Questions fréquentes

Quelques idées reçues...

Chaque personne est unique : à quoi bon des généralités sur la pratique ?

Chaque personne est unique : chaque personnes est une combinaison unique de particularités modelées tout au long de son parcours. Son histoire est unique, son physique est unique, ses désirs sont uniques, son esprit est unique. Plusieurs de ses caractéristiques peuvent peuvent en revanche être comparées, ou partagées avec d'autres. Par exemple, on dit qu'une personne est plus grande qu'une autre, plus lourde, a la peau plus claire, les cheveux plus longs, etc. Nous le faisons aussi quotidiennement avec les états intérieurs : Jean est plus timide que Pierre, je suis plus joyeux qu'hier...
En psychopathologie du développement, le praticien s'intéresse à la fois à ce qui fait que chacun est unique mais aussi aux caractéristiques qui peuvent être comparées entre les personnes.
Les caractéristiques qui peuvent être comparées sont importantes en particulier lorsqu'elles sont associées à de la détresse ou à une inadaptation : dans ce cas, on les appelle des symptômes et le praticien les utilise pour constituer un diagnostic, permettant d'ouvrir des possibilités de compréhension et d'intervention, car elles ont été étudiées.
L'unique combinaison qui résulte de l'ensemble des caractéristiques de la personne est essentielle aussi, que ces caractéristiques soient ou non en rapport avec le diagnostic. C'est à cette personne dans son ensemble que le praticien s'adresse, c'est elle qu'il cherche à comprendre en tenant compte de son histoire, de ses désirs, de ses craintes et de ses forces. Et c'est elle qu'il cherche à aider.
Le va-et-vient constant entre ce qui est commun entre plusieurs et ce qui est propre à chacun est un aspect essentiel de la pratique en psychopathologie du développement. 
  

Il n'y a pas de "preuves" en psychopathologie du développement

Nos pratiques nécessitent des connaissances : connaissance des pathologies, des modalités de diagnostic et d'intervention, etc. Ces connaissances s'étendent : développement de la recherche clinique, développement des neurosciences, développement de la santé publique... Ces connaissances s'organisent : recommandations, niveaux de preuve, etc. Gardons-nous de tout triomphalisme, les choses restent difficiles : même avec la meilleure des prises en charge, les évolutions restent souvent sévères. En termes d'intervention par exemple, les niveaux de preuves sont variés, allant du sens commun bien informé jusqu'à des preuves solides d'efficacité.
Il existe des choses que l'on ne sait pas. Mais négliger ce que l'on sait serait une grave erreur.
Peut-on imaginer le même raisonnement dans un autre domaine de la pathologie ? "Nous ne savons pas tout du développement des tumeurs. Alors à quoi bon soigner les personnes atteintes de cancer ?"Nous devons nous informer de ce que l'on sait et en connaître les limites et utiliser ces connaissances dans notre pratique.

Les études scientifiques se contredisent sans cesse : que croire ?

La certitude absolue n'existe pas en science. Ceci n'a pas empêché les découvertes scientifiques d'être à l'origine de plus grands progrès en médecine depuis qu'elle est utilisée que jamais auparavant.
Le niveau de confiance que nous pouvons avoir dans nos connaissances est une importante notion. Par exemple, on considère généralement une découverte intéressante s'il existe moins d'une chance sur 20 qu'elle ait été observée par hasard. Il n'est donc pas étonnant qu'une découverte initialement prometteuse soit rejetée plus tard, si des études ultérieures ne parviennent pas à reproduire la même observation et suggèrent donc qu'elle a pu être obtenue par hasard. Ainsi, un résultat "scientifiquement prouvé" peut être contredit par la suite.
Inversement, certaines connaissances nous paraissent établies alors même que nous n'avons pas de preuve scientifique. Ainsi, l'efficacité de l'insuline dans le diabète n'a jamais fait l'objet d'une étude "dans les règles de l'art", alors qu'elle a révolutionné l'espérance de vie des personnes atteintes. Ainsi, la connaissance peut progresser par des voies détournées.
Le niveau de confiance que nous pouvons avoir dans une connaissance est une notion essentielle : dire que l'on ne peut rien décider à partir de nos connaissances serait aussi absurde que de penser que nous pourrions baser toutes nos décisions sur des connaissances fermes. Et accorder une confiance aveugle à tout nouveau résultat serait aussi absurde que d'ignorer l'évolution des connaissances, c'est pourquoi les instances qui émettent des recommandations indiquent toujours sur quelles connaissances elles les basent et en précisent le niveau de preuve.

La "médecine fondée sur des preuves" restreint la liberté de choix, pour les médecins et les patients

"Les preuves ne prennent pas de décisions, ce sont les gens qui le font" (Haynes et al 2002). La décision clinique informée tient compte des preuves, des circonstances et des préférences : la décision médicale doit d'abord intégrer l'analyse du problème et des options d'intervention disponibles. Les intérêts et limites des différentes options doivent être connues. Ensuite, considérant les conséquences attendues des différentes options, le clinicien prend en compte les préférences du patient. Enfin, l'expertise clinique permet de mettre ensemble tous ces éléments pour proposer une option susceptible de convenir au patient. 
Les recommandations de bonnes pratiques peuvent avoir une force d'incitation plus ou moins importante, allant jusqu'à la "référence opposable". Même dans ce cas, elles ne s'appliquent pas dans tous les cas sans tenir compte des circonstances et des préférences des patients, mais elles imposent au professionnel de les avoir envisagées. C'est une chance pour le patient que le professionnel ait une obligation, non pas de suivre aveuglément l'option officielle, mais au moins de la connaître et s'il en choisit une autre, d'avoir considéré l'option recommandée pour sa situation. 

La "psychiatrie fondée sur des preuves" vise en réalité à faire consommer des médicaments

Les pratiques non médicamenteuses peuvent également être documentées. Il est important de le faire. De nombreuses études concernent par exemple l'efficacité de psychothérapies, d'interventions psychoéducatives, psychosociales, dans différentes situations cliniques. Une meilleure efficacité des pratiques non médicamenteuses pourrait même conduire à consommer moins de psychotropes pour un même résultat !

La "psychiatrie fondée sur des preuves" vient des Etats-Unis et n'est pas adaptée à la France

La notion de médecine fondée sur des preuves a été développée initialement au Canada. Dans tous les domaines de la médecine, on veut bénéficier des meilleures connaissances. Les connaissances en psychiatrie sont développées dans le monde entier, qui inclut mais est loin de se limiter aux USA. Les particularités liées aux différents pays peuvent elles-mêmes être étudiées. C'est notamment ce que fait la France en exigeant que des études soient réalisées en France avant de délivrer des autorisations. 

Les "preuves" ne sont rien, seules comptent les qualités humaines du clinicien

Une connaissance approfondie de l'état de l'art ne dispense pas le praticien de qualités personnelles essentielles comme la qualité d'écoute et de jugement, ou encore l'empathie. Certes, mais l'inverse est vrai également : Quel que soit notre talent personnel, il ne nous dispense pas d'une connaissance approfondie de l'état d'un art qui évolue vite et dont l'exigence augmente constamment. Notons que si nous n'en sommes pas convaincus, nos partenaires, usagers et institutions, se chargeront de plus en plus vigoureusement de nous le rappeler.
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