Welkom‎ > ‎CVS/ME Liga Vlaanderen‎ > ‎Documentatie‎ > ‎

verzoekschrift beroep arbeidsonbekwaamheid RIZIV

 
 
 
 
 
 
 

VERZOEKSCHRIFT

 

 

Aan de Voorzitter

Dames, Heren Rechters

bij de Arbeidsrechtbank

(volledig adres van de arbeidsrechtbank, straat, huisnummer, postcode, plaats)

 

 

Geachte heer, mevrouw de Voorzitter,

Dames, Heren Rechters,

 

 

Geeft u met de meeste eerbied te kennen:

 

(familienaam, naam, geboortedatum en –plaats, nationaliteit, beroep, woonplaats), hierna te noemen verzoeker;

Aangezien verzoeker onder nummer      (aansluitingsnummer) is aangesloten bij (naam ziekenfonds);

 

Dat verzoeker bij deze beroep aantekent tegen de beslissing van het orgaan van het R.I.Z.I.V. van (datum aanvullen) , volgens dewelke hij niet meer de graad van arbeidsongeschiktheid zou vertonen om aanspraak te kunnen maken op de uitkeringen invaliditeit;

 

Dat noch verzoeker, noch zijn behandelend geneesheer hiermee akkoord gaan en verzoeker tot op heden arbeidsongeschikt is voor meer dan 66 %;

.

 

REDENEN WAAROM HET U BEHAGE

 

Aan verzoeker akte te verlenen van zijn hoger beroep tegen de beslissing van het orgaan van het R.I.Z.I.V. van             (datum);

 

Dan ook te zeggen voor recht dat verzoeker vanaf       (datum) méér dan 66% arbeidsongeschikt is gebleven, en voor zover als nodig de mutualiteit te veroordelen tot betaling van de invaliditeitsuitkeringen vanaf die datum, met inbegrip van de gerechtelijke intresten vanaf heden, en tot de kosten van huidige procedure;

 

Minstens, vooraleer ten gronde recht te doen, een geneesheer-deskundige aan te stellen met de gebruikelijke opdracht;

 

 

Plaats  en datum,

 

Familienaam, voornaam en handtekening,

 

Inventaris stukken

            1. (Kopie van de beslissing toevoegen waartegen beroep wordt aangetekend)

 

 

 
 
  CheckStat