POSICION DE LA PACIENTE

GENERALIDADES:

Se ha descripto que la posición ideal para realizar una peridural en la embarazada a término es la de decúbito lateral. Las razones lógicas saltan a la vista y las principales son:

-El cuerpo horizontal y ubicado en decúbito lateral, descansa en toda su extensión en la camilla, brindando sensación de bienestar. Es una posición conocida por la paciente. La utiliza para dormir.

-El peso y el volumen extra que significa el útero grávido a término, por su apoyo en la camilla, descarga toda la musculatura corporal, facilitando la relajación total.

-La flexión de la paciente a fin de contrarestar la lordosis fisiológica comprime menos la vena cava inferior que estando sentada. Favorece más todavía si el decúbito lateral es izquierdo.

-Al no existir declive, no se acumula líquido en las extremidades inferiores.

-Se anula el riesgo de caída por lipotimia neurogénica debida al temor. Al desaparecer este riesgo, el o la ayudante de apoyo a la paciente deja de ser imprescindible.

En general esta es la posición utilizada por los anestesiólogos experimentados, tanto para peridurales destinadas a operaciones cesáreas como para analgesia obstétrica y/o tratamiento de distocia de cuello, etc.

No obstante, mientras Ud. no adquiera suficiente experiencia, puede utilizar también la posición de paciente sentada.A continuación se dan las valederas y más importantes razones:

-Es mas fácil ubicar el orificio I.L.I.A. en esta posición porque la columna se "ordena" fisiológicamente, casi sola, al sentar la paciente. El anestesiólogo solo da base y corrige detalles. Más adelante se dan pormenorizados los detalles de este "ordenamiento".

-El espacio peridural se lo puede comparar a un cilíndro de doble pared, con posibilidad permeable hacia ambos costados a través de los orificios de conjugación. Si Ud. va a llenar un recipiente con estas características debe empezar desde el fondo y para ello conviene colocarlo vertical.

-La "calidad" se obtiene cuando el anestésico baña uniformemente la duramadre y la base de las raíces emergentes. La ley de probabilidades indica que el ascenso simétrico y uniforme del anestésico es más seguro en posición vertical.

Es más, cuando Ud. se juegue la "calidad" de la anestesia y su inicial prestigio profesional a una única dosis, haga la peridural en posición sentada.

Cuando se va a cesárea, a excepción que sea electiva, siempre existe una relativa o real urgencia ya sea de causa materna y/o fetal. El trabajo de parto, como la más común de causa materna. Alteración de los latidos, como causa más común fetal. Primeriza podálica en trabajo de parto, como causa más común de ambos.

En esta circunstancias al anestesiólogo se le exige cierta rapidez, seguridad de maniobras y efectividad. Además Ud. se juega la calidad a dosis única.

Se repite el concepto: Si no tiene mucha experiencia, siente la paciente. Tendrá mas chance de vencer a los factores imponderables, que siempre están al acecho para hacer fracasar la peri.

La posición en decúbito lateral debe ser usada, por quién se inicia, en los casos de pacientes con bolsa rota, y para aquellos otros en los cuales no exista ninguna premura en lograr la anestesia, tales como distocias de cuello y analgesias obstétricas.

En estas últimas circunstancias mencionadas, el ambiente profesional médico y paramédico esta sereno y equilibrado. Todos están tranquilos y dispuestos a colaborarar con Ud. ya que conseguirá un alivio al padecer materno y/o evitará una cesárea a los obstetras.

En esta circunstancia se da una situación técnica distinta y especial que antagoniza diametralmente con la anterior: Colocará un catéter, que le permitirá modificar los efectos conseguidos con la primer dosis. Ud. podrá:

-Complementárla, de tal forma que al "jugar" con la camilla, dando distintos declives, logre la extensión metamérica planificada.

-Reforzarla, cuando la primera se "quedó corta" y no alcanzó la analgesia deseada, o bién cuando la distocia no se solucionó y la paciente pasa a cesárea.

-Repetirla, tanta veces como sea necesario, cuando se agota el efecto de la anterior.

Aquí Ud. no se juega "la calidad" de su anestesia a una sola dosis.

Tiene tiempo y medios para corregir y obtener el efecto deseado. Su prestigio profesional inicial esta respaldado por el catéter y todo el tiempo necesario, para complementar, reforzar o repetir.

A continuación se darán pormenorizadamente los detalles técnicos y su razón de ser, para ambas posiciones.
 
SENTADA:

                


Paciente: Apoyos y ángulos a 90º(Ver texto); Ayudante: Únicas y exclusivas acciones: Apoyo y Protección. Abolir las actitudes agresivas (Hiperflexión y aferrarse). Se debe humanizar la peridural. (Ver texto)

 
Ud. debe tomar conciencia que la facilidad, rapidez y eficacia para realizar la punción y ubicar el espacio peridural depende, la mayoría de las veces, de cuidar rigurosamente los detalles a nivel de la posición.

Todos van encaminados a lograr un objetivo, por lo tanto también es importante conocer la finalidad a alcanzar con cada uno de ellos o con la suma de varios de ellos.

Por ser los signos táctiles los que lo guiarán en el trayecto, uno de los objetivos es obtener una aumentada diferencia entre lo que representa punzar, por un lado ligamento, y por el otro músculo.

Esta aumentada diferencia se logra tensionando los primeros y relajando o llevando a tonismo de base a los segundos.

Un ejemplo de esto último nos lo da el enfermero cuando golpea repetidamente el glúteo antes de insertar la aguja para la inyección intramuscular.

Con el repiqueteo logra que el músculo contracturado se relaje y pase al tonismo de base.

El anestesiólogo debe lograr este objetivo a nivel de la musculatura vertebral y paravertebral, pero, por supuesto con otro mecanismo.

Debe recordarse que esta musculatura es potente y está destinada a mantener la posición erecta. La máxima contracción esta dada a la extensión, por ejemplo, en la posición del "firme militar".

En cambio, la relajación, se obtiene pasivamente y mediante la flexión. Para realizar la flexión no se requiere esfuerzo. La columna se derrumba sola y hacia adelante cuando se afloja la tensión.

Para obtener el objetivo señalado, se debe empezar dando apoyo a los pies, ya sea bajando el plano de la camilla hasta que éstos apoyen en la tarima de madera o escalerilla metálica, o bien elevando el plano de éstas.

No deje las piernas colgando en lo que llamaremos el borde anterior de la camilla. Su peso y movimiento pendulares están contracturando la musculatura vertebral.

El tren de marcha debe quedar "anclado" y se consigue dando un buen apoyo. De esta forma se evita la inestabilidad real y psicológica de la paciente.

Además debe quedar flexionado en ángulos de 90 grados, tanto a nivel de cuello de pie, como de rodillas y de caderas. Los glúteos deben quedar bien asentados y en el centro de la camilla, es decir equidistante del borde posterior y anterior de ésta.

Pies bien apoyados y glúteos bien asentados son el ordenamiento indispensable para la región inferior del cuerpo a fin de ayudar a relajar la musculatura vertebral.

Columna dorsolumbar relajada pasivamente representa el ordenamiento del tronco.

Falta ordenar miembros superiores y extremidad cefálica.

Brazos cruzados es lo clásico. Cuide este detalle: Que no queden en posición de "bailarín Ruso", es decir cruzados por encima del plano mamario. Estan contracturando la musculatura de la cintura escapular y trasmitiendo tensión a la musculatura vertebral.

Haga descansar muñecas y manos entrecruzadas sobre el fondo del útero grávido o mejor todavía, lleve las palmas de ambas manos a contactar con las rótulas de ambas rodillas, sin cruzar los antebrazos.

Esto desciende los codos y los hombros relajando la musculatura citada, y liberando a la columna de tensión indebida.

Si la práctica de cruzar los brazos surgió como maniobra conveniente para llevar los codos hacia adelante, alejándolos de la línea bicrestídea, la modificación descripta continúa cumpliendo con el requisito.

Por último, cabeza libre y sobre todo si queda erguida, implica quedar expuestos a las mismas tensiones dadas por las extremidades inferiores colgantes.

La extremidad superior también debe quedar "anclada".

Se debe llevar la cabeza y la columna cervical a la flexión pasiva hasta que el mentón se frene en el hueco supraesternal.

La región frontal debe quedar apoyada, descansando, sobre el pecho de la ayudante.

Con los detalles descriptos se alcanzó el objetivo de relajar la musculatura total.

Si la aguja, dirigida por la línea media, escapa de los planos ligamentarios, el tacto revela que entra en músculo con tonismo de base y por lo tanto blando.

Por otro lado si se logra que los ligamentos se tensen aumenta la diferencia táctil.

Es mas fácil detectar la punción de una cuerda tensa que de una cuerda floja.

Como verá, esto ya se logró con el ordenamiento descripto.

De los tres ligamentos a ser traspasados por la Tuohy, el primero es el L.S.E. Corre de arriba abajo a lo largo de toda la columna. La flexión pasiva de la cabeza y la columna cervical inician el tensado de él. Lo completa la flexión pasiva dorso lumbar.

El tensado del L.I.E. se realiza al entreabrirse el espacio por la flexión pasiva de la columna lumbar.

Los L.A. también se tensan al entreabrir las láminas.

Otro objetivo importante es realizar la prevención del impacto óseo.

Para ello debe evitarse que las vértebras queden desniveladas o rotadas.

Para lograr nivelación, el primer detalle a cuidar, es que la parte central de la camilla, donde va a sentarse la paciente, esté bien horizontal.

Además es conveniente que el tronco de la misma, asentado sobre la camilla, continúe la línea recta vertical del pie metálico central de la misma.

Cuando el tronco queda desplazado del centro, hacia la cabecera o bién hacia los pies, uno de los glúteos de la paciente "cae" en la ranura articular de la camilla o de la colchoneta, cuando ésta es fraccionada.

Esto lleva a la desnivelación.

Si ocurre así, aparece una pseudoescoliosis compensatoria que deforma el orificio I.L.I.A. y tensiona la musculatura.

Lo mismo ocurre cuando queda, por tensión temerosa de la paciente, un hombro más alto que el otro.

La rotación vertebral se puede presentar por la siguiente causa: Al tomar asiento la paciente, suele ocurrir que un glúteo quede más cerca del borde posterior de la camilla que el otro.

Debe cuidarse el correcto paralelismo de la cintura pelviana (línea bitrocantérea) y de la cintura escapular (línea biacromial) con el borde posterior de la camilla. A esta paciente que esta mal sentada, al solicitársele la corrección, por la ley del menor esfuerzo, toman paralelismo movilizando la cintura escapular. A la rotación de la pelvis se suma ahora la contra rotación de los hombros.

Mire hombros y glúteos. Corrija por la pelvis. De persistir la rotación descripta aparece disminución del ángulo de factibilidad por rotación de la parte superior del orificio I.L.I.A. que se transforma en una ranura difícil de acertar.

Clásicamente se acepta que las vértebras lumbares carecen de rotación y solo estarían destinadas a la flexo-extensión (1), no obstante Testut afirma que pueden rotar hasta 28 grados y modernamente un traumatólogo de columna (2) opina que pueden rotar 20 grados a cada lado de la línea media.

En esta posición es importante destacar la tarea de la técnica anestesista o de la enfermera, no por lo que tienen que hacer sino por lo que debe evitarse que hagan.

Su tarea es fácil y simple. Debe pararse delante de la paciente en función de protección, para evitar caída por lipotimia.

Debe tomarla suavemente por los hombros y pedirle que flexione cabeza y cuello. Realizado esto que apoye la frente en una de sus regiones infraclaviculares.

Debe desterrarse de las punciones lumbares la acción activa y agresiva del ayudante hiperflexionando la paciente desde el cuello.

Lo ético y técnico de buena praxis, es que el médico anestesiólogo, con un correcto conocimiento de la anatomía del trayecto y de las características del ángulo de factibilidad, afine la puntería.

Es la impericia quien lo lleva a tratar de agrandar el blanco con forcejeos activos propinados por la o el ayudante.

Estos forcejeos echan por tierra todas las prevenciones tomadas con los detalles de la posición.

Sobre todo en obstetricia, por las características especiales y propias del embarazo, estas fuerzas representan un trauma real y psicológico para la paciente.

Real porque la hiperflexión forzada comprime los grandes vasos pelvianos a través del útero grávido, con perturbadoras consecuencias hemodinámicas.

Psicológico porque tiene la vivencia que dos verdugos la quieren ajusticiar.

El inconveniente más importante de esta posición es que si por alguna causa imponderable la punción se demora, empieza una rémora sanguínea a nivel de las extremidades inferiores que en algunos casos lleva a la vasodilatación capilar de la piel, que vira al color violáceo por subcianosis y hasta pueden aparecer parestesias.

Por lo tanto cuide este último detalle: Siente a la paciente recién cuando tenga todo listo. Su ayudante debe conocer todos los detalles de la posición sentada.

Si esto no es así, siente la paciente, le da todas las explicaciones, la acuesta nuevamente en decúbito lateral para el "golpe hídrico" y recién pase a lavarse y a preparar la mesa estéril.

Cuando tenga todo listo la hace sentar nuevamente.
DECUBITO LATERAL:
 
      
Por razones hemodinámicas debe ser izquierdo. Se impone cuando hay que evitar la libre difusión de la dosis a lo largo del espacio peridural.

El caso típico es la analgesia obstétrica donde la primer dosis, esta destinada a solo tres metámeras (XI, XIID. y 1era. L) que darán analgesia al cuerpo uterino. Aunque al principio le resulte mas difícil punzar y ubicar el espacio en esta posición, debe hacerlo para no arriesgar los resultados. Si sigue minuciosamente los detalles que se dan a continuación se le allanarán varias dificultades y sorteará algunos imponderables. Lo primero es "ordenar" la columna. Parecería que en esta posición es mas fácil. No es así.

Los segmentos de apoyo varían en longitud de una paciente a otra. Mientras en la posición sentada los puntos de apoyo glúteos o isquiáticos son simétricos y la columna queda "a plomada" verticalmente sola, en esta posición los puntos de apoyo raramente son simétricos y/o están al mismo nivel.

En el decúbito lateral el tronco se apoya fundamentalmente en los extremos de las cinturas escapular y pelviana.

La primera lo hace sobre una de las cabezas humerales y la segunda sobre uno de los trocánteres mayores femorales.

Si la paciente tiene hábito constitucional ginecoide la cintura pelviana es más ancha que la escapular. Lo contrario cuando el hábito es de tipo androide.

La primera tiene tendencia a un Trendelemburg fisiológico. A la inversa en la segunda.

El peso y el volumen del útero grávido al apoyarse en la camilla "arrastra" la espalda sacándola de la vértical "a plomada". También arrastra a una o a las dos cinturas.

Cuando es arrastrada solo la pelviana existe rotación vertebral a nivel lumbar suficiente como para complicarle la punción.

Cuando son arrastradas las dos, la espalda queda en plano inclinado.

Para ordenar esta columna es conveniente seguir el siguiente esquema:

Explique los detalles de posición a la paciente antes de lavarse.

Pida el decúbito lateral, preferentemente izquierdo.

Logrado esto, con leves toques en hombros y pelvis aproxime la espalda al borde posterior de la camilla, dejando un margen para la sábana y compresas estériles.

Ambos puntos de apoyo deben quedar a la misma distancia de este borde posterior de tal forma que toda la espalda quede paralela a él.

Si el desnivel por hábito constitucional es notorio tendrá que suplementar el punto de apoyo mas bajo con una almohadilla fina o bien una compresa replegada.

A continuación se soluciona el plano inclinado de la espalda suplementando debajo del útero, de tal forma que aquella recobre la verticalidad.

Luego se hace flexionar las piernas a nivel de rodillas y caderas. Suficiente, por el momento, dar 90 grados a cada flexión.

Cuidado con este movimiento de flexión. Levantan la cintura pelviana y la aproximan más al borde posterior de la camilla perdiéndose el paralelismo logrado.

Lograda la flexión con el mantenimiento del paralelismo, observe los pies con atención. El que quedó arriba, está inestable. Tiene tendencia a caer delante del otro y la paciente hace retrocesos permanentes.

Esto tensiona la musculatura vertebral. Acúñelo o póngale un tope.

Observe el tronco. Ambas cinturas deben estar verticales al igual que la espalda. La columna debe estar al mismo nivel.

Falta ordenar los miembros superiores y la cabeza.

Para que la columna cervical y la cabeza queden al mismo nivel deben descansar sobre almohada adecuada.

Haga flexionar la cabeza hasta que el mentón toque el hueco supraesternal.

El brazo izquierdo, que esta debajo, se extiende delante del abdomen globuloso y la palma de la mano debe tomar la rótula de la rodilla izquierda, que también quedó abajo.

Este detalle es clave para lograr automáticamente la rectificación de la lordosis fisiológica.

El brazo derecho, que esta arriba, se flexiona de tal forma que la palma de la mano "barriendo" el seno longitudinal superior del cráneo va a posarse en el occipucio. Si el codo quedó levantado, bájelo y apóyelo en el lateral del pecho. La muñeca y la mano descansan sobre la almohada.

Con todos estos detalles se ha logrado la condición básica de musculatura vertebral y para-vertebral relajada y ligamentos tensados pasivamente. Además se logró columna recta a un mismo nivel sin basculaciones ni rotaciones vertebrales. Esto último es una de las premisas para acertar al orificio I.L.I.A. al primer intento. Ya puede pintar y hacer el campo.

Comments