แบบกรอกข้อมูลนักเรียน

 
แบบบันทึกการรู้จักนักเรียนเป็นรายบุคคล

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่  ……………โรงเรียนเสลภูมิพิทยาคม  ปีการศึกษา  2554

 

1.      ชื่อ  นาย /นางสาว………………………………………………เลขประจำตัว……………………..เลขที่……….

2.      วัน / เดือน / ปี    เกิด………………………………………..เลขประจำตัวประชาชน………………………..........

3.      ที่อยู่ ชื่อหมู่บ้าน……………………...........ที่…… หมู่……. ….ตำบล …….………… อำเภอ............ ..............

จังหวัด..............................       รหัสไปรษณีย์ .................. เบอร์โทร ……………………………………….

4.      สถานภาพทางครอบครัว   

บิดาชื่อ…………………………………………….เบอร์โทร……………….….อายุ……..อาชีพ……………….

มารดาชื่อ………………………………………….เบอร์โทร………….……….อายุ……..อาชีพ……………….

¡  บิดา มารดา  อยู่ด้วยกัน     ¡ บิดา  เสียชีวิต       ¡ มารดาเสียชีวิต       ¡  บิดา มารดา  เสียชีวิต

¡ หย่าร้าง         ¡   บิดาแต่งงานใหม่      ¡     มารดาแต่งงานใหม่

5.  นักเรียนมีพี่น้องทั้งหมด………….คน  กำลังศึกษาอยู่…………..คน    ทำงานแล้ว ………คน

      นักเรียนเป็นบุตรคนที่……… ….ของครอบครัว

6.   ปัจจุบันนักเรียนอาศัยอยู่กับ.……………………………………เกี่ยวข้องเป็น…………………………………….

7.      ครอบครัวมีรายได้(ประมาณ)......……………………..บาท /  ปี

8.      นักเรียนมีโรคประจำตัว……………………………………………………………………………………………..

9.      เพื่อนสนิทของนักเรียนคือ…………………………………………………………………………………………..

10.   นักเรียนมีผลการเรียนอยู่ในระดับ     ¡   ดี           ¡    ปานกลาง       ¡   ควรปรับปรุง เกรดเฉลี่ย..............

11.   หน้าที่ที่ได้รับมอบหมายในครอบครัว…………………………………………………………………………….

12.    ความรับผิดชอบต่อหน้าที่                ¡   ดี           ¡    ปานกลาง       ¡   ควรปรับปรุง                 

13.    นักเรียนใช้เวลาว่างเมื่ออยู่ที่บ้านเพื่อ   ¡    ทำการบ้าน  /  อ่านหนังสือ  ¡   ดูหนังฟังเพลง

¡    อื่นๆ……………………………………………………………………………………………………………

14.  สัมพันธภาพและการปฏิบัติตนต่อครอบครัว      ¡   ดี           ¡    ปานกลาง       ¡   ควรปรับปรุง

15.   ได้รับการเยี่ยมบ้านเมื่อ…………………………….ผู้ให้ข้อมูลคือ……………..เกี่ยวข้องเป็น……………

ข้อเสนอแนะจากผู้ปกครองคือ…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

ข้อเสนอแนะของผู้เยี่ยมบ้าน……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

(ลงชื่อ)…………………………ผู้ปกครอง                                  (ลงชื่อ)……………………………….นักเรียน

      (……………………………)                                                          (………………………………)

                                      (ลงชื่อ)……………………………….ครูที่ปรึกษา

                                                   (……………………………..)        

Comments