociosanitario se propone la creación de un Servicio de Geriatría, o al menos un Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos, en el Hospital del Area.

Los criterios de derivación al EVCG se han expuesto previamente:

residencia en el área, dificultad de manejo en la Atención Primaria, deterioro físico o mental de causa desconocida tras la primera valoración, pluripatología crónica e invalidante, polifarmacia, desnutrición incapacidad funcional, incontinencia urinaria y/o fecal, caidas de repetición y problemática social.

Si la valoración es negativa el paciente es nuevamente remitido a la Atención Primaria con el informe y recomendaciones del EVCG.

Si la valoración es positiva el paciente es incluido en la Red de Asistencia Sociosanitaria (RASS), remitiéndose comunicación al EAP de esta circunstancia.

A partir de ese momento a cada paciente se le asignará un Gestor de Casos que, dependiente del EVCG, realizar las funciones de seguimiento del paciente tal y como se han expuesto previamente. En especial tendrá asignada la planificación de cuidados individualizados, la estimación y control de costes; la prestación de servicios directos; el seguimiento del caso; la comunicación con el paciente y su familia, ejerciendo funciones de consejero y educador.

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Cualquier circunstancia en relación con el mismo (urgencia, hospitalización...) debe ser comunicada a la mayor brevedad. Para ello se proveerá al paciente y/o su familia de una tarjeta de la RASS con el protocolo a seguir.

Cualquier recurso de la RASS estará a disposición del paciente a demanda del Gestor del Casos: Servicio de Asistencia Domiciliaria (SAD), Servicio de Teleasistencia, plazas de CEAM/Hospital de Día, estancias temporales o diurnas en Residencia Geriátrica o institucionalización definitiva.

Cada Gestor de Casos se ubicará en cada uno de los centros sociosanitarios del sector: las 3 Residencias Geriátricas y los 2 CEAM además de en el propio EVCG hospitalario y tendrá asignados 60 a 80 pacientes que serán reevaluados al menos cada 3 meses o con mayor frecuencia si se considera necesario.

En el sector geriátrico de referencia existirían como mínimo 5 gestores de casos que gestionarían la asistencia de 300 a 400 pacientes geriátricos (0.6 a 0.8% de las personas mayores del sector).

Las Residencias Geriátricas asumirán la atención de media y larga estancia de los pacientes geriátricos dependiendo del Servicio de Geriatría Hospitalario, o del Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos, en su caso, pasando a depender en este nivel asistencial del Sistema Nacional de Salud. Asumirán también las Estancias Temporales de pacientes geriátricos atendidos en su domicilio cuando se cumplan los criterios de asignación evaluados por el gestor de casos.

Las 136 plazas existentes en la actualidad se ampliarían fácilmente a 330 trasformando plazas "sociales" (de válidos en la terminología habitual) en sociosanitarias (para los pacientes geriátricos de la RASS). El ratio obtenido es de 0.66 plazas de Residencia Geriátrica (en el concepto de RASS)

Estos centros pueden asumir servicios sociosanitarios abiertos a la comunidad, a través del gestor de casos ubicado en la Residencia y para los pacientes que tenga asignados, tales como comidas a domicilio, lavandería, cuidados de enfermería domiciliarios, apoyo sociofamiliar...

En todo caso sería posible la reserva de plazas de ingreso por motivos sociales que serían gestionadas por los Servicios Sociales.

Los CEAM asumirán la gestión de los casos asignados por proximidad y proveerán los servicios de rehabilitación como un Hospital de Día, coordinados por el Servicio de Geriatría o EVCG. Igualmente pueden suministrar servicios de comidas, apoyo sociofamiliar y cuidados de enfermería en un horario entre las 9 y las 20 horas todos los días de la semana.

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Si en el modelo catalán de Fundaciones Sociosanitarias se agrupan niveles asistenciales intermedios entre la Atención Primaria y la Hospitalaria (Pujol, 1999) persisten las dificultades de coordinación con los otros niveles y la diversificación de la dependencia administrativa.

En el modelo propuesto la dependencia administrativa debe corresponder al Sistema Nacional o Autonómico de Salud (Sanitario), integrándose por tanto los niveles asistenciales sanitarios de los centros dependientes de los Servicios Sociales y reservándose éstos aquellas áreas de gestión exclusivamente sociales (residencias de válidos con cobertura sanitaria desde la Atención Primaria, centros sociales polivalentes de ocio y tiempo libre, ayudas sociales...) y coordinándose con la Atención Primaria o la Red Asistencial Sociosanitaria.

Este sistema permitiría a la RASS, cubrir igualmente las necesidades de otros grupos de pacientes no geriátricos con necesidades sociosanitarias, como adultos jóvenes severa y crónicamente enfermos física y/o mentalmente, con necesidad de rehabilitación y de servicios múltiples y que generan elevados costes sanitarios. Y también la aplicación de Cuidados Paliativos en aquella ubicación que se considere más beneficiosa para la calidad de vida del paciente.

Ambas situaciones en el momento actual son dos problemas no resueltos en el área geográfica de referencia, especialmente en pacientes adultos jóvenes que se ven obligados a un internamiento en un centro geriátrico privado o a una asistencia incompleta en su domicilio, situaciones ambas que podrían resolverse desde la RASS propuesta.

Para ello la función del gestor de casos como coordinador y asesor dentro de este "Internet" sociosanitario es fundamental al permitir la racionalización de los recursos y de los costes, la unificación de los procesos terapéuticos y rehabilitadores desde los distintos niveles y especialidades y la provisión directa de servicios.

En este modelo de cuidados la gestión de casos la desempeñaría generalmente un Diplomado en Enfermería especialmente formado para ello (Cooper, 1997; King, 2000) y dependiente administrativamente del Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos. Modelos similares son también recomendados en el ámbito europeo (Carbonin et al. 1992) y se muestran efectivos en otros países como Canadá (Ministry of Health of British Columbia, 1989).

Financiación

: El debate sobre las políticas sociosanitarias más adecuadas y el modelo de financiación sigue abierto en los paises europeos y en EEUU (Guillemard, 1992; Kraan et al, 1993; Kodner, 1993). Es necesario diseñar fórmulas de compensación por las variaciones de

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necesidades de fondos públicos para la atención de las diferentes áreas y por los costes necesarios para alcanzar niveles comparables de servicios que eviten las desigualdades.

La elección de la modalidad de atención con una buena relación coste eficacia variará en relación a los niveles de dependencia, pero la cuestión es garantizar una elevada probabilidad de recibir esa modalidad de atención.

Las tendencias actuales impulsan que la economía de la asistencia sociosanitaria se vuelva compleja, de tipo mixto y enfocada hacia el consumidor. Por otro lado es importante asegurar la difusión de las políticas innovadoras descartando aquellas cuyo fracaso sea predecible.

El modelo de gestión propuesto implica transferencias presupuestarias desde los servicios sociales al sistema sanitario y una cofinanciación del paciente y de los programas de ayudas sociales dependiendo de la modalidad de atención.

Los recursos sanitarios de los Centros Sociosanitarios (CEAM y Residencias Geriátricas) se integran en el Sistema de Salud garantizando la gratuidad, eficiencia y eficacia del servicio a través de la Red de Asistencia Sociosanitaria.

A los pacientes institucionalizados definitivamente en Residencias Geriátricas serán asignados al Equipo Asistencial de la Residencia dependiente de la RASS y retirados administrativamente del cupo de asignación a EAP.

Los pacientes integrados a la RASS dependientes de un Gestor de casos mantendrán la asignación al EAP, trasladando el expediente generado en caso de ser alta de la Red Asistencial Sociosanitaria al Centro de Salud correspondiente.

En la actualidad la estancia en la Residencia Geriátrica se financia por el paciente con el 80-90% de sus ingresos. Se calcula que el precio/plaza de una Residencia Geriátrica sería de unas 7500 pesetas/día exceptuando el gasto farmacéutico.

Para el resto de recursos no sanitarios la financiación se establecería de forma similar dependiendo de los ingresos del paciente. De esta forma se establecería el precio público para las plazas sociales reservadas en las Residencias, el SAD (ayuda a limpieza, comida, lavandería o atención personal) o la teleasistencia, que serían sufragadas proporcionalmente a los ingresos por el paciente, habilitándose por los Servicios Sociales la ampliación del sistema de ayudas individualizadas para sufragar los gastos. En cualquier caso los servicios de hostelería de las residencias y CEAM pueden proveer los servicios de comidas a domicilio, lavandería u otros que puedan determinarse.

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En cualquier caso el gestor de casos aplicará los baremos de cofinanciación que se establezcan en cada caso de mutuo acuerdo con el paciente y/o la familia.

REFLEXIONES A MODO DE CONCLUSION

Un cambio de mentalidad de los profesionales y de la administración es fundamental para que las estructuras actuales desaparezcan como compartimentos estancos y se establezcan auténticos canales de circulación donde los pacientes encuentren cubiertas sus necesidades.

Mucho está hecho y mucho queda por hacer.

Con toda seguridad la sociedad, y especialmente los colectivos más desfavorecidos por el actual sistema, apoyarán los cambios propuestos:

• Simplificar la "puerta de entrada" al sistema,

• Suministrar información y apoyo directo al paciente y su familia

• Racionalizar los recursos,

• Contener los costes sociosanitarios.

Corresponde a los políticos mover ficha.

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47 Dr. Alvaro J. Prieto Seva. Especialista en Geriatría. prieto_alv@gva.es