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    ABORTO


    “ABORTO”

    El aborto es la interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. El uso popular de la palabra aborto implica la interrupción deliberada del embarazo, por lo que se  prefiere el termino aborto espontaneo para referirse a la pérdida del producto del embarazo antes de que sea viable. La ecografía y la concentración de gonadotrofina corionica humana permiten identificar embarazos muy precoces lo que ha generado la aparición de varios nombres. La organización mundial de la salud (OMS) define al aborto como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación o el nacimiento de un feto que pesa menos de 500 g. No obstante las definiciones varían en forma considerable según las leyes estatales.

    El aborto precoz es aquel que ocurre antes de la semana 11 de gestación.

    Según intencionalidad podemos distinguir:

    1. ABORTO ESPONTÁNEO

    Aquel que ocurre sin la participación de métodos médicos o mecánicos, es decir, no provocado y sucede en el 10 al 15% de los embarazos. Es la complicación más frecuente del embarazo.

    La mayoría de los abortos espontáneos se producen por anomalías en los cromosomas (éstos son filamentos que están en el núcleo de las células donde se encuentra la información genética), que hacen que estos embarazos sean incompatibles con la vida. Cada persona tiene en sus células germinales (óvulos o espermatozoides) 23 pares de cromosomas. Cada par de cromosomas se forma por un cromosoma del padre y otro de la madre. Entre un 60% a un 70% de los abortos espontáneos producidos durante el primer trimestre del embarazo, son consecuencia de defectos genéticos o deficiencias cromosómicas que interfieren en la vitalidad fetal.

    Más del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación. En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos la cifra aumenta al 35% y si ha tenido 3 abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

    ABORTO HABITUAL O RECURRENTE:

    Pérdida de >3 embarazos espontáneamente de forma consecutiva, o >5 no consecutivos.

     

    2. ABORTO PROVOCADO

    El aborto provocado es la terminación intencionada médica o quirúrgica del embarazo antes de que el feto sea viable. Puede ser terapéutico o voluntario.

    En nuestro país, las indicaciones de aborto provocado son, según la Ley Orgánica 9/1985:

    1. Evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada.

    2. Si el embarazo es consecuencia de un hecho constitutivo de un delito de violación, previamente denunciado.

    3. Presunción de graves taras físicas o psíquicas en el feto.

     

    Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, la tasa de IVE en nuestro país en el año 2007 fue de 11,49 por 1000 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 44 años. El número de IVE ha ido aumentando gradualmente año a año desde los datos recogidos en el año 1998. El tipo de centro donde más se realizaron fueron los centros privados. La mayoría se produjeron antes de la 8ª semana de gestación y el método de intervención más utilizado fue el legrado por aspiración. La salud materna fue el motivo de interrupción más común. Los abortos provocados se han realizado en todo el mundo desde la antigüedad. La OMS calcula que un tercio de todos los abortos se realiza en condiciones peligrosas (WHO 1997), lo que da lugar al 13% de todas las muertes maternas. La mayoría de estas muertes ocurren en países en desarrollo, donde la interrupción del embarazo (ya sea legal o ilegal) no está disponible ni es accesible.

     

     

     

     

    ETIOLOGÍA

    La causa más común del aborto espontáneo (50-70 %) son las anomalías genéticas, particularmente las trisomías autosómicas (sobre todo la 16) y las triploidías. El resto corresponden a causas maternas:

    Anomalías anatómicas o uterinas: El útero tabicado es el más frecuente, mientras que el útero doble no incrementa la tasa abortiva. Los miomas submucosos o las sinequias uterinas también son causa de aborto habitual.

    Trastornos endocrinos: anomalías en la secreción de LH (la insuficiencia lútea es el trastorno hormonal más frecuente asociado al aborto), hormonas tiroideas, insulina…

    Enfermedades infecciosas: Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto esporádico. La sífilis es la única enfermedad con efecto demostrado en el aborto recurrente.

    Enfermedades inmunológicas: Se calcula que el 80% de los abortos de origen incierto tienen una base inmunológica.

    Factores ambientales: El tabaco, la paridad, la edad (tanto materna como paterna) y el número de abortos previos aumentan el riesgo de aborto. El trabajo nocturno también aumenta la frecuencia de abortos.

    Iatrogenia: El uso de métodos invasivos como la biopsia corial o la amniocentesis conllevan un riesgo de aborto.

     

    DIAGNÓSTICO

    El diagnóstico del aborto está basado sobre todo en la exploración y el uso de pruebas complementarias, fundamentalmente la ecografía y la HCG (gonadotropina coriónica humana).

    Lo primero que se debe realizar es una correcta anamnesis: Edad, antecedentes personales de interés, número de embarazos y de abortos previos, fecha de última regla (FUR), Fórmula Menstrual, y en qué momento el test de gestación dio resultado positivo.

    Clínica: Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude a urgencias son:

    Metrorragia en cantidad variable. Es el signo más frecuente. Se debe interrogar a la paciente sobre la intensidad y la duración del sangrado.

    - Dolor hipogástrico. La anamnesis irá dirigida a evaluar la localización del dolor, su duración, el modo de aparición y las características del mismo.

     

    Exploración: El médico debe realizar un análisis del estado general de la paciente así como una exploración ginecológica:

    Exploración abdominal, evaluando la localización del dolor, su intensidad, signos de peritonismo, palpación de masas…

    Evaluación del sangrado.

    Tacto bimanual: Se evalúa la altura uterina, la permeabilidad del cérvix, el dolor a la movilización cervical, así como palpación de masas anexiales.

     

    Pruebas complementarias:

    -βHCG en orina: Ayuda a confirmar o descartar sospecha de embarazo en caso de duda.

    -βHCG en sangre: se utiliza sobretodo en el diagnóstico y seguimiento del embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.

    -Ecografía transvaginal: Es la prueba complementaria más importante. Permite confirmar la gestación, visualizar el saco gestacional y su número, el número de embriones y su viabilidad. Identifica una gestación no evolutiva y ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y el embarazo molar.

    Atendiendo a los datos obtenidos a partir de la exploración y la ecografía, se distinguen:

    - Amenaza De Aborto

    Exploración: cérvix cerrado y metrorragia en cantidad variable.

    Ecografía: Saco intrauterino con embrión en su interior con actividad cardíaca positiva.

    Actitud a seguir: Reposo físico, psíquico y sexual.

    - Gestación No Evolutiva Vs Gestación Incipiente

    Exploración: cérvix cerrado.

    Ecografía: Saco intrauterino menor de 20 mm sin evidenciarse estructuras embrionarias en su interior.

    Actitud a seguir: Repetir ecografía en 7-10 días.

    - Gestación Anembrionada

    Exploración: Cérvix cerrado o permeable.

    Ecografía: Saco intrauterino mayor de 20-25 mm sin evidenciarse estructuras embrionarias en su interior.

    Tratamiento: Evacuación uterina.

    - Aborto Retenido

    Exploración: cérvix cerrado.

    Ecografía: Saco intrauterino con embrión en su interior con CRL >5 mm sin evidenciarse actividad cardíaca.

    Tratamiento: evacuación uterina.

    - Aborto En Curso

    Exploración: Cérvix dilatado.

    Ecografía: Saco intrauterino desestructurado o con embrión en su interior sin evidenciarse actividad cardíaca.

    Tratamiento: Evacuación uterina mediante legrado obstétrico.

    - Aborto Incompleto

    Exploración: cérvix dilatado.

    Ecografía: imagen heterogénea y/o línea endometrial de hasta 15 mm.

    Tratamiento en nuestro medio: Se valora expectación, tratamiento médico o quirúrgico teniendo en cuenta tanto la clínica como la opinión de la paciente.

    Descartar gestación de localización desconocida.

    - Aborto Completo

    Exploración: Cérvix cerrado o permeable.

    Ecografía: Útero con línea endometrial homogénea de hasta 10 mm

    Tratamiento en nuestro medio: No precisa. Descartar gestación de localización desconocida.

     

    En todos los casos es imprescindible documentar el Grupo y Rh sanguíneo materno, para proceder a la administración de inmunoglobulina antiD en caso de que el factor Rh sea negativo.

    Se recomienda administrarla en aquellas pacientes que reciban un tratamiento del aborto, ya sea médico o quirúrgico después de las 72 horas del procedimiento. No obstante, si por diversas circunstancias no puede realizarse, la protección puede ofrecerse incluso hasta los 10 días del procedimiento (Nivel III, Grado B).

    En la amenaza de aborto, habría que considerar la administración de inmunoglobulina en aquellas gestaciones menores de 12 semanas con sangrados abundantes y continuos (Grado C).

    No se requiere la administración de la inmunoglobulina en abortos completos precoces que no precisan evacuación uterina. (Grado C).

    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ABORTO

    El tratamiento estándar del aborto en los últimos 50 años ha sido la evacuación de productos embrionarios retenidos mediante cirugía (legrado obstétrico) con el objetivo de evitar una hemorragia o una infección.

     

    DILATACIÓN CERVICAL

    En los casos de cérvix cerrado las vías de acceso transcervicales para el aborto quirúrgico exigen en primer lugar que se practique la dilatación del cérvix para evitar complicaciones como la laceración cervical, la perforación uterina y la hemorragia.

    La dilatación cervical no es necesaria cuando el cérvix está ya dilatado (aborto en curso e incompleto).

    1. DILATADORES HIGROSCÓPICOS

    Son aquellos que extraen agua de los tejidos cervicales y se expanden. Así se consigue dilatar poco a poco el cuello evitando el traumatismo ocasionado por los dilatadores mecánicos.

    Un tipo de estos son los llamados Tallos de Laminaria Digitata o Laminaria Japonica, que es un alga. Gracias a su acción higroscópica y a la disociación de los complejos de proteoglicanos, consiguen reblandecer el cuello uterino a la vez que lo dilatan.

    Los tallos (del calibre apropiado) se introducen en el cuello uterino y se colocan de manera que la punta del tallo quede a nivel del orificio cervical interno del cérvix. Después de 4-6 horas, el tallo de laminaria se habrá hinchado, y habrá dilatado el cuello lo suficiente para facilitar la dilatación mecánica y el legrado.

     

    2.- DILATADORES MÉDICOS                                             

    Es el sistema más extendido hoy en día. El misoprostol es la prostaglandina más utilizada debido a su bajo coste y que tiene menos efectos secundarios.

    Además no presenta actividad bronquial. Es un análogo de las prostaglandinas (prostaglandina E1) registrado para su uso en la prevención y el tratamiento de la úlcera gástrica inducida por AINES, pero su uso en obstetricia y ginecología no está aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), por lo que se requiere la tramitación en régimen de uso compasivo.

    La dosis recomendada en aborto de primer trimestre son 400 μg. Se introducen en el fondo de saco posterior de la vagina 4 horas antes del procedimiento quirúrgico para facilitar la dilatación mecánica. Con el misoprostol se obtiene una dilatación igual o mayor que con los tallos de laminaria y origina menos dolor en la colocación.

    El misoprostol por vía vaginal provoca menos efectos secundarios que la vía oral, ya que su absorción es más lenta, provoca menor pico plasmático sin disminuir su efecto a nivel cervical.

     

    Precauciones y efectos adversos:

    -Debe administrarse con precaución en pacientes con asma, glaucoma, cardiopatías, enfermedad renal y/o hepática grave.

    -Efectos secundarios más frecuentes: Náuseas, vómitos, diarrea y fiebre.

     

    3. DILATADORES MECÁNICOS:

    Los más utilizados son los dilatadores de Hegar. Se utilizan intraoperatoriamente sobre un cérvix ya reblandecido y dilatado. Comenzando por aquellos de menor calibre, se van retirando y colocando otros más gruesos hasta conseguir la dilatación deseada. Es importante la pericia del cirujano para no producir desgarros cervicales ni una perforación uterina.

     

    LEGRADO QUIRÚRGICO.

    Después de conseguir la dilatación del cuello, se introducen a través del cuello una legra, eligiendo la de mayor tamaño que quepa por el orificio cervical. Se hace un raspado sistemático guiado (hay riesgo de perforación) por todas las caras del útero hasta evacuar la cavidad uterina.

     

    LEGRADO POR ASPIRACIÓN

    Consiste en introducir una cánula rígida en la que se acciona el vacío producido por un aparato eléctrico. Es el método más utilizado en los casos de aborto provocado así como en la sospecha de embarazo molar.

    La cánula de aspiración se conduce hasta el fondo uterino y se retrocede hasta el orificio cervical girando en sentido circular para abarcar todo el útero. Después de terminar la aspiración se recomienda una exploración con legra para extraer posibles restos retenidos.

    Una revisión cochrane concluyó de el legrado por aspiración es preferible al legrado quirúrgico en el aborto incompleto, porque producía menos dolor, hemorragia y la duración era más corta. Además, conlleva menos complicaciones infecciosas. También hace referencia a que este método puede realizarse en lugares con recursos limitados, ya que no hace falta la presencia de un quirófano completamente equipado, y se puede realizar con anestesia local o sedante, por lo que precisa menos personal.

     

    Complicaciones Del Tratamiento Quirúrgico

    Las complicaciones del aborto quirúrgico más frecuentes son la hemorragia y la infección. Otras son el desgarro cervical, la evacuación incompleta, la perforación uterina y las complicaciones debidas a la anestesia. Estas complicaciones afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento quirúrgico.

    La morbilidad debida a un aborto quirúrgico seguro realizado por un profesional suficientemente capacitado depende de la edad gestacional, el método utilizado, la edad materna y el número de partos. Las complicaciones pueden reducirse si: se logra una adecuada dilatación del cuello, manipulación adecuada de los instrumentos dentro del útero y se extrae todo el tejido.

     

    Hemorragia Uterina:

    Es la complicación más frecuente. Ante la persistencia de una hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben descartarse los siguientes casos:

    - Desgarros cervicales o vaginales

    - Perforación uterina.

    - Retención de restos ovulares dentro de la cavidad uterina.

    - Atonía uterina.

    - Infección.

     

    TRATAMIENTO

    Los desgarros y perforaciones sangrantes deben repararse. Si hay retención de restos hay que realizar une reevacuación uterina. En el caso de atonía uterina: Se utiliza metilergometrina (Methergin) 0,2 mg intramuscular (dosis máxima 1 mg) o intravenosa (0,2 mg diluído en en 5 ml de suero fisiológico). En caso de no controlar la hemorragia, se sigue una cascada terapéutica similar a la hemorragia por atonía puerperal. Se administran prostaglandinas F2α (Hemabate) intramuscular o intramiometrial 0.25 mg cada 15 minutos con dosis máxima de 2 mg (8 dosis). Si continúa sangrando se administra misoprostol 800 μg vía rectal, valorando la posible introducción de una sonda de Foley o intervención quirúrgica en caso de persistir hemorragia.

     

    Infección.

    Es más frecuente en abortos provocados. Predispone a las pacientes a desarrollar infertilidad, dolor pélvico y un riesgo aumentado de embarazo ectópico. Sospechar en presencia de fiebre, hemorragia y dolor pélvico. En la exploración destaca la presencia de metrorragia, leucorrea purulenta y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical. Suele deberse a la retención de restos. La ecografía evidencia la existencia de restos intrauterinos. Si se confirma, debe realizarse una evacuación uterina. En ausencia de material retenido, debe tratarse como una endometritis. Ante la presencia de dolor abdominal generalizado con defensa, taquicardia, fiebre alta se debe descartar la aparición de sepsis. Deben solicitarse hemograma, bioquímica y cultivo de restos, sangre y orina. Estas pacientes requieren re-evacuación uterina, monitorización, antibioterapia intravenosa de amplio espectro y descartar perforación uterina. Para descartar una perforación uterina debe solicitarse una radiografía de abdomen en bipedestación y observar la aparición de neumoperitoneo.

     

    La SEGO recomienda una triple pauta con Penicilina G sódica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) más Gentamicina (1,5mg/kg cada o horas) más Clindamicina (600 mg cada 6 horas) o metronidazol (1 gr cada 12 horas).

     

     

    PERFORACIÓN UTERINA

    Es infrecuente (0,2%). El riesgo aumenta con la inexperiencia del cirujano, la multiparidad y los abortos tardíos. El útero en retroflexión o retroversión también incrementa el riesgo de perforación, por lo que es de gran importancia la exploración ginecológica mediante tacto bimanual previa al legrado.

    El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminución del riesgo.

    Suele asociarse a la introdución del histerómetro, y muy infrecuentemente a las legras quirúrgicas.

    La hemorragia y la intensidad de los síntomas dependerán del grado de la perforación y de su localización.

    El tratamiento varía según la sintomatología. Si la perforación es pequeña se toma una actitud expectante con control de constantes así como de hemorragia y tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro. Si por la clínica se sospecha que la lesión es de mayor calibre (dolor abdominal intenso, signos de peritonismo…) se considerará la posibilidad de realizar una laparoscopia para evaluar la existencia de lesiones intestinales o vesicales.

     

    DESGARRO CERVICAL.

    Debe localizarse y ser reparado. El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminución del riesgo.

     

    SÍNDROME DE ASHERMAN (sinequias uterinas).

    Es en el 60% de los casos secundario a un legrado uterino. Puede ser causa de infertilidad. Una correcta técnica y el uso del legrado por aspiración pueden disminuir su frecuencia. La práctica de múltiples abortos por legrado puede producir sinequias uterinas y aumentar el riesgo de placenta previa.

     

    HEMATOMETRA.

    Muy infrecuente. Debe sospecharse en el dolor postoperatorio inmediato sin sangrado vaginal. Suele aparecer en la primera hora después del procedimiento. Se diagnostica mediante ecografía y el tratamiento consiste en la evacuación uterina inmediata que puede realizarse con tratamiento médico.

     

    TRASCENDENCIA EN FUTUROS EMBARAZOS.

    El aborto no afecta a la fecundidad posterior, excepto en aquellos casos donde hubiera infección. La mejoría en la salud y los hábitos de vida en la mujer, la facilidad para el acceso a los servicios sanitarios, el diagnóstico precoz del aborto gracias a la ecografía han provocado que se planteen otras opciones terapéuticas para el tratamiento del aborto.

     

     

    TRATAMIENTO EXPECTANTE

    El tratamiento expectante durante un mes en mujeres seleccionadas puede ser una alternativa segura y eficaz al tratamiento quirúrgico inmediato (Grado A). La mayoría de expulsiones suceden en las primeras dos semanas después del diagnóstico. Si no ocurre la expulsión espontánea en 4 semanas, se podría administrar tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento expectante no aumenta el riesgo de infección.

    En la revisión cochrane del año 200810 se comparó el tratamiento expectante vs tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo. Se comprobó que el tratamiento expectante provoca un mayor riesgo de aborto incompleto, necesidad de evacuación quirúrgica del útero y hemorragia. Por otra parte, la evacuación quirúrgica se asoció con un riesgo mayor de infección. Debido a que no existía una clara superioridad de ninguno de los 2 enfoques, la preferencia de la mujer debería desempeñar un papel dominante en la toma de decisiones. A la hora de definir los criterios ecográficos de retención de restos, había gran diferencia entre los estudios, variando de 15 a 50 mm. En casos de aborto incompleto con línea endometrial menor de 15 mm, el manejo expectante tenía mejores resultados que el quirúrgico.

    Actualmente, están en estudio marcadores séricos (Inhibina A, proteína transportadora del factor de crecimiento, valores disminuidos de progesterona...) que podrían ayudar a predecir qué abortos se resolverán espontáneamente.

     

    TRATAMIENTO MÉDICO

    El aborto médico se convirtió en un método alternativo de terminación del embarazo, a partir de la disponibilidad de las prostaglandinas a comienzos de los años setenta y los antiprogestágenos en los ochenta.

    Las prostaglandinas ablandan el cérvix y provocan contracciones uterinas. Pueden utilizarse por vía oral o vaginal. Tiene la ventaja de que es proporcionado por el personal de enfermería y su costo es inferior, comparado con los medios quirúrgicos. Las mujeres que eligen un método médico para el aborto en lugar del quirúrgico argumentan privacidad y mayor facilidad, naturalidad e invasividad.

     

    El tratamiento médico del aborto incompleto puede no ser factible en aquellos lugares con recursos sanitarios limitados, debido a que requiere un seguimiento cuidadoso, acceso continuo a la atención médica y la disponibilidad de medicamentos. Los efectos secundarios de los métodos médicos son: hemorragia (en mayor cantidad y duración que con los métodos quirúrgicos), dolor, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea. El fracaso en el aborto es una complicación poco frecuente.

     

    Contraindicaciones Para El Aborto Médico:

    - Alergia específica a los medicamentos.

    - Presencia de DIU.

    - Anemia (hemoglobina <10 g/dl).

    - Fiebre >37,5ºC

    - Coagulopatía o uso de anticoagulantes orales.

    - Sangrado abundante.

    - Aborto completo (Línea endometrial <15 mm).

    - Asma, HTA, glaucoma, hepatopatía activa y cardiopatía.

    - Cesárea previa: Hay pocos estudios respecto a la seguridad del uso de misoprostol en el aborto precoz en pacientes con cesárea previa.

     

    MIFEPRISTONA (RU486)

    Es un antiprogestágeno que bloquea los receptores para la progesterona y aumenta la sensibilidad del útero a las prostaglandinas. No se utiliza en la práctica clínica habitual debido a su alto coste, difícil manejo y baja disponibilidad.

     

    MISOPROSTOL (CYTOTEC)

    El misoprostol por vía vaginal es más eficaz que por vía oral y provoca menos efectos secundarios. La tasa de abortos completos varía entre un 61% para dosis única y un 93% para dosis repetidas.

     

    VENTAJAS

    - Bajo precio.

    - Escasos efectos secundarios si se utiliza por vía vaginal.

    - Fácil disponibilidad.

    - Evita necesidad de anestesia y riesgos asociados a cirugía.

     

    INCONVENIENTES:

    - Está contraindicado en pacientes con asma o glaucoma.

    - Su uso para esta indicación no está aprobado en España.

     

    ADMINISTRACIÓN

    La dosis más adecuada de misoprostol no está definida y sufre variaciones, tanto en la dosis administrada como en el momento de repetirla. Probablemente esto se deba a que la tasa de éxito no sólo depende de la administración de misoprostol, sino que también se ve afectada por el tipo de aborto y la edad gestacional.

     

    Las tasas de eficacia más altas se asocian al aborto de tipo incompleto, a la administración de alta dosis de misoprostol (1200-1400 microgramos) por vía vaginal, y al seguimiento clínico. En el caso de aborto retenido, se deben utilizar una dosis mayor de misoprostol durante más tiempo.

     

    El régimen más común es aquel en que se administran 600-800 μg de misoprostol vía vaginal. Se le pide a la paciente que acuda de nuevo a las 48 horas y se le administra una segunda dosis si el aborto no ha sido completo. La debe volver en el 8º día y si el aborto no es completo se le practica un legrado quirúrgico. La tasa de éxito es mayor tras la segunda dosis de misoprostol.

    Es importante documentar el Grupo y factor Rh materno para la administración de inmunoglobulina Anti-D. Puede prescribirse analgesia a demanda si aparece dolor. Es importante informar a la paciente de que el sangrado y el dolor serán mayores que con el tratamiento quirúrgico y en qué casos debe acudir a urgencias. No es necesaria la administración de antibioterapia profiláctica, ya que no aumenta el riesgo de infección.

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