Casos Clínicos


 

1* RRR, admitido neste serviço vindo de uma instituição, sem acompanhante, refere AVC, há 3 anos, sonolento, hemiplégico a D, REG, descorado 2/4+, anazarca 2/4+, mantendo mascara de O2 3l/mim, MV+ com roncos difusos bilateralmente. Hipertenso BANF2T com sopro em foco tricúspide, mantendo sonda nasoenteral fechada, abdome escavado, RHA+, fígado indolor a palpação. Mantendo cateterismo vesical de demora, com decúbito claro e sem sedimento com ulcera de decúbito em região sacra grau 4, com 1 cm de diâmetro com presença de exudato purulento. Mantendo MMII imobilizados para correção de pé eqüino. Valores séricos Na= 160 mEq/l , K= 2,5 mEq/l

 

1- Quais os problemas de enfermagem apresentado pelo paciente;

2- Faça uma prescrição de enfermagem;

3- Quais os diagnósticos de enfermagem apresentado no caso;

4- Faca um plano de cuidados para este paciente que será submetido a uma cirurgia abdominal;

5- Pesquisar as causas das seguintes complicações pós- operatórias.

 

1) Oblubilado - (responde ao toque), Desorientado – (no tempo e no espaço) Confusão aguda, os problemas de enfermagem apresenta flutuação no nível de consciência.   

2) Paraplégico - ( lesão neurológica que envolve os MMII ) – déficit no auto-cuidado para tomar banho e higienizar-se, onde os problemas de enfermagem são:

- Incapacidade para perceber uma parte do corpo ou relação espacial;

- Déficit no auto-cuidado para higiene intima;

- Incapacidade para chegar ao vaso sanitário ou a cadeira higiênica bem como sentar-se ou levanta-se do vaso sanitário ou na cadeira higiênica ou ate mesmo dar descarga;

- Manipular as roupas para realizar a higiene intima;

- Realizar higiene intima apropriada;

- Mobilidade física prejudicada, como dificuldade para virar-se, amplitude limitada de movimento

- Capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas.   

- Instabilidade postural durante a execução de atividade rotineira. 

 

5- A) (Atelectasia, embolia pulmonar):  na atelectasia pode ocorrer devido a falta de deambulação precoce no  pós-operatório ou pacientes que não estão se movimentando bem, não realizam exercícios de respiração profunda e tosse, e nem utilizando  o espirometro de incentivo. Ainda ser  por causa do anestésico poder ocorrer o colabamento, nos cuidados de enfermagem deve-se manter decúbito elevado para facilitar a expansão pulmonar, aspiração de vias aéreas se necessário exercícios respiratórios de inspiração e expiração profunda, estimular a tosse, se inconsciente massagem de fúrcula, tapotagem estimular para estimular tosse, deambulação precoce, mudança de decúbito que é a drenagem postural, pode prescrever também inalação com ar comprimido e água. Essas prescrições servem também para hipoxia e pneumonia. Já na embolia pulmonar  a principal causa é a TVP, no pós-operatorio, como cuidade enfermagem há uma deambulação precoce, movimento no leito, contração do glúteo, fixação de pés, dependendo da cirurgia movimentar as pernas e fazer massagem, se não fez massagem durante a cirurgia não movimentar as pernas e manter o paciente em decúbito zero.

B) (Pneumonia, hipoxia): na pneumonia pode ser causada por falta deambulação, pois sem deambulação ha diminuição da ventilação e aumento da estase das secreções brônquicas no pulmão, por efeito depressivo dos opióides sobre a respiração, a dor, a diminuição da expansão secundaria. Já na hipoxia pode ocorrer devido a vivencia da paciente por uma anestesia prolongada que os deixa inconsciente e com os músculos relaxados inclusive os da faringe permitindo que a língua e a mandíbula caiam para trás quando o paciente estiver deitado em posição supina obstruindo assim a passagem de ar.

C) (Dor, hipotermia, hipertermia): a dor pode ser um dado subjetivo e esta relacionada também com o tipo de cirurgia local, da incisão, da natureza do procedimento e da extensão do trauma cirúrgico do tipo anestésico e de coma. Apesar de todas essas causas ela pode ter como causa o estresse ou o desconhecimento dos procedimentos a serem utilizados. Na hipotermia pode ser causada por procedimentos anestésicos, pode estar relacionado com a idade, pois os idosos são mais susceptíveis.Pode ocorrer devido ao resfriamento em que o paciente foi submetido na sala de cirurgia por um período prolongado de tempo, o cuidado de enfermagem para isso é a utilização de compressas quentes em local de grande vascularização, cobertores. Já na hipertermia pode ser causada por agentes infecciosos, os cuidados de enfermagem para isso temos que tirar a roupa em excesso, verificar temperatura. 

D) (Hemorragia, choque hipovolemico, TVP): na hemorragia é uma grande complicação da cirurgia, podem causar a morte do paciente. Essa complicação pode acontecer no PO imediato ou mesmo alguns dias após a cirurgia. No POI pode ocorrer devido a elevação da pressão do sangue e de seu nível normal deslocando coágulos inseguros nos vasos não ligados, que é chamada de hemorragia imediata.Ocorre algum tempo após a cirurgia se a ligadura se rompe em razão de o vaso sanguíneo ter sido suturado frouxamente, de infecção ou erosão causada por um dreno. Como cuidado de enfermagem é muito comum em pós-operatório , perda de grande quantidade de sangue, onde o primeiro sinal há alteração do pulso, taquicardia começa aumentar o pulso como mecanismo de compensação. No choque hipovolemico causado pela perda e diminuição do volume do plasma sanguíneo, onde há por exemplo obstrução intestinal, na qual a distensão do intestino causa o vazamento de líquidos e de grandes quantidades de proteínas plasmáticas dos capilares intestinais para as paredes do intestino e da luz. Em pacientes com queimaduras graves ou outras condições desnudantes da pele, quase sempre tanto plasma é perdido pelas áreas desnudas que o volume plasmático torna-se acentuadamente reduzido. Já na trombose venosa profunda (TVP) pode ser causada pelo estresse que é iniciada como resultado da cirurgia, pois o estresse inibe o sistema fibrinolitico resultando na hipercoagulaçao sanguínea. A desidratação, o baixo debito cardíaco, o acumulo de sangue nas extremidades e o repouso no leito aumentam o risco de formação de trombo, os cuidados de enfermagem para TVP onde a formação do trombo em algum vaso ou artéria, geralmente acomete região de panturrilha e menos em região de cocha. 1º sinal dor em região de cocha, onde fica o trombo enrigecido, arrocheado no local, sinal de de bandura onde devemos pedir ao paciente para elevar a perna e assim deve-se bater na panturrilha se balançara de um lado para o outro todo ok. Deve-se o paciente deambular, fazer exercícios de respiração de flexão e extensão de membro, e não elevar membros se observar TVP, e realizar banho no leito de houver TVP.

E) (Distensão abdominal, constipação, vômitos): na distensão pode ocorrer por falta de deambulação precoce, pois quando o paciente deambula aumenta o tônus do trato gastrointestinal e da parede do abdomem que estimula a peristalse, ocorre acumulo de gases devido a diminuição da peristalse devido a anestesia, deverá percutir para observar o normal se está timpânico, maciço, submaciço (líquidos ou fezes). Para isso realiza-se massagem sentido horário, estimular para o paciente fazer a massagem, deambulação precoce, flexão de quadril no leito, ingesta hídrica se tiver RHA+, os cuidados de enfermagem para isso o medico irá prescrever plasil para aumentar e estimular a peristalse. Na constipação pode ser causada por diminuição da motilidade, precária ingestão oral e os analgésicos, opioides que contribuem para dificultar os movimentos intestinais também a irritação e o trauma ao intestino durante a cirurgia podem inibir o movimento intestinal por vários dias. Os vômitos são comuns após a anestesia principalmente em mulheres e nos obesos onde as células de gordura agem como reservatórios para anestesia. Também para pacientes que submeteram a longos procedimentos cirúrgicos, outras causas são acumulo de líquidos no estomago, a inflamação do estomago e a ingestão de alimentos e líquidos antes da peristalse retornar no pós-operatorio. Ventilação inadequeda durante a anestesia que possa aumentar a incidência de vômitos, os cuidados de enfermagem para isso realiza-se lateralizaçao da cabeça, decúbito elevado (observar o tipo de cirurgia).

F) (Retenção urinária): no pós-operatório temos varias causas: anestesia, agentes anticoagulantes e os opioides interferem na percepção da bexiga e na urgência de urinar, onde inibem também a capacidade de iniciar a micção e esvaziar completamente a bexiga. As cirurgia de abdômen, pélvica e de quadril pode aumentar a retenção devido a dor, assim existem pacientes que encontram dificuldade de usar a comadre e ou compadre na posição correta, os cuidados de enfermagem para isso temos que realizar exame físico se a bexiga for palpável porque há retenção de liquido, utiliza-se bolsa de água quente, levar o paciente ate o banheiro, sondagem vesical de alivio. OBS: se tiver o protocolo o medico pode pedir para que o enfermeiro passe a sonda, prescrever sondagem.

G) (Infecção, deiscência e evisceração): Infecção das feridas cirúrgicas podem ser causadas por contaminação de corpo estranho, técnica imperfeita de sutura, tecido desvitalizado, hematoma, debilitação, desidratação, desnutrição, anemia, idade avançada, obesidade externa, choque, período prolongado de hospitalização pré-operatoria, duração de procedimento cirúrgico e distúrbios associados bem como técnica asséptica inadequada , pós-operatório, intra-operatório, material inadequado, os sinais aparecem entre 3 a 4 dias, observação sinais de sangramento, procedimento de opressão por exemplo: diabetes mellitos. Já na deiscência e evisceração são graves complicações cirúrgicas e especial em incisões ou feridas abdominais. Suas causas são: infecções e mais freqüentemente, após uma acentuada distensão ou tosse extrema, idade elevada, precário estado nutricional e presença de doenças pulmonares ou cardiovasculares em pacientes que se submeteram a cirurgia abdominal.A deiscência da ferida pode ocorrer por soluções persistentes no pós-operatório. Os cuidados de enfermagem para infecção, deiscência e evisceração, por exemplo procedimento de opressão (apertar de dentro para fora). Se tiver seco a ferida usar curativo semi-oclusivo. Na deiscência afastar as bordas do ferimento (segurar) cirúrgico, utilizar alginato de Calcio se tiver exudato seroso, se tiver bastante pus usar carvão ativado, pois absorve o pus e exterioriza o liquido, carvão ativado pode durar uma semana mas tem que abrir a ferida todos os dias. Já na evisceração onde há exteriorização de vísceras por complicações na incisão cirúrgica, faze-se necessário a utilização de curativo.

 

2* A.C admitido neste hospital com quadro de dispnéia intensa, refere DPOC há  aproximadamente 4 anos. Consciente, orientado, cianótico, 2/4+, MV+ diminuído bilateralmente, tosse com expectoração clara em grande quantidade, presença de roncos sibilos difusos bilaterais. Após 15 dias de intervenção hospitalar foi submetido à drenagem pleural.

1) Faça o levantamento e diagnósticos de enfermagem de A.C;

2) Faça um plano de cuidados de enfermagem para A.C;

3) Quais os cuidados com o sistema de drenagem.

 

1- Diagnostico- desobstrução ineficaz de vias aéreas caracterizado por dispnéia, ruído adventício respiratório, expectoração, tosse ineficaz, cianose. Já os problemas de enfermagem são dispnéia intensa, cianótico, MV+ diminuídos bilateralmente, tosse com expectoração clara em grande quantidade, presença de roncos e sibilos difusos bilateralmente, drenagem pleural. ( risco para infecção onde um diagnostico é integridade da pele prejudicada.

 

2) Plano de cuidados:

- Realizar banho no leito M

- Manter decúbito elevado M.T.N

- Fazer mudança de decúbito 2/2h

- Fazer massagem de decúbito 4/4h

- Incentivar ingesta líquida M.T.N

- Realizar aspiração traqueal s/n  M.T.N

- Auxiliar na ingesta alimentar M.T.N

- Realizar  troca de selo d’água e anotar aspecto e volume M.T.N

- Fazer curativo na inserção de dreno de tórax com SF 0,9%, gase, micropore.

 

3- Os cuidados com o sistema de drenagem pleural são:

- Fechar o sistema para troca do selo d´água, não elevar o frasco acima da inserção.

- Não fixar ao leito de drenagem de borracha que conecta o dreno ao frasco de drenagem;

- Manter o tecido ao frasco de drenagem;

- Trocar diariamente o selo d’água, medindo seu debito;

- Trocar diariamente o curativo em torno do dreno;

- Verificar diariamente as conexões;

- Manter os frascos de drenagem em nível inferior ao tórax do paciente.

 

3* VL, 45 anos, refere-se que a 1 semana vem apresentando quadro de: febre intensa, calafrios, diminuiçao progressiva do debito urinário, sendo que urinou 200ml, letargico, agitado, hipertenso, MV+, presença de roncos, aos exames laboratoriais apresenta aumento da uréia, creatinina e potássio.

 

1-) Fazer o levantamento dos problemas de diagnósticos.

Relacionado ao volume excessivo dos liquidos, paciente apresenta-se febril, calafrios, diminuiçao PDU, letárgico (desanimado), agitado, hiperteso, presença de roncos, aumento de U, C, K, (valores séricos).

 

2-) Fazer uma prescriçao

- Corrigir a causa ( melhorar a perfusao renal, o DC e obstriçao;

- Corrigir e controlar os desequilibrios hidroeletrolíticos;

- Restabelecer e manter a PA;

- Manter a nutriçao;

- Iniciar a diálise peritoneal ou hemodiálise para os casos de azotemia (aumento da ureia) pregressiva ou outras complicaçoes;

- Verificar sinais vitais;

- Anotar presença de edemas;

- Icentivar ingesta líquidas.

 

3-) Qual a possivel causa da IR

A possivel causa é uma pielonefrite.