جراحة اليد Hand Surgery

·         التشريح الجراحي لليد:

o        عظام اليد

o        مفاصل اليد

o        الأوتار القابضة العميقة لليد

o        الأوتار القابضة السطحية لليد

o        أعصاب الجانب الراحي لليد

o        الأقواس الشريانية لراحة اليد

o        الأوتار الباسطة

·         التخدير الموضعي في جراحة اليد  

·         الشقوق الجراحية في جراحة اليد

·         نقص الجلد

·         تجعد السفاق الراحي أو ما يعرف بمرض ديبوترين Dupuytren

·         الأذيات القاطعة للأوتار القابضة

·         الأذيات القاطعة للأوتار الباسطة

·         أذيات الأعصاب

o        العصب الكعبري

o        العصب الناصف

o        العصب الزندي

·         البتر

·         نقل سديلات معقدة إلى الإبهام   

 


أذية العصب الكعبري

تم الإرسال في ٢٩‏/١٢‏/٢٠١٠ ٣:٢٥ م بواسطة Ahmad Diab   [ تم تحديث ٢٣‏/٠٣‏/٢٠١١ ١٠:٣١ ص ]

 الدكتور أحمد دياب 
جراحة ترميمية و تجميلية 

أذية العصب الكعبري

 مقدمة:

 أسباب أذية العصب الكعبري:

·         أذية حادة ناتجة عن الرض (عادة ما تكون حوادث سير أو سقوط...)

·         أذية العصب الناتجة عن انضغاط العصب ويتم ذلك

o       شلل ليلة السبت و هي تسمية أطلقت على هذا الشلل باللغة الإنكليزية و تعود إلى انضغاط العصب الكعبري بساندة الكرسي، عادة ما يكون ذلك بعد تناول كميات كبيرة من الكحول و نوم المصاب على مقعد أو كرسي و انضغاط العصب الكعبري في منطقة الإبط

o       شلل شهر العسل و تعود التسمية إلى انضغاط العصب نتيجة نوم شخص على ذراع الآخر طوال الليل ضاغطا العصب

o       انضغاط العصب بالعكاز و ذلك لانضغاط العصب في منطقة الإبط من العكاز خلال السير

وظيفة العصب الكعبري

o       تعصيب العضلات التي تعمل على بسط الرسغ

o       تعصيب العضلات التي تعمل على  بسط الأصابع

o       تعصيب العضلة مثلثة الرؤوس العضدية التي تعمل على بسط المرفق

 إن فقدان وظيفة العصب الكعبري في اليد يؤدي إلى عجز كبير. حيث يفقد المريض القدرة على مد الأصابع والإبهام، وبالتالي صعوبة كبيرة القبض على الأشياء. وربما الأهم من ذلك أن فقدان القدرة الفاعلة على بسط الرسغ الأمر الذي  يحرم المريض من المزايا المكيانيكية التي تؤمنها خاصية بسط الرسغ من أجل القبض و المسك. من المحتم على الجراح التمييز بين شلل العصب الكعبري الكامل (باستثناء العضلة مثلثة الرؤوس ) وشلل العصب الخلفي بين عظمي الساعد. يعطي العصب الكعبري تعصيبا للعضلة العضدية الكعبرية و العضلة باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة  قبل انقسامه إلى فروعه النهائية، وهما العصب بين االعظام الخلفي (محرك) والكعبري السطحي (الحسي).

 سريريا، أعتقد أنه من الصعب للغاية، إن لم يكن مستحيلا، تحديد سلامة العضلة باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة في حال سلامة العضلة باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة،

إن وجود العضلة باسطة الرسغ الكعبرية الصغيرة متغير في شلل العصب بين العظام الخلفي. وقد يفسر ذلك من خلال ملاحظات سبنسر الذي بين أن هذه العضلة تتلقى تعصيبها من العصب الكعبري السطحي في 58% من الحالات مقارنة مع العصب بين العظام الخلفي. على أية حال، المرضى الذين يعانون من شلل العصب بين العظام الخلفي يمكلون على الأقل واحد من باسطات الرسغ في حالة سليمة الأمر الذي يؤدي إلى انحراف كعبري للرسغ مع البسط الذي يمكن تمييزه عند بعض المرضى. هذه النتيجة السريرية لها انعكاسات كبيرة في اختيار نقل وتر المناسب.

يجب على الجراح أن يتمتع بفهم ثلاثي البعد لتشريح منطقة الساعد بما فيها من عضلات باسطة و عضلات قابضة فهو أمر أساسي قبل القيام بأي عملية نقل من أجل معالجة شلل العصب الكعبري.

 

متطلبات المريض المصاب بشلل للعصب الكعبري:

 

المريض المصاب بشلل العصب الكعبري الغير قابل للترميم يحتاج إلى أن توضع اليد بالشكل التالي (1) تمديد الرسغ (2) تمديد الاصابع (االمفاصل السنعية السلامية )، و (3) تمديد و تبعيد الإبهام. المحركات المتاحة للنقل عند مريض مع شلل العصب الكعبري المعزول تشمل جميع العضلات المعصبة من قبل العصب المتوسط و العصب الزندي. هذا العدد الكبير من العضلات المحركة المتاحة تؤمن للجراح عدد غير محدود من التوليفات الممكنة من أجل عملية النقل. في الواقع، تم تجريب كل التركيبات الممكن تصورها تقريبا، ومراجعة تاريخية دقيقة لعمليات النقل في شلل العصب الكعبري توفر على الجراح بعض من أخطاء الماضي.

عادة ما يتم اهمال شلل الفرع الحسي من العصب الكعبري باستثناء حالات تشكل ورم عصبي مؤلم للمريض. إن فقدان الحس في الجانب الكعبري من ظهر اليد يمكن أن يكون مزعجا للمريض و لكن من النادر أن يقود إلى عجز. و في بعض الأحيان فإن المرضى المصابون بشلل كامل للعصب الكعبري لا يظهرون أي عجز حسي مميز و ذلك بسبب غياب  الفرع السطحي الكعبري للعصب الكعبري و يقوم العصب الجلدي الساعدي السطحي الوحشي بعمله.

 

تدبير المريض المصاب بشلل العصب الكعبري

 

 

o       المعالجة غير الجراحية و تضمن جبيرة خاصة ، معالجة فيزيائية للمحافظة على قوة العضلات و تجنب التقفع

o       المعالجة الجراحية و تضمن الكشف الجراحي للعصب لإزالة أي عامل ضاغط عليه، تصحيح العصب من خلال الخياطة المباشرة أو استخدام طعم عصبي في حال نقص جزء من العصب،

o       نقل الأوتار في حال عدم القدرة على تصحيح العصب أو عدم القدرة على المحافظة على وظيفة العصب

o        النقل المباشر للعصب باستخدام أعصاب مجاورة تقوم بتعصيب العضلات التي فقدت تعصيبها

 

المعالجة غير الجراحية

 

ن الجوانب الأكثر أهمية من المعالجة اللا جراحية للمريض مع شلل العصب الكعبري هو المحافظة على مدى كامل للحركة السلبية في جميع مفاصل اليد والمعصم والوقاية من التقلصات ، بما في ذلك الفاصل الإبهامي السبابي . في معظم المرضى ، وليس مطلوبا الإشراف المستمر من المعالج ، ولكن يجب أن يتعلم المريض في وقت قريب جدا بعد الاصابة العصبية الأصلي كيفية القيام بالتمارين المناسبة للحفاظ على ليونة المفاصل. وتقع على عاتق المريض واجب القيام بهذه التدريبات ، ودور الطبيب المعالج في هذه المرحلة هو تعليم المريض ورصد التقدم المحرز ليكون على يقين من أن يتم تنفيذ التمارين بشكل صحيح

.

هناك العديد من أنواع الجبائر للمرضى الذين يعانون من شلل العصب الكعبري. ومعظم هذه الأنواع تقدم نوع من الركيزة لتمديد الأصابع والإبهام مع جذب مرن بينما تسمح بحركة كاملة لانقباض فعال. هذه الجبائر ليست ضرورية عند كل المرضى المصابون بشلل العصب الكعبري، حيث تختلف احتياجات كل مريض وعليه اختيار نوع التجبير المستخدمة ؛ لا ينبغي وصف الجبيرة نفسها لكل مريض. على سبيل المثال ، فإن الشخص الذي يعمل في مجال الحاسوب و عليه إدخال البيانات ويرغب في الاستمرار في العمل يمكنه القيام بذلك باستخدام جبيرة ديناميكية للأصابع و بسط الإبهام كما في الشكل.

 

فيديو YouTube

المعالجة الجراحية:

أول خطوة في المعالجة الجراحية لمريض مصاب بشلل في العصب الكعبري هو اختيار خطة المعالجة بين أمرين

·         محاولة إصلاح العصب في الزمن الثاني

·         اختيار عملية نقل الأوتار لاستعادة وظيفة العصب التي فقدت

إن الزمن هو عامل حساس و حاسم، حيث تقدم عملية إصلاح العصب في الزمن الثاني أو المتأخر نتائج جيدة إلى حد معقول على الأقل في جزء منه لأن العصب هو عصب محرك بالكامل تقريبا، وغالبا ما تكون الفروع المحركة قريبة بشكل معقول من موقع الإصابة. أما إذا كان التشخيص و الإنذار في إعادة إصلاح العصب ضعيفة لأسباب عدة فإنه يبدو من الحكمة التخلي عن محاولة الإصلاح و الإنتقال مباشرة إلى عمليات نقل الأوتار.
عند محاولة إصلاح العصب في والزمن الثاني أو المتأخر، يجب أن تكون مستعد للقيام بعملية نقل طعوم عصبية في حال كانت الفجوة كبيرة جدا للتغلب على إصلاح بواسطة غلاف العصب مباشرة دون توتر. أظهرت نتائج العديد من الباحثين نتائج معقولة باستخدام طعوم متأخرة في العصب الكعبري.  سامارديتش وزملاؤه
Samardzic and colleagues استطاعوا استخدام طعوم عصبية لسد ثغرات من 2 حتي 10 سم، ولكن كاليو وزملاءه Kallio and co-workers خلص إلى أن النتائج تكون أفضل في حال كانت الطعوم بطول حتى 5 سم.
على الجراح أن يكون واثقا من نتائج عملية إصلاح العصب المتأخرة قبل اتخاذ القرار لإن الحل البديل و الانتقال لعملية نقل الأوتار يتطلب من المريض فترة انتظار بين 4-6 أشهر لنتائج عملية الإصلاح قبل الإنتقال إلى عملية نقل الأوتار.

 

مبادئ عملية نقل الأوتار:

 

المبدأ الأول: تصحيح تقفع (التقلص الانكماش)

أول ما يجب القيام به عند أي مريض مصاب بالشلل الأعصاب المحيطة هو حماية المفاصل من الأنكماش و التقفع، حيث يجب المحافظة على جميع المفاصل بحالة مرونة و لينة، فمن المعروف أن الوقاية من تقفع الأنسجة هو أسهل بكثير من معالجتها. المبدأ الأساسي هنا هو المحافظة على حركة منفعلة عظمى لكل المفاصل قبل قبل تنفيذ عملية نقل الأوتار حيث لايمكن لأي وتر منقول أن يحرك مفصل متيبس و من المستحيل أن يكتسب مفصلا حركة فعالة بعد العمل الجراحي أكثر مما امتلكه من حركة منفعلة قبل العمل الجراحي.

المبدأ الثاني القوة الكافية
يجب أن يكون الوتر المختار للنقل قوي بالشكل الكافي لأداء مهامه الجديدة في مكانه الجديد. التقدير النسبي لقوة عضلات الساعد أمر مهم للجراح في اختيار المحرك المناسب (جدول). 

Table 33.3   -- Work Capacity of Forearm Muscles

Donor Muscles (m-kg)

Recipient Muscles (m-kg)

BR

1.9

EPL

0.1

PT

1.2

APL

0.1

FCR

0.8

EPB

0.1

FCU

2

EDC

1.7

PL

0.1

EIP

0.5

FDS

4.8

ECRL

1.1

FDP

4.5

ECRB

0.9

FPL

1.2

ECU

1.1

 

المبدأ الثالث: اتساع الحركة

ويجب على الجراح أيضا تقدير اتساع حركة كل وتر. القيم التالية ذات قيمة عملية في هذا المبدأ:

·         العضلات القابضة و الباسطة للرسغ: 33 ملم

·         باسطات الأصابع و باسطة الأصابع الطويلة: 50 ملم

·         قابضات الأصابع: 70 ملم
 

تملك هذه القيم أهمية تطبيقية حيث من المستحيل لقابضة الرسغ ذات مدى حركة 33 ملم أن تعوض بشكل كامل باسطة الإصبع التي تحتاج إلى مدى حركة 50 ملم. و على الرغم من أن اتساع الحركة لوتر ما لايمكن زيادته لكن يمكن القيام بأحد أمرين يساعدان على تجاوز ذلك، الأول هو تحويل عضل وحيدة المفصل إلى ثنائية أو متعددة المفاصل كما في الحالة عند نقل قابضة الرسغ الزندية أو قابضة الرسغ الكعبرية إلى باسطة الأصابع المشتركة يتم تحويلها إلى عضلة متعددة المفاصل حيث يزداد المدى الفعال للوتر بشكل كبير من خلال القبض الفعال الراحي للرسغ سامحا لقابضة الرسغ المنقولة ببسط الأصابع بشكل كامل. العامل الثاني الذي يؤمن اتساع المدى هو تسليخ للعضلة من محيطها من ارتباطات لفافية. هذا صحيح خاصة بالنسبة للعضلة العضدية الكعبرية.

 

المبدأ الثالث: خط مستقيم من السحب

رواد جراحة نقل الأوتار يؤكدون مرارا أن نقل الأوتار الأكثر فعالية هو الذي يمر في خط مباشر مستقيم من منشأ الوتر إلى نقطة انغراسه في الموقع البديل. ورغم أن هذا ليس من الممكن دائما، لكنه يبقى الهدف المنشود خاصة في حين نقل قابضة الرسغ الزندية إلى باسطة الأصابع المشتركة.

المبدأ الرابع: وتر واحد ، وظيفة واحدة
لا يمكن لوتر واحد أن تؤدي إجراءين متعارضين تماما في وقت واحد ، على سبيل المثال ، لثني وبسط المفصل نفسه في نفس الوقت. وربما ليس من الواضح تماما فعالية الوتر المنقول حيث من المتوقع أن تقل عندما يقوم بعملين منفصلين حتى لو لم يكونا متعارضين. في حال تم غرس عضلة في وترين ذوي وظيفتين مستقلتين فإن قوة و مدى فعالية الوتر المنقول ستكون أقل مما لو كان وتر وحيد فقط. على أقل تقدير ، إذا تم نقل وتر واحد إلى وترين منفصلين، ينبغي أن تكون السعة و القوة هي نفسها في كليهما.

المبدأ الخامس: التآزر

هناك جدل بين الجراحين فيما يتعلق بأهمية التآزر في الحركة فمن جهة، تتصرف العضلات القابضة للاصابع بالتنسيق مع العضلات الباسطة للرسغ و العضلات القابضة للأصابع تتصرف مع العضلات القابضة للرسغ. 

 

المبدأ السادس: الأوتار المستخدمة

استخدام وتر ونقله يجب ألا يتسبب في خسارة غير مقبولة لوظيفة ما، ويجب أن يكون هناك ما يكفي من العضلات المتبقية بديلا عن العضلات المانحة. المثال الكلاسيكي هو ضرورة الحفاظ على قابضة واحدة قوية للمعصم في أي مزيج من عمليات نقل الأوتار في شلل العصب الكعبري.


المبدأ السابع: توازن الأنسجة

إن توقيت عملية نقل الأوتار لا تزال محل جدل، ولكن كل الباحثين يتفقون على أنه لا ينبغي القيام به حتى تكون الأنسجة المحلية في حالة مثلى.إن تعبير
Steindler الكلاسيكي "توازن الأنسجة" هو فكرة جيدة ، و هي تعني أن غياب قساوة الأنسجة و نضج الجروح و مرونة المفاصل. حيث ليس لا ننصح بأن تتم عملية نقل الأوتار أو أي عملية أخرى قبل حدوث هذا التوازن لإن النتائج قد تكون كارثية.

 

نماذج نقل الأوتار

 

تعد عملية نقل الأوتار لاستعادة الوظيفة في شلل العصب الكعبري من أفضل عمليات نقل الأوتار في الطرف العلوي. ورغم أن هناك ما يقرب من عدد لا حصر له من التركيبات الممكنة لعملية نقل الأوتار في شلل العصب الكعبري،هناك ثلاث مجموعات من التركيبات التي تعتبر حاليا البدائل الأكثر قبولا (الجدول).


Table 33.6   -- Best Combinations of Tendon Transfers for Radial Nerve Palsy

FCR Transfer (Starr,[101] Brand,[17] Tsuge and Adachi[109])

PT to ECRB

FCR to EDC

PL to rerouted EPL

Superficialis Transfer (Boyes,[13] Chuinard et al[23])

PT to ECRL and ECRB

FDS III to EDC

FDS IV to EIP and EPL

FCR to APL and EPB

FCU Transfer

PT to ECRB

FCU to EDC

PL to reroute EPL

 في الماضي، كانت التركيبة الأكثر شيوعا هي استخدام قابضات الرسغ الزندية. كما أظهرت عملية بويس (Boyes) باستخدام الأوتار السطحية لبسط الأصابع فعالية مقبولة ومرضية. استخدمت التركيبة الثالثة في البداية من قبل من ستار (Starr) في عام 1922 وأكثر من ذلك وصفت مؤخرا بالتفصيل من قبل براند (Brand) حيث يتم استخدام قابضات الرسغ الكعبرية بدل استخدام قابضات الرسغ الزندية. وفي ما يلي سيتم وصف التقنيات الجراحية الثلاث بتفصيل أوسع.  

نقل قابضة الرسغ الزندية:

 

تشمل هذه التركيبة الإجراءات التالية:

-          نقل وتر العضلة الكابة المدورة PT  إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة ECRB

-          نقل وتر قابضة الرسغ الكعبرية FCR إلى باسطة الأصابع المشتركة EDC

-          نقل وتر الراحية الطويلة PL إلى باسطة الأصابع الطويلة EDL

تتم هذه العملية من خلال ثلاث شقوق، الشق الأول يكون بشكل حرف L المقلوبة على طول العضلة قابضة الرسغ الزندية في القسم البعيد من الساعد كما في الشكل.

 يجب أن يكون الشق المعترض كافيا حتى يتمكن الجراح من الوصول إلى وتر العضلة الكابة المدروة. يتم قص وتر العضلة قابضة الرسغ الزندية قريبا من العظم الحمصي و تحريرها بأكبر قدر ممكن يسمح به الشق الجراحي. يتم تسليخ هذه العضلة عن ارتباطاتها الليفية في النسيج المحيط يتم ذلك بمساعدة أداة تسليخ تعرف باسم مجردة كارول Carroll  كما في الشكل.

وفي حال عدم توفر هذه الأداة يمكن أن يتم التسليخ بدونها و تحت الرؤية المباشرة من خلال تمديد الشق الجراحي إلى مقربة من منشأ العضلة. يتميز بطن العضلة بأنه متطاول.

الشق الثاني يبدأ على بعد 2 إنش تحت اللقيمة الأنسية ثم ينحرف على ظهر الساعد باتجاه حديبة ليستر. يتم شق اللفافة العميقة المغلفة لبطن العضلة قابضة الرسغ الزندية و الارتباطات المتبقية مع النسج المجاورة.  تحرير العضلة قابضة الرسغ الزندية بشكل كامل أمر محتوم بحيث يمكن للعضلة و الوتر التحرك و تغيير الاتجاه. يجب الانتباه هنا إلى تعصيب العضلة الذي يتم من خلال قسمها  القريب 2 إنش تقريبا لذلك تحرير العضلة في هذا القسم غير منصوح به.

يبدأ الشق الثالث في الواجهة الراحية الكعبرية من منتصف الساعد مارا نحو الظهر حول الحافة الكعبرية للساعد في منطقة انغراس العضلة الكابة المدورة، ثم ينحرف على ظهر الساعد نحو حدبة  ليستر. يتم الكشف عن العضلة الكابة المدورة في الواجهة الراحية من الشق و تتبع مسارها حتى موقع استقرارها على عظم الكعبرة. من الهام تحرير مستقر العضلة مع شريحة من السمحاق العظمي لضمان طول كاف لتوصيل قوي في فيما بعد.

كما في الشكل.

الوصلة الأولى: يتم تمرير العضلة الكابة المدورة PL في مستوى تحت الجلد حول الحافة الكعبرية للساعد سطحيا من العضدية الكعبرية و باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة ECRL ليتم ولوجها ضمن باسطة الرسغ  الكعبرية القصيرة.

الوصلة الثانية: يتم تمرير ملقط من الشق الظهري (الثالث) في مستوى تحت الجلد على الحافة الزندية من الساعد، و يتم سحب وتر عضلة قابضة الرسغ الزندية إلى خارج الشق الجراحي.

                                              


        

ثم وصل وتر الوتر مع أوتار العضلة باسطة الأصابع المشتركة.

الوصلة الثالثة: يتم التعرف على وتر العضلة باسطة الراحة الطويلة في الشق الظهري و هو منقسم عند اتصالثه العضلي الوتري. يتم قص وتر العضلة الراحية الطويلة  PLعند الرسغ، يتم تحرير الوحدة العضلية الوترية في القسم القريب إلى حد كاف للسماح بجذب أو سحب مباشر على خط مستقيم بين العضلة الراحية و وتر العضلة الباسطة الراحية الطويلة EPL.


 

التدبير ما بعد العمل الجراحي:

-          جبيرة طويلة للذراع تثبت الساعد بزاوية انعطاف 15-30 ، الرسغ بدرجة 45 من الانبساط، المفاصل السنعية السلامية بدرجةعطف 15 درجة، أما الإبهام فيكون في المدى الأقصى للتبعيد و الانبساط. المفاصل بين السلامية القريبة تترك حرة.

-          إزالة القطب و الجبيرة بعد 10-15 يوم، و تعويض الجبيرة بقالب جبيري بنفس الطول و الشكل يتم إزالته بعد 4 أسابيع و استعاضته بقالب جبيري قصير متبدل للرسغ و الأصابع و الإبهام في وضع الانبساط تتم إزالته فقط عند إجراء المعالجة الفيزيائية.

-          يبدأ برنامج المعالجة الفيزيائية بعد الأسبوع الرابع

-          فترة الشفاء الكاملة تظهر بعد 6 أشهر.   

 

 

 

 النقل المباشر للعصب:

يعتبر النقل المباشر للأعصاب السليمة إلى العضلات التي خسرت تعصيبها (كما هي الحال في شلل الضفيرة العضدية) طريقة مقبولة للمحافظة على الوظيفة عند هؤلاء المرضى و بغياب أي بديل مقبول. أظهر بعض الباحثين أن العصب الناصف يزود عدة فروع إضافية لقابضات الأصابع السطحية و هي متاحة لعمليات النقل. أيضا من الفروع المتاحة هي الفروع إلى الراحية الطويلة، الكابة المربعة و قابضة الرسغ الكعبرية و ذلك بشرط أن هذه العضلات لن تستخدم في أي عملية نقل أوتار في المستقبل.

تعتمد التقنية على المعرفة المكتسبة من نقل الأوتار وذلك بأن بعض الأوتار متاحة ويمكن أن تستخدم كأوتار معطية. هذا المفهوم ليس جديدا وقد استخدم في ترميم شلل الضفيرة العضدية لعشرات السنين.

في الرضوض القلعية (التي تخلع جذور الضفيرة العضدية) لجذور الضفيرة العضدية يمكن أن تقدم تقنية نقل الأعصاب حل جراحيا مقبولا في حال استحالة تصليح العصب  في الحالات الصعبة. على وجه الخصوص في اقتلاع الجذور C5,C6 يمكن استخدام الحزم الحركية من العصب الزندي لتعصيب قابضة الرسغ الزندية، و بوصل هذه الحزم العصبية الحركية بالعصب الجلدي العضلي للمحافظة على وظيفة ثنائية العضلة عند المرضى المصابين بخلع الجذور العصبية C5,C6  للضفيرة العضدية. كما في الشكل


إن نقل العصب باستخدام العصب بين العظام الأمامية الفرع المحرك للعضلة الكابة المربعة بوصله نهاية-نهاية مع الفرع العميق من العصب الزندي عند الرسغ يمكن أن يعيد الوظيفة الفعلية عند المرضى المصابين بأذية العصب الزندي القريب. و بشكل مشابه عند إصابة العصب الكعبري أو العصب بين العظام الخلفي بأذية و يكون من المتعذر تصحيحها بسبب شدة الأذية أو بسبب وجود فجوة عصبية كبيرة أو أن القسم القريب من العصب متأذي بشدة كبيرة بحيث يمكن تصحيحه هنا يمكن استخدام نقل العصب من خلال الفروع الحركية من العصب الناصف، حيث تكون النتائج مقارنة أو في بعض الأحيان نتائج أفضل من نقل الأوتار. يكون هذا الخيار جذابا في حالات خلع (قلع) القسم القريب من العصب أو في حال أذية النسيج الرخو المحيط أو غياب شدفة من القسم القريب من العصب.

 

تقنية نقل العصب المباشر من أجل شلل العصب الكعبري:

تحتاج هذه العملية إلى خبرة في مجال الجراحة المجهرية، من خلال شق راحي كعبري في الساعد القريب، يتم التعرف على العصب الكعبري و فرعه بين العظام الخلفي، و كشف العصب الناصف. يتم تحديد فروع العصب الناصف إلى كل من قابضة الأصابع السطحية، الكابة المربعة، قابضة الرسغ الكعبرية و الراحية الطويلة. هذه الفروع تعد مرشحة كفروع عصبية معطية. يتم تحديد هذه الفروع خلال العمل الجراحي من خلال تحريض العصب و مشاهدة العضلة المستجيبة للتحريض.

يتم التعرف على الفرع العصبي للعضلة القابضة للأصابع السطحية من خلال تقلص المفاصل بين السلاميات القريبة عند تحريض العصب. أيضا يتم التعرف على فرع العصب الكعبري إلى العضلة باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة و بقية فروع العصب بين العظام الخلفي من خلال الشق الراحي القريب للساعد. بعد تحديد الأعصاب يتم قص العصب المعطي أبعد ما يكون للحصول على أطول قسم و يكون الوصل العصبي خال من الشد و التوتر، ثم يتم قطع الأعصاب المستقبلة أقرب ما يكون إلى منشئها، و يتم الوصل باستخدام خيوط دقيقة 0-9 نايلون.

النتائج المتوقعة:

-          يتوقع إعادة تعصيب العضلة الهدف في فترة تتراوح بين 4-6 أشهر من عملية نقل العصب.

-          إزالة تعصيب العضلة المعطية في مثالنا هذا كانت العضلة القابضة الأصابع السطحية و لا يمكن استخدامها في نقل الأوتار في المستقبل.

-          يجب أن تتم عملية نقل العصب خلال فترة 12 شهر من الإصابة حتى لا تفقد العضلات وظيفتها

فيديو YouTube


 

فيديو YouTube

 

 

فيديو YouTube

 

 


فيديو YouTube

فيديو YouTube

شلل العصب الكعبري






شلل العصب الناصف Median Nerve Palsy

تم الإرسال في ٢٩‏/١٢‏/٢٠١٠ ٣:٢١ م بواسطة Ahmad Diab   [ تم تحديث ١٠‏/٠١‏/٢٠١١ ٢:٠٧ م ]

شلل العصب الناصف

أسباب شلل العصب الناصف:

·         التهاب العصب

·         انضغاط العصب

·         أذية العصب نتيجة رض أو كسر عظمي مجاور كما في الحوادث

·         يمكن أن تسبب التهاب المفاصل أو الأوتار انضغاطا في العصب

·         انضغاط العصب من قبل النسيج الضام المحيطي نتيجة عوامل جهازية مثل

o        ضخامة النهايات

o        الغدة الدرقية

o        ورم النقي المتعدد

o        الحمل

أعراض شلل العصب الناصف:

يلعب العصب الناصف دورا هاما في وظيفة اليد من حيث تزويده التعصيب الحسي لمعظم الناحية الراحية و الإبهام، السبابة و الإصبع الأوسط، و أيضا يساهم في وظيفة الرفع و القبض الناعم.

·         ألم في المعصم أو اليد، يمكن أن يوقظ المريض في الليل

·         تبدل الحس في الإبهام، السبابة، الوسطى و قسم من البنصر مثل

o        حس حرق

o        نقص الحس

o        خدر

o        حس وخز

·         ضعف في اليد يقود إلى:

o        سقوط الأشياء من اليد

o        صعوبة القبض

معالجة أذية العصب الناصف:

تهدف المعالجة إلى تصحيح السبب وراء أذية العصب الناصف إذا كان ممكنا

-          في حال كانت الأذية ناتجة عن انضغاط مثل متلازمة النفق الرسغي فيمكن للمعالجة المحافظة أن تؤتي بثمارها مثل تناول المسكنات ارتداء جبيرة، راحة اليد

-          في حال فشل المعالجة المحافظة في حالات محددة يمكن اللجوء للمعالجة الجراحية كما في متلازمة النفق الرسغي و تحرير العصب

-          في حال الرضوض في الحوادث تكون المعالجة حسب الأذية و الأذيات المرافقة و حالة المريض. كما سيذكر في بحث ترميم إصابة العصب (علاج محافظ، خياطة مباشرة، استخدام طعم عصبي..)

-          في حال فشل معالجة العصب و كانت الأذية غير قابلة للعودة عندها يكون الحل في مجموعة من العمليات الجراحية التي توجه لتصحيح الوظائف الأساسية للعصب الناصف.

 

استطبابات نقل الأوتار في شلل العصب الناصف:

·         انخلاع العصب الناصف

·         سحق جزء كبير من العصب الناصف

·         فشل نهائي للمعالجة الجراحية لإعادة تصحيح العصب الناصف

في حال إصابة  العصب الناصف بأحد الأذيات السابقة عندها لابد من إجراء عمليات ترميمة تختلف فيما بينها تبعا لاختلاف مستوى الأذية (أذية منخفضة، أذية مرتفعة أو عالية) وذلك تبعا لقربها أو بعدها من منشأ العصب بين العظام الأمامي في الساعد القريب و المتطلبات الوظيفية للمريض.

إن عمليات التعويض الحسي يجب أن تتبع عمليات التقويض الحركي لإن التعويض الحسي الدقيق يتطلب في البداية دقة في الحركية.

في الشلل المنخفض للعصب الناصف يحدث شلل في العضلات الرانفة المعصبة من العصب الناصف، و عادة مبعدة الأصابع القصيرة، العضلات المقابلة للأصابع، و الرأس السطحي لقابضات الأصابع القصير. هنا يجب تعويض الوظائف التالية:

·         مقابلة الإبهام

·         استعادة الحس في أنامل كل من الإبهام، السبابة و الإصبع الوسطى

أما في الشلل المرتفع للعصب الناصف يحدث شلل بالعضلات الكابة المدورة، قابضة الرسغ الكعبرية، كل العضلات السطحية الإصبعية، العضلات العميقة للسبابة و الوسطى و العضلات الكابة المربعة. لذلك فإن الوظائف التي تتطلب ترميما:

·         مقابلة الإبهام

·         استعادة الحس في أنامل كل من الإبهام، السبابة، و الإصبع الوسطى

·         عطف الإبهام

·         عطف السبابة و  الإصبع الناصف

الهدف من الجراحة في شلل العصب الناصف هو استعادة الوظيفة الحركية، ولا سيما مقابلة الإبهام ، وقابضة الأصابع الطويلة لإبهام اليد وظيفة السبابة. لقد تم التخلي عن محاولات استعادة الحس في اليد وخاصة أنامل الإبهام، باستخدام السديلات الجلدية  الوعائية العصبية.  ولكن لازال من الممكن نقل عصب حسي. لقد يتم تحديد فوائد المجنية من الجراحة الترميمة ، إلى درجة كبيرة ،من ناحية جودة الإحساس ، وظيفة اليد المقابل ، الدافع للمريض والقدرة على التكيف مع أي فقدان للحواس. 

أولاَ الشلل المنخفض للعصب الناصف:  

كان السبب الغالب هو شلل الأطفال في النصف الأول من القرن العشرين.

ترميم أو تصحيح مقابلة الإبهام:

الاستطبابات:

الرضوض الضاغطة و الممزقة للعصب الناصف ؛ الجذام ؛ الأمراض العصبية مثل مرض شاركو ماري ، مرض تووث، ضمور العضلات الشوكية ، وتكهف النخاع والغياب الخلقي للعضلات الرانفة. 

إن نجاح أي عملية نقل للأوتار تشترط في البداية غياب أي ندبات منقبضة، حيث يستطيع الإبهام أن يجري كافة الحركات المنفعلة في كل الاتجاهات خاصة التبعيد قبل بدء العمل الجراحي.

يعتبر الوترالباسط الذاتي للسبابة الأنسب لتعويض وظيفة تبعيد الإبهام.

التقنية الجراحية:

·         نجري شق بشكل زيك-زاك في الواجهة الظهرية للمفاصل السلامية السنعية للسبابة بحيث تكون قمة الشق في الناحية الزندية. كما في الشكل (1)

·         التعرف على الوتر الباسط الذاتي للسبابة و قطعه في نقطة دخوله الغلاف الليفي (بشكل موازي للوتر الباسط) و إن بسط الشق باتجاه الغلاف يؤمن زيادة في طول الوتر تقريبا 1 سم.

·         خياطة الشق الجراحي بحذر باستخدام خيوط قابلة للامتصاص.

·         إجراء شق أفقي في راحة اليد أبعد بقليل من الحزام الأفقي كما في الشكل (2)

·         تحرير الوتر الباسط الذاتي من ارتباطاته مع الوتر الباسط المشترك و سحبه من الشاق الأفقي

·         و بسحب الوتر بشكل خفيف يتم تحديد مكانه في الساعد عند هذه الموقع يتم إجراء شق ثالث في الحد الأعلى للحزام الأفقي حيث يتم سحب الوتر الباسط الذاتي من خلاله كما في الشكل (3)

·         بعيدا قليلا في محيط العظم الحمصي يتم /إجراء شق رابع بشكل أفقي.

·         يتم تقديم الوتر الباسط الذاتي بمساعدة لاقط أوتار تحت الجلد حول الحافة الزندية للإبهام و سحبه من خلال شق صغير كما في الشكل (4)

·         يتم إجراء شق طولي في الحافة الكعبرية للمفصل السلامي السنعي للإبهام و الكشف عن الوتر المبعد الصغير للإبهام.

·         بمساعدة لاقطة الأوتار يتم سحب الوتر الباسط الذاتي من الشق الأخير كما في الشكل (5)

·         في حال وجود شلل فقط في العصب الناصف تتم الخياطة مع وتر المبعد الصغير للإبهام قريبا من نقطة استقراره باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص

·         أما في حال وجود شلل في العصب الناصف و العصب الزندي عندها تتم الخياطة مع كل من الوتر المبعد الصغير و الغلاف الليفي للمفصل السلامي السنعي و الوتر البعيد للإبهام فوق السلامية الأولى كما في الشكل (6)

·         بهذه الطريقة يزداد  الشد في الوتر الباسط البعيد

·         القابض البعيد للإبهام يصبح قابض للمفصل السلامي-السنعي و المفصل السلامي-السلامي الأول

·         يوضع الرسغ في وضع قبض 30 درجة و الإبهام في وضع المقابلة العظمى

·         وضع جبيرة تبقى الإبهام في وضع تبعيد كامل و انقباض رسغي 15-20 درجة

يتم مراقبة نقل الوتر من خلال البسط الكامل للرسغ، في حال إعاقة عملية البسط من خلال نقل الوتر هذا يعني يجب إعادة خياطة الوتر في مكان أبعد.  عند الأشخاص الذين يتطلب عملهم تطبيق ضغط على الراحة يمكن إجراء شق في الضرة و وضع الوتر الذاتي الباسط في مستوى أعمق ضمن النسيج العضلي كما في الشكل (7).

باستثناء الوتر الذاتي للسبابة يمكن أيضا استخدام القابضة السطحية للبنصر كما في الشكل (8)، أيضا يمكن استخدام الوتر الراحي البعيد مع طعم من لزيادة طوله.

 

ثانياَ الشلل المرتفع (العالي) للعصب الناصف:

ترميم الوتر المبعد للإبهام:

يتم كما في حال الشلل المنخفض في شلل العصب الناصف كما هو موصوف سابقا.

ترميم قبض كل من السبابة و الإصبع الوسطى:

يتم إجراء شق في منتصف الجانب الراحي للساعد بشكل زيك زاك خفيف يبدأ على بعد 2.5 سم من التجاعيد الراحية الرسغية حتى الثلث العلوي من الساعد .

بعد تبعيد كل من الجلد و النسيج تحت الجلد يتم التعرف على وتر القابضة الكعبرية للرسغ، من الجانب الكعبري في العمق يتواجد الشريان الكعبري و الوتر العضدي الكعبري. و أعمق من وتر القابضة الكعبرية للرسغ يتواجد أوتار القابضة السطحية للأصابع و وتر القابضة البعيدة للإبهام. يتوضع وتر القابضة البعيدة للإبهام بانحراف بسيط يتم تعليمه لما بعد.

يتم تبعيد أوتار العضلة القابضة  السطحية للأصابع نحو الجانب الزندي للكشف عن قابضة الأصابع العميقة. يتم التعرف على قابضة السبابة العميقة و قابضة الوسطى و سحبها حتى تصبح أناملها على خط أفقي مستو. و للمحافظة على عمل هذه الأوتار يتم خياطتها مع الأوتار القابضة العميقة للأصابع الخنصر و البنصر (حيث يتلقيان تعصيبا من العصب الزندي). يجب أن تتم الخياطة على مستويين حتى يتم تحمل الشد المتوقع في لقط الأشياء. الشكل (9)

يتم تطبيق شد بحيث تكون الأصابع الزندية في وضع الراحة تتواجد في نفس مستوى الانعطاف و السبابة بشكل خفيف بوضع أكثر عطفا. الشكل (10)

ترميم عطف الإبهام:

 الانتهاء من تحسين عطف السبابة و الإصبع الوسطى، يتم كشف وتر القابضة البعيدة للإبهام و العضدي الكعبري. يجب أن يتم تسليخ العضدي  الكعبري عن كل ارتباطاته بالأنسجة المحيطة بحيث يكتسب حركة منفعلة حوالي 5 سم. يجب أن تكون حركة القابضة البعيدة للإبهام حرة أيضا خاصة محيط الرسغ. يتم قطع العضدية الكعبرية قرب منشئه و يتم جس حركتها المنفعلة من خلال شدها. ثم يتم وصله مع القابضة البعيدة للإبهام و خياطته باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص كما في الشكل (11).

يتم حساب الشد المطبق من خلال وضع الإبهام في وضع بسط كامل في حال الرسغ في وضع عطف 20 درجة. بعد الانتهاء يتم فك العاصبة (tourniquet) لمنع تشكل تقلص الكتلة العضلية نتيجة نقص التروية الدموية.

بعد العمل الجراحي يتم وضع جبيرة عضدية رسغية تبقي الكوع في وضع عطف 90 درجة، الرسغ 15- 20 درجة، و الإبهام في حالة تبعيد كاملة و إعاقة البسط في الأصابع بما يشمل السلامية النهائية كما في الشكل (12)

فقد الإحساس:

إن عملية ترميم الحس يجب أن تتبع عملية نقل الأوتار و ليس قبلها. لإن الحركات غير الطبيعية تزيد من اضطراب الحس الناتجة عن أذية الأعصاب. إن الطرائق المستخدمة في إعادة الحس هي الطعوم المعصبة الحرة، الطعوم الوعائية العصبية، نقل الأعصاب الإصبعية و أخيرا السديلات الجلدية السويقية الوعائية العصبية. إن الطريقة الأفضل في ترميم الإحساس في حال عدم تصحيح العصب الناصف هي نقل الأعصاب الإصبعية و السديلات الجلدية الوعائية العصبية.

نقل الأعصاب الأصبعية:

يتم الكشف عن العصب الإصبعي الذاتي الزندي من خلال  شق زيك-زاك. و باستخدام تقنية الجراحة المجهرية يتابع الجراح تحرير العصب حتى السلامية النهائية محيطيا و مركزيا يمتد الشق 2-3 سم في راحة اليد فوق العصب المشترك الإصبعي للبنصر و الخنصر. يتم تحرير العصب الإصبعي على طوله. يتم تسليخ العصب الذاتي الكعبري الإصبعي للخنصر حتى العصب الإصبعي المشترك. يتم إجراء شق ثاني فوق العصب الزندي الذاتي الإصبعي للإبهام. يتم قطع العصب الزندي الذاتي الإصبعي للبنصر في المحيط و تمريره تحت الجلد في شق الإبهام. يتم تمريره سطحيا من الأوتار القابضة. يتم خياطة العصب الزندي  الإصبعي للبنصر يخاط مع العصب الزندي الإصبعي للإبهام باستخدام خيوط 0-10 و تقنيات الجراحة المجهرية.

بعد العمل الجراحي يتم لف اليد بالقطن الجراحي و رباط مرن و وضع جبيرة بحيث يكون الإبهام في وضعية تبعيد و الرسغ انقباض 15-20 درجة. و في حال ترافق مع نقل الأوتار بسبب الإصابة العالية للعصب الناصف عندها يتم وضع جبيرة في المرفق بدرجة عطف 90 درجة.

السديلات الجلدية الوعائية العصبية:

يتم إجراء شق طولي زيك-زاك في مسير الحزمة الوعائية العصبية الإصبعية المشتركة للخنصر و البنصر و الذي يمتد من القوس الشريانية السطحية حتى حافة الراحة. في حال تحقق من وجود شذوذ تشريحي عصبي أو وعائي يغلق الشق و تترك العملية. و في الحال المعاكسة تستمر العملية و يمد الشق علىطول الحافة الزندية للبنصر حيث يتم تشكيل سديلة جلدية كما في الشكل (13). يتم تسليخ العصب الكعبري الذاتي من أجل الخنصر و يفصل عن العصب الإصبعي المشترك. يتم قطع و ربط الفرع الشرياني الكعبري المتجه نحو الخنصر كما في الشكل (14). يتم رفع السديلة الجلدية من الناحية المركزية بينما يبقى في المحيط على التصاق حتى نهاية عملية النقل. باستخدام قطعة من الكف الجراحي تطابق حجم و شكل السديلة المرفوعة من البنصر يتم تحديد القطعة الجلدية كاملة السماكة التي ستزال من الناحية الراحية للإبهام ثم إزالتها و نقلها إلى الناحية الزندية للبنصر بعد عملية الرفع الكاملة للسديلة الوعائية العصبية كما في الشكل (15).

يتم تشكيل شق زيك-زاك من القوس الشريانية السطحية حتى المنطقة المستقبلة من راحة الإبهام. خلال هذا الشق يتم شق أيضا اللفافة الراحية كما في الشكل (16).

 يتم إزالة العاصبة و إغلاق الشقوق كما في الشكل (17). وضع لفافات من القطن الجراحي و الأربطة المرنة ثم وضع جبيرة كما هو موصوف سابقا.

باستخدام سديلة مزدوجة جلدية وعائية عصبية من كل من الناحية الزندية للبنصر و الناحية الكعبرية للخنصر يمكن أن يتم تعويض الحس في كل من السبابة و الإبهام.

التدبير ما بعد الجراحي:

يتم تثبيت اليد لمدة بين 3-4 أسابيع بحيث يكون المرفق بوضعية عطف 90 درجة و الرسغ بوضعية عطف 15-20 درجة، أما الإبهام فيكون بوضعية مقابلة كاملة و المفاصل الإصبعية السلامية- السنعية و السلامية –السلامية بوضعية عطف 20-30 درجة.

تبدأ الحركات الفعالة  تحت المراقبة في الأسبوع الرابع. يقوم المريض بحركات بسط فعالة في الأصابع 4-6 مرات في اليوم. يتم شفاء الجروح في الأنسجة المرنة في الأسبوع السادس و السابع و يمكن للمريض أن يبدأ ببعض الحركات الفعالية تحت المقاومة، كما يبدأ المريض بالتدريب على تقييم الحس المطبق. يجب على المريض أن لا ينتظر من هذه العمليات ترميم كامل للحس ولا قدرة كاملة على المسك و لكن نتائج العملية تعد أفضل كلما قل عمر المريض.  

 

تشريح العصب الكعبري

تم الإرسال في ١٩‏/١٠‏/٢٠٠٩ ٩:٤٤ م بواسطة Ahmad Diab   [ تم تحديث ٠٨‏/٠١‏/٢٠١١ ٤:١١ م ]


مقدمة تشريحية:

إن العصب الكعبري هو العصب الرئيسي الذي يؤمن التعصيب في الطرف العلوي بالإضافة إلى العصبين الزندي و الناصف  ينشأ كفرع نهائي من الحبل الخلفي للضفيرة العضدية من الجذور C5,C6,C7,C8,T1 .

يمر في الحجيرة الخلفية للذراع ثم الحجيرة الأمامية ثم يتابع مسيره في الساعد خلال الحجرة الخلفية للساعد.

 مساره في العضد:

مساره في العضد يكون في الفراغ المثلي للإبط و يدخل العضد خلف الشريان العضدي أو الإبطي ثم ينحرف نحو الجانب الإنسي للعضد، و يعطي فروعا للرؤوس الأنسي و الطويل من العضلة مثلثة الرؤوس قبل دخوله ميزابة العضد أو ما يسمى بثلمة العصب الكعبري حيث يعطي تعصيبا للرأس الوحشي للعضلة مثلثة الرؤوس. هنا يترافق مع  الشريان العضدي العميق  the deep brachial artery يغادر الثلم الحلزوني على الواجهة الوحشية للعضد و يثقب الحاجز بين العضلي الوحشي ليسير بين العضلة العضدية brachialis و  العضلة العضدية الكعبرية brachioradialisيتابع العصب مسيرته حتى وصوله القسم البعيد من العضد حينها يمر أمام لقمة العضد الوحشية مارا باتجاه الساعد.

مساره في الساعد:

في الساعد يعطي فرعين هما فرع حسي هو الفرع السطحي للعصب الكعبري superficial branch of radial nerve و فرع حركي هو الفرع العميق للعصب الكعبريdeep branch of radial nerve  الذي يخترق العضلة الباسطة supinator muscle  و من هنا يعرف باسم العصب الخلفي بين غظمي الساعد  posterior interosseous nerve.

الفروع و التعصيب

يتم التعصيب الحسي الجلدي من خلال الفروع التالية:

·         العصب الجلدي الخلفي للعضد يتفرع في الإبط

·         العصب الجلدي الوحشي السفلي للعضد ينشأ في العضد

·         العصب الجلدي الخلفي للساعد ينشأ في العضد

يزود الفرع السطحي للعصب الكعبري تعصيبا لجزء كبير من ظهر اليد و الفراغ بين الإبهام و السبابة.

 أما الفروع الحركية من العصب الكعبري نفسه فهي كما يلي:

·         العضلة مثلثة الرؤوس

·         العضلة المرفقية

·         باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة

 أما الفرع العميق من العصب الكعبري فيعطي تعصيبا لكل من:

·         باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة

·         العضلة الباسطة

 أما الفرع الخلفي بين عظمي الساعد و هو استمرار للفرع العميق بعد العضلة الباسطة فيعطي الفروع التالية:

·         باسطة الأصابع

·         باسطة الأصابع الصغيرة

·         باسطة الرسغ الزندية

·         مبعدة الأصابع الطويلة

·         باسطة الأصابع القصيرة

·         باسطة الأصابع الطويلة

·         باسطة السبابة 


فيديو YouTube

1-3 of 3