ANATOMIA

    Si bién es cierto que volver sobre la anatomía resulta no grato y hasta antipático para la mayoría de los profesionales médicos, esta realidad anestésica llamada Peridural exige rever algunos puntos.

Es imprescindible incluir el tema como capítulo. Para darle cierta atracción, se procederá trayendo detalles necesarios de la especialidad y se incluirán en él a manera de condimento.

Se evitará la descripción repetitiva dada por los textos y se hará notar solo en lo que atañe a la anestesiología. Por suerte, para los que la anatomía les resulta un tanto odiosa, la peridural de la embarazada se reduce a la columna lumbar, y dentro de ella preferentemente al 3er. espacio. Por lo tanto la anatomía queda reducida a este pequeño sector de la economía humana. Este espacio esta limitado, arriba, por la cara inferior de la 3era.vértebra lumbar, y abajo, por la cara superior de la 4ta.

Ambas tienen características particulares.Empecemos con una sorpresa para Ud: La cara inferior de la 3ra L. es a la anatomía como era la cara desconocida de la luna a los terráqueos. Nadie vió esta última hasta que fué fotografiada por un satélite. Nadie vió la cara inferior de esta vértebra porque Testut omitió describirla.

Ningún libro de anatomía, ni tampoco de nuestra especialidad, la fotografía ni la describe. Vaya y busque en sus libros. Verá que no la encuentra. Encontrará solo la cara superior, lateral y posterior de las vértebras lumbares. Tiene esta cara inferior alguna importancia para la peridural ?.

La respuesta es Sí. Ya lo verá.

Para el estudio práctico conviene dividir la vértebra en dos partes a saber: Una anterior, donde se ubica el cuerpo. Una posterior, donde se ubica el arco vertebral. (Dib.1-1)


El cuerpo o soma de las vértebras lumbares es robusto, de forma arriñonada y más alto por delante que por detrás, por adaptación a la lordosis fisiológica. El arco vertebral, se forma con los pedículos y las láminas. Los pedículos, como su nombre lo indica son pies que implantan el arco vertebral en el cuerpo de la vértebra. Sus escotaduras forman parte de los orificios de conjugación, lugar de emergencia de los pares raquídeos. Las láminas son cuadriláteras, mas anchas que altas, nacen de los pedículos y uniéndose en la línea media, cierran el canal vertebral por detrás. Debida a esta fusión laminar en la línea media, el canal, toma forma triangular o pentagonal. Al ángulo formado por la unión de las láminas, esta técnica le asignó el nombre de ángulo alfa bi-laminar. Además lo midió: Se encontraron ángulos de 90 a l30 grados. Su importancia es la siguiente: Si en un triángulo o en un pentágono metemos un círculo, éste no lo puede llenar completamente. En la zona angular señalada queda un espacio libre. (Dib.1-2)

 

Los especialistas en T.A.C. lo designan con el nombre de espacio retromedular. Es un signo de normalidad encontrar este espacio libre en los estudios de columnas realizados a través de tomografías axiales computadas. Cuando esta ocupado se trata de tumor o colección patológica.

   

Copia T.A.C. 01: Muestra el ángulo alfa Bi-Laminar. (Tomada a nivel de la 3era vértebra Lumbar).

Del arco vertebral se desprenden apófisis y tubérculos. Nos interesan solo tres de las apófisis. Una de ella es impar,las, otras dos son pares.
La apófisis espinosa es la impar. Además es mediana. Esta formada por una lámina cuadrilátera que en su extremo distal presenta irregularidades que suelen provocar impacto óseo superficial al ingreso de la aguja exploradora o de la tuohy. Uno de los anatomistas más modernos, (1) designa a esta irregularidad del extremo distal con el nombre de "vértice de la apófisis espinosa".Las observaciones permiten detectar apófisis espinosas de vértices, unos regulares y otros irregulares. Si los anatomistas, además, fueran anestesiólogos informarían lo siguiente:

1)-El extremo distal de la apófisis espinosa es una protuberancia en forma de gancho que disminuye la luz de la puerta de entrada al trayecto. Dib. 1-3)


2)-En las irregulares, suele ocurrir:

A)Que el extremo palpable no informe sobre el real borde inferior, pudiendo provocar impacto de la aguja cuando se presenta en plano inclinado (Dib.:1-4) o escotado formando un escalón invertido.

B)Que presente irregularidad asimétrica que explica desviaciones caprichosas de la Tuohy. (Dibujo.: 1-5)


Apófisis articulares Superiores: Se desprenden de los bordes supero externos de las láminas, formando una u (U) mayúscula abierta hacia arriba. En sus extremos están las facetas articulares. Estas miran hacia dentro. (Dib.:1-6)


Apófisis articulares inferiores: Se desprenden de los bordes infero internos de las láminas, formando una v corta invertida (^) con ángulo abierto hacia abajo. En su extremo están las facetas articulares. Estas miran hacia fuera. (Dib.1-7)


Para terminar con la anatomía ósea, se inserta dibujo de la 3era. Lumbar con "La cara desconocida de la luna", es decir la vista inferior. Ver Fig.1-8

Como está prometido "Ut Supra", se explicará la importancia de la cara inferior para la anestesia peridural.

Por debajo de la fusión de las láminas, existe una fosita, lo suficientemente grande como para encarcelar la punta de la aguja.


La descripción anatómica correcta es:

"En la encrucijada de los siguientes cinco elementos:

1)-Unión de las láminas;

2)-Nacimiento de las apófisis articulares inferiores.

3)-Nacimiento de la apófisis espinosa, se encuentra ubicada una Fosita.

 


Fotografías 1-1 y 1-2: Muestran la cara inferior de terceras vértebras lumbares

con la fosita descripta.

Fue detectada por el autor, en el año l984, mientras realizaba una mostración de peridural a los residentes de primer año.

Porque el caso lo exigió desvió la aguja en dirección ascendente, superando "el ángulo de factibilidad". Ud. no sabe que es el ángulo de factibilidad. Al final del capítulo encontrará la definición.

Cuando la punta de la aguja entró en la fosa se tuvo la impresión táctil descripta: quedó encarcelada. No existía otra posibilidad de salida nada más que el retroceso.

Comprendida la situación y realizado el retroceso hasta el T.C.S., se reinsertó disminuyendo el ángulo de incidencia, con lo cual se logró el objetivo de ingresar al espacio peridural.

Al día siguiente se investigó en la Cátedra de Anatomía Normal confirmándose la presunción diagnóstica: Existía una fosita en la cara inferior de las 3era. vértebras lumbares que se encontraban sueltas y también en las de los dos esqueletos armados.

Se observó además que dicha fosa se encuentra esbozada en la 2da. y que no existe ni en la 1era.,4ta. y 5ta. L. (*)

En ningún libro de la cátedra se la encontró descripta.


El Trayecto:

Se incluye en este capítulo porque fundamentalmente se trata de la anatomía de las partes blandas que hacen a la peridural.

Esta ubicado entre las apófisis espinosas de dos vértebras contiguas. Ud. con mucha razón dirá que lo conoce con el nombre de espacio interespinoso.

Esta técnica le cambió el nombre solo a los fines anestésicos, ya que si nos expresamos con propiedad, un espacio es un vacío y a este sector si se le pone límites es un compartimento que está relleno.

Este compartimento tiene que ser transitado por la punta de la Tuohy desde el exterior del paciente hasta el interior del espacio peridural.

Por lo tanto se extiende desde la piel hasta el ligamento amarillo.

La primera representa la puerta de entrada, el segundo la puerta de salida. Dibujo.1-9

 
 

Se puede comparar a un prisma recto o cajón rectangular que tiene una longitud de 4cm, para su mayor frecuencia estadística, con un rango que va desde los 2 a los 8 cm. Está dominado por 3 potentes ligamentos:

l)-El Supraespinoso (L.S.E) que corre de arriba abajo por los extremos de las apófisis espinosas.

2)-El Interespinoso (L.I.E.) que a manera de tabique medio lo divide en dos partes una izquierda y otra derecha.

3)-El Ligamento Amarillo (L.A.) que une las láminas de arcos vertebrales contiguos.

Los tres ligamentos estan interconectados.

El relleno esta dado, además de por los ligamentos mencionados, por masas musculares, vasos, ramitos nerviosos, etc. En la línea media el techo y el piso son óseos. El primero esta dado por la "quilla" de la apófisis espinosa que suprayace. El segundo por la "cresta" de la apófisis espinosa que subyace.

Los límites laterales se fijan arbitrariamente a l.5 o 2 cm. a cada lado de la línea media, en la masa muscular.

Toda puerta tiene un marco. Estas también. En la primera es incompleto, en la segunda es completo.

La primera o de entrada, cubierta por la piel, es pequeña e irregular. Mas ancha que alta. Permite el ingreso por la vía mediana y para-mediana. Además de baja es irregular debido al "vértice" o "gancho" de la apófisis espinosa.

La puerta de salida requiere un estudio mas detallado tanto por la inserción de los ligamentos amarillos como por el marco óseo

Los ligamentos amarillos son dos, corren de arriba abajo cerrando el espacio interlaminar.

La inserción superior se hace en la cara interna del borde laminar y en la cara interna de la v corta invertida señalada anteriomente.

La inserción inferior se produce en la parte externa de la lámina inmediatamente rebasado el borde de la base de la U descripta.

Si en alguna oportunidad tiene la impresión táctil que la punta de la Tuohy esta pasando el ligamento amarillo y de pronto se produce impacto óseo profundo, está pegando en la base de la U, atravesando la inserción inferior del ligamento amarillo.

Bastará retirarla hasta el T.C.S. y reinsertarla con ligera inclinación ascendente, a fin de operar dentro del ángulo de factibilidad.

Los ligamentos amarillos representan la continuación, hacia arriba y abajo de las láminas, a fin de dar pared posterior completa al canal vertebral.

Las láminas forman el ángulo alfa bilaminar descripto. Los ligamentos amarillos forman el ángulo alfa biligamentario.

El espacio retromedular dado por este ángulo es una zona de seguridad para la maniobra meticulosa que es capaz de depositar allí la punta de la aguja.

Este es el objeto o el fin perseguido y logrado por el método Pulsión-Contrapulsión.




 

       

 Copia libro 01 (Tomado de Lee-Atkinson) Muestra el ángulo alfa Bi-ligamentario. No lo nomina. Lo ignora. Solo describe la grasa que rodea la duramadre.

El marco óseo de la puerta de salida es lo que se conoce con el nombre de espacio interlaminar. Nombre dado por los anatomistas. Uno de ellos más reciente, el Uruguayo Ruiz, en su libro Latarjet-Ruiz, lo llama espacio interlamelar, de lamela que es igual a laminilla.

Si fueran anestesiólogos le darían otro nombre ya que el impacto óseo profundo ocurre, en la mayoría de los casos, contra las fuertes columnas óseas laterales, dadas por las apófisis articulares y no contra las láminas.

Si Ud. observa con atención ese orificio le costará un poco encontrar las láminas.

Siga este análisis: Se ha dicho precedentemente que las apófisis articulares inferiores se desprenden como una v corta invertida.

Por lo tanto, mirando desde atras, en la parte superior, el orificio no tiene lámina visible. Solo en el ángulo de la v corta invertida se adivina el borde laminar.

Por lo tanto en la parte superior, más que un espacio o un agujero encontramos una hendidura vertical dado por el marco óseo de las apófisis articulares inferiores de la vértebra que suprayace.

La mitad inferior del orificio sí es redondeado y está formado por el borde superior de la lámina solo en la base de la U. Las fuerte columnas óseas que se levantan lateralmente cierran el marco óseo y no son lámina sino las apófisis articulares superiores de la vértebra que subyace.

Este orificio que se forma al articular dos vértebras contiguas, mitad hendidura y mitad agujero, debe llamarse, si nos seguimos expresando con propiedad, interlamelo-interapofisiario y puede abreviarse con la siguiente sigla: I.L.I.A. (**)
´
Ángulo de Factibilidad:Antes de cerrar el capítulo es necesario esbozar la geometría del recorrido de la Tuohy porque tiene mucho de anatomía. Para entendernos se ha dicho que el trayecto es un compartimento tipo prisma recto o cajón rectangular. Además que tiene una puerta de entrada y otra de salida. El ingreso de la aguja por la puerta de entrada es puntiforme. El ideal geométrico es entrar por el punto central y cuya proyección al fondo acierte también en el centro del orificio I.L.I.A. En este caso ideal la aguja haría un recorrido medio y recto, ingresando al I.L.I,A., bien por el centro, en un punto equidistante de los bordes del marco óseo, si este orificio fuera circular. A este recorrido o recta ideal le daremos el nombre de línea central o de base. Es el lado fijo del ángulo de factibilidad. Por la lordosis fisiológica, existe la tendencia de entrar al trayecto, con ligera inclinación ascendente, y ocurre que la trayectoria se aleja de la línea de base. Esta nueva trayectoria forma el segundo lado o lado móvil del ángulo de factibilidad. La aguja está destinada a ingresar al I.L.I.A. siempre y cuando no supere cierto ángulo de inclinación, en este caso ascendente.Cuando lo supere impactará en el marco óseo.
Resumiendo, se denomina ángulo de factibilidad al formado, entre la línea de base (Lado fijo) y la línea formada por la desviación máxima de la aguja, que pueda ingresar al I.L.I.A. sin impactar en el marco óseo,(lado móvil). Dibujo l-10


Este ángulo se dá para cualquier dirección que se desvíe la aguja: superior, inferior o laterales. Ha sido medido por esta técnica dando las desviaciones máximas permisibles. Lo encontrará detalladamente en el capítulo "Anestesia del Trayecto".

Las razones por la cual se elige el 3er.Espacio Lumbar para punzar son:

l) Es el centro de la dinámica de flexo-extensión de la columna Lumbar. Un viejo libro español de radiología (2) estableció que existe la siguiente modificación angular entre la posición erecta y la de hiperflexión: En la posición erecta, existe a nivel del 3er. disco intervertebral, un ángulo de 10 grados abierto hacia adelante y dado por las vértebras contiguas, es decir la 3ra por arriba y la 4ta por debajo.

En la posición de hiperflexión se forma allí un ángulo de -4 grados, es decir esta abierto hacia atrás.

Sería el lugar de la columna lumbar donde la hiperflexión desplaza más las apófisis articulares en sentido vertical aumentando más la longitud del orifico I.L.I.A.. que en los otros espacios intervertebrales de la columna lumbar.

2) Es a nivel del 3er. espacio lumbar donde el Ligamento Amarillo es más grueso llegando a 3 mm de espesor y es donde existe mayor separación del Ligamento amarillo a la duramadre, ( 3 a 5 mm.).(3)


3) Es el punto intermedio de l4 metámeras, 4taL, 5taL y 5 sacras en sentido caudal y 3ra, 2da y 1era. Lumbar más desde la 12ava. a la 9na. toráxica, por arriba. Si la 10 ma. es la que coincide con el ombligo, a fin que no quede una zona periumbilical dolorosa la dosis debe alcanzar por lo menos la 9na. toráxica. (En DOSIS se verá porque se debe rebasar esta metámera en caso de cesárea)

4) La médula solo llega hasta la segunda L.

Para su ubicación,en la práctica diaria, se palpan las crestas ilíacas; los pulgares llevados al centro sobre la linea Bi-Crestídea determinan el 4to. espacio.

(*)(**)-Informado en el XXXIII Congreso Rioplatense de Anatomistas, realizado en la ciudad de Mendoza en el mes de Octubre del año l985.


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