Leczenie i powikłania w NZJ

Bardzo ważną rolę w procesie leczenia odgrywa wzajemne zaufanie pomiędzy chorym, lekarzem gastroenterologiem (i rodzicami chorego dziecka), a także współdziałanie lekarza pierwszego kontaktu.

W sytuacji zachwiania zaufania dochodzi właśnie do poszukiwania „cudownych” lekarstw i diet czy wręcz zaprzestania leczenia.


        Nieznane jest leczenie przyczynowe NZJ. Chorób z NZJ, a szczególnie Leśniowskiego-Crohna nie można wyleczyć ani farmakologicznie, ani za pomocą zabiegów chirurgicznych. Usunięcie zmienionego chorobowo fragmentu jelita nie wyklucza pojawienia się zmian zapalnych w innym odcinku przewodu pokarmowego. W przypadku WZJG całkowite usunięcie jelita grubego zahamowuje często również objawy pozajelitowe.

 

        I . Strategie leczenia NZJ można podzielić na leczenie zachowawcze (farmakologiczne) i radykalne (chirurgiczne) oraz dopełniające (żywieniowe).

 

1. Leczenie farmakologiczne

Terapię można podzielić na dwie fazy:

  -  celem pierwszej remisja czyli doprowadzenie do ustąpienia objawów, poprawy jakości życia chorego oraz do

    wygojenia błony śluzowej jelita

  -  po uzyskaniu remisji następuje kolejny etap leczenia czyli jej utrzymanie, zapobieganie nawrotom choroby. Terapia ma

    ponadto na celu zapobieżenie powikłaniom choroby.


2. Leczenie chirurgiczne

W ciężkich zaostrzeniach WZJG, pomimo stosowania leczenia farmakologicznego, niekiedy nie można zatrzymać postępu choroby. Gdy utrata krwi, elektrolitów i białka jest znaczna, koniecznym staje się wtedy wykonanie resekcji jelita grubego. Wykonuje się wówczas całkowite usunięcie całego jelita grubego, odbytu i odbytnicy z wytworzeniem ileostomii. Alternatywą dla zabiegu wyłonienia ileostomii jest wytworzenie zbiornika jelitowego J-pouch, dzięki któremu chorzy zachowują komfort życia.

W przypadku pozostawienia fragmentów jelita grubego które nie są zajęte, choroba i tak pojawi się w nich. U dużej części pacjentów całkowite usunięcie jelita grubego zahamowuje również objawy pozajelitowe.

 

Wskazania do zabiegu operacyjnego w chorobie Leśniowskiego-Crohna można podzielić na nagłe oraz planowe.

Do wskazań nagłych należy perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność jelit czy ogniska zapalne np. guz lub naciek zapalny, ropień. W przypadku obecności ognisk zapalnych dąży się do ich usunięcia, co może wiązać się z resekcją fragmentu jelita, wytworzeniem zespolenia omijającego lub stomii. Resekcje jelita wykonywane są również w przypadku istotnych zwężeń jelita powodujących niedrożność.

Operacje w trybie planowym wykonuje się w przypadku stopniowo pojawiającego się ograniczenia drożności jelita, braku poprawy stanu chorego mimo zastosowanego w pełnym zakresie leczenia farmakologicznego, nawracających mimo terapii krwawień z przewodu pokarmowego, obecności przetok, które nie ulegają zamknięciu mimo leczenia zachowawczego, dużego ryzyka nowotworu jelita grubego (i innych) u pacjentów z chorobą trwającą wiele lat.


3. Dieta i leczenie żywieniowe

      Dieta jest ważną częścią procesu leczniczego w trakcie leczenia i jest integralną jego częścią. Zalecenia dietetyczne różnią się w zależności od fazy choroby.

 

   •    Dieta w fazie remisji – obejmuje stosowanie diety lekkostrawnej z ograniczeniem błonnika i ograniczeniem mleka i jego przetworów, z uwagi na częste objawy jego nietolerancji. Wyeliminowanie lub ograniczenie spożycia produktów wzdymających, orzechów, owoców z drobnymi pestkami, produktów ciężkostrawnych, produktów bogatych w cukier, kawy i mocnej herbaty oraz napojów gazowanych, produktów smażonych, fastfoodów, często też owoców cytrusowych.

Dieta powinna być możliwie łatwo przyswajalna i urozmaicona oraz powinna dostarczać organizmowi wszystkie niezbędne substancje odżywcze. Posiłki powinny być małe objętościowo, (co najmniej 5 posiłków), a spożycie płynów nie mniej niż 1,5l na dobę.

Należy przy tym bacznie obserwować organizm i w razie niepokojących objawów wyeliminować produkt powodujący dolegliwości.

 

   •    Dieta w fazie zaostrzenia – w czasie zaostrzenia, wskutek nasilenia biegunki dochodzi do odwodnienia i wskutek utraty krwi do niedokrwistości. Towarzyszy temu także niedożywienie wskutek nadmiernej utraty białka i wzmożonego katabolizmu. U 25 – 80% chorych w fazie zaostrzenia stwierdza się objawy niedożywienia. Zalecane jest stosowanie diety bezresztkowej, stosowanej doustnie bądź bezpośrednio dojelitowo co przyspiesza odbudowę śluzówki uszkodzonego jelita. Dożylnie natomiast trzeba wyrównać stwierdzone niedobory wody, elektrolitów, białka i niekiedy krwi.

     Leczenie żywieniowe preparatami bezresztkowymi takimi jak Peptamen, Nutridrink, Peptisorb czy Modulen IBD ma na celu wprowadzenie chorego w remisję, a nie jak się powszechnie wydaje dożywianie lub odżywianie, przy czym jest ono równie skuteczne jak farmakologiczne, a przy tym nieobarczone ryzykiem działań niepożądanych.



II. Powikłania w Nieswoistych Zapaleniach Jelit (IBD) głównie we Wrzodziejącym Zapaleniu Jelita Grubego i chorobie Crohna są bardzo różnorodne, indywidualne i w dużej mierze zależne od stopnia nasilenia i umiejscowienia choroby, a także zastosowanej terapii:

1.  Bezpośrednie, będące skutkiem stanu zapalnego, który prowadzi do trwałego uszkodzenia fragmentu przewodu pokarmowego (także przetok, ropni, perforacji, zwężeń lub niedrożności jelit) połączonego z jego usunięciem w zabiegu chirurgicznym:

2.  Pośrednie, zwane manifestacjami choroby i powikłaniami pozajelitowymi, będące następstwem chronicznego niedożywienia spowodowanego długotrwałą chorobą, ale też skutkiem przewlekłego stanu zapalnego i działań niepożądanych terapii (długotrwałym ubocznym działaniem leków, w tym następstwem podawania sterydów i antybiotyków),  które prowadzą z kolei do uszkodzenia innych organów chorego.

Rozróżnienie, czy dany objaw bądź jednostka chorobowa jest pierwotną manifestacją pozajelitową czy wtórnym powikłaniem pozajelitowym jest trudne.

Manifestacje i powikłania pozajelitowe pojawiają się zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, jak i i w chorobie Crohna. W ChL-C częściej występuje kamica żółciowa, kamica nerkowa, zapalenie trzustki, nadżerki w jamie ustnej, amyloidoza i palce pałeczkowate.

Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna mają 5 krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w stosunku do populacji ogólnej (w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ryzyko jest jeszcze większe). Szczególnie narażone na możliwość powstania raka są miejsca zwężeń i przetok. Choroby NZJ wymagają uwagi pod kątem ryzyka raka i zaleca się umiarkowany nadzór nad chorymi, ograniczony do lewej strony okrężnicy, z kontrolą endoskopową co 1–2 lata po 15 latach trwania choroby.


Do najbardziej powszechnych powikłań należą:

  -    rak jelita grubego

  -    perforacja jelita grubego (w ChL-C dotyczy całego jelita i jest sporadyczna)

  -    toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) - (w ChL-C sporadycznie)

  -    kamica żółciowa – głównie u pacjentów z zajętym chorobą jelitem krętym

  -    choroby oczu: zapalenie naczyniówki – światłowstręt, niewyraźne widzenie, zanik tęczówki, jej zrosty z rogówką, jaskra, rzadziej utrata wzroku, zapalenie spojówek, zapalenie nadtwardówki

  -    niewydolność wątroby (która może być także spowodowana długotrwałym przyjmowaniem leków)

  -    zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

  -    zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

  -    zapalenie stawów obwodowych – występują dwa typy – pierwszy dotyczy dużych stawów i związany jest z aktywnością zapalenia jelita, drugi dotyczy drobnych, symetrycznie położonych stawów i przebiega niezależnie od aktywności choroby jelita

  -    osteopenia i osteoporoza – dotyczą 25–50% chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit

  -    rumień guzowaty – najczęściej występuje w czasie zaostrzenia choroby

  -    łuszczyca – u 10% pacjentów, częściej niż w ogólnej populacji

  -    aftowe zapalenie jamy ustnej, ziarniniaki swoiste błony śluzowej jamy ustnej i warg

  -    pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych – rzadziej niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego; zwiększa ryzyko raka przewodów żółciowych

  -    rak przewodów żółciowych – występuje częściej niż w ogólnej populacji;

  -    autoimmunologiczne zapalenie wątroby

  -    stłuszczenie wątroby – zależy między innymi od zaburzeń odżywiania i działań niepożądanych stosowanych w terapii glikokortykosteroidów; stopień nasilenia zależy od aktywności i skuteczności leczenia

  -    powikłania zakrzepowo-zatorowe – głównie zakrzepica żylna

  -    niedokrwistość z niedoboru żelaza – jest wynikiem przewlekłego krwawienia, zaburzeń wchłaniania żelaza w przypadku objęcia procesem zapalnym dwunastnicy i proksymalnego odcinka jelita czczego, zaburzeń magazynowania żelaza

  -    niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 – jest wynikiem zaburzeń wchłaniania (przy zajęciu procesem zapalnym końcowego odcinka jelita krętego) i nieprawidłowej diety

  -    niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego – jest wynikiem zaburzeń wchłaniania, nieodpowiedniej diety, zaburzonego metabolizmu kwasu foliowego u pacjentów leczonych sulfasalazyną i metotreksatem


Comments