Intégration des soins

   

Stratégies intégrées de soins et systèmes de soins

Programmes cliniques en réadaptation

 

Si la réadaptation est un paradigme intégrateur, le paradoxe opposant modèle intégratif et participatif du handicap opère dans le système socio-sanitaire français une segmentation trop peu coordonnée dans les trajectoires de soins, un cloisonnement entre professionnels, une fragmentation des guichets des niveaux startégiques et des financements qui laissent les moins habiles à l'écart des soins.

1 Qu'appelle-t-on intégration dans les systèmes de soins?
concepts d'intégration des soins et services

2 Itinéraires cliniques

3 Management des maladies et états chroniques handicapant: managed care, case management, disease management..
concepts, méthodes et résultats


4 Réseaux intégrés de soins ou organisation sanitaire intégrée?
Modèles et exemples d'intégration en réseau 
Généralités sur les réseaux de soins (pour ne pas tomber niaiseux...) Théorie des réseaux

5 Equipes pluri professionnelles, expériences d'intégration et réseaux en réadaptation

6 Application: la sortie d'hôpital et la réintégration dans la communauté: Early Supported Discharge et réadaptation communautaire; regroupement bibliographique

Intégration clinique (de Foucault à Mintzberg)

Quelques clés: du mauvais usage des concepts à l'inéquité et l'inefficience dans l'organisation sanitaire et sociale.

Les concepts d'intégration des soins et de système intégré

Intégration des soins concepts et mise en oeuvre: André Pierre Contandriopoulos, Jean-Louis denis, Nassera Touati, Rosario Rodriguez, +++++ Université de Montréal
Des définitions et points de vue rarement utilisés en France Diaporama des schémas

Éléments pour concevoir l’organisation et la gouverne du système clinique Cliquer ici; lien externe

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Texte sans schémas

Réseau de soin du cancer dans la Montérégie

« Gouvernance, transformation et performance durable dans les systèmes de santé » JL denis - Nouvelles synergies entre professionnels ;Diapos 1 ; Diapos 2

L'intégration des soins: un projet de changement pour le système de santé (lien brisé?)

Les dynamiques de coopération entre acteurs et organisations dans le champ de la santé et des services sociaux

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Développement des communautés, santé publique et CLSC: expertises de contenu, de processus et des communautésCliquer ici
Programme de Recherche sur l'Intégration des Services de Maintien de L'Autonomie (PRISMA)Cliquer ici
Réseau de services intégrés Ses principes, concepts et composantes +++ un autre monde, d'autres modèles le Québec..
Régie régionale de la santé et des services sociaux de l’Estrie Direction de la santé publique et de l’évaluation
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réseaux et intégration: 
Réseaux: guichet unique ou portes d'entrées multiples? Une modélisation utile pour nous! Encore l'université McGill! source = Alter 1990
Stratégie d'intégration des services Marie-Josée Fleury, Youcef Ouadahi
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Amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Contribution à la réflexion sur la mise en place de réseaux de soins et leur coordination. Marthe SAGET - BISLY
PROJET D’INTEGRATION DIPLOME D’ETUDES SUPERIEURES EN « QUALITE, EVALUATION, ORGANISATION ET PERFORMANCE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE »
Utilisation du modèle SIPA, présentation des modèles de réseau et intégration de Sicotte.. à lire absolument +++

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résumé
rapport word

Le projet clinique: description de modèles d'approche (Direction des communications du ministère
de la Santé et des Services sociaux, Gouvernement du Québec) Documentation 
- L'approche par programme
- L'approche communautaire
- L'approche populationnelle

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Résumé

Du domaine du problème à celui de la solution: intégration et ingénierie des systèmes
Pour comprendre l'implication essentielle des cliniciens dans la constitution du système d'information
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Système d'information et de décision à l'hôpital (français..., à confronter aux modèles canadiens)Cliquer ici

 La coordination des systèmes multiorganisationnels de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM
"Il faut se méfier d’un certain sens commun administratif et organisationnel dominé par le modèle de l’organisation machine. "
Le paradigme de l’organisation rationnelle et les systèmes multiorganisationnels

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Itinéraires cliniques et programmes

Que sont les itinéraires cliniques? réseau itinéraires cliniques 
Voici un florilège flamand pour les itinéraires cliniques (IC):les belges distinguent 3 niveaux:
IC simples: la même procédure pour tous les patients: ex PTH, PTG...
IC personnalisés: exemple AVC, il y a bien une procédure générale, mais adaptable à chaque cas.
IC complexes: complexité médico-psycho-sociale; pas de procédure générale, adaptation à chaque cas par "case management" et organisation "matricielle"

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" Les itinéraires cliniques : outil stratégique de la qualité des soins ? "
CIPIQ-S : Collaboration Internationale des Praticiens et Intervenants en Qualité (dans le domaine de la ) Santé

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En France le chemin cliniqueformation CNEH; le chemin clinique version HAS, un peu hospitalo-centré par rapport aux itinéraires cliniques (critical pathways, integrated care pathways ..) internationaux. La gestion prévisionnelle des soins: exemples de chemins cliniques PTH, ressection transuréthrale de prostateCliquer ici
Une organisation de la prise en charge innovante au CHU de Montpellier : le projet chemins cliniquesCliquer ici
Analyse des pathways en réadaptation locomotrice et neurologiqueCliquer ici
Les évaluations des IC sont abordées au paragraphe disease management (revueCochrane); voici quelques éléments intéressants AVC 
 
L’INTERDISCIPLINARITE DANS UN CHU: VERS UNE APPROCHE CONTINGENTE DE SOINS Natacha ViensCliquer ici

Les micro-systèmes cliniques. K. Laaribi - Clinical microsystems

Clinical Microsystems Action Guide voir Clinical Microsystem Assessment Tool - Publications

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Les soins de support: définition des soins de support ; Soins de support en cancérologie Soins de support en oncologie : un concept de réhabilitation

pôle de soins de support dans un CHU ; SFAP (soins de support) ; Mise en place d'une coordination des soins de support

CIRCULAIRE N° DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie. ; http://www.urofrance.org/AFU-Info/2005-03/annexes_circulaire_cancerologie.pdf

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L'hôpital se met au matriciel. Scholtes Jean-Louis : Hospitals.be. 2001 ; 3 n°246
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De l' approche par processus à l'intégration: des processus cliniques de Foucault à MintzbergCliquer ici
Le projet clinique: description de modèles d'approche (Direction des communications du ministère
de la Santé et des Services sociaux, Gouvernement du Québec) Documentation 
- L'approche par programme
- L'approche communautaire
- L'approche populationnelle

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Résumé

La prise en charge intégrée: managed care, case management, disease management Mintzberg et le management de l'hôpital

La gestion intégrée des soins : l’expérience de Kaiser permanente et de Veterans health administration, aux USA Borgès Da Silva G, Borgès Da Silva R
gestion intégrée des soins (managed care) et gestion par pathologie (disease management)

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L’expérience de Kaiser Permanente Y a-t-il des leçons pour le Québec ? et pour la France...? attention un des modèles très étudiésCliquer ici

Complexité bio-psycho-sociale: le système intermed http://www.intermedfoundation.org/

Evaluation de la complexité et coordination des soins : le projet INTERMED par F. Stiefel P. Guex Numéro revue : 2333 Date : 07/02/2001

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Do biomedical models of illness make for good healthcare systems? Derick T Wade and Peter W Halligan BMJ 2004;329;1398-1401 ; Références et Table
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Case management en psychiatrieCliquer ici
Prévention et gestion des maladies chroniques au QuébecCliquer ici
Le projet DÉFI Santé La gestion intégrée de la maladie chronique 11 juin 2007Cliquer ici
Boite à schémas: Notions de graduations des interventions, des niveaux de besoins, différenciation verticale et horizontale des des plateaux techniques, des niveaux d'intégration 
INTERNATIONAL OVERVIEW OF THE EVIDENCE ON EFFECTIVE SERVICE MODELS IN CHRONIC DISEASE MANAGEMENT. A mettre en lien avec la revue Cochrane (plus bas) sur l'organisation du retour précoce au domicile Schéma de la pyramide des interventions a lire absolument, voir schémas pages 36,37 et 38Cliquer ici
Une revue récente de disease management. La réadaptation n'est pas oubliéeCliquer ici

Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des expériences étrangères de disease management, Bras PL, Duhamel G, Grass E
Rapport complet de L'IGAS (106 pages). Attention comparez la vision du disease management de l'IGAS avec celle du NHS!

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Faut-il avoir peur du disease management? Voir l'introduction puis les 2 volets
Perrier A., Gaspoz J.-M., Faut-il avoir peur du disease management ? Revue médicale suisse, 2005 ; 42 http://www.medhyg.ch

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Volet hospitalier 
Volet ambulatoire

En réadaptation: équipes pluri professionnelles diaporamaStrokeBMJSymposium report 
Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. The Cochrane database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 (Revue de la base Cochrane: pas en ligne sans droits, mais accessible à l'AP-HP) à lire absolument +++

Comment obtenir la revue?

MÉTHODE D’ÉLABORATION D’UNE DÉMARCHE DE SOINS TYPE À DOMICILE POUR UNE POPULATION DÉFINIE DE PERSONNES EN SITUATION DE DÉPENDANCE MAI 2004 Service des recommandations professionnelles.
Une approche à confronter impérativement à celle du SROS Rhône-Alpes "Retour et maintien au domicile"!

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Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques HAS
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Délégation, transfert, nouveaux métiers: conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé Rapport d’étape Janvier 2007 HAS
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Modèles de réseaux intégrés de soins

Réseau de services intégrés Ses principes, concepts et composantes Régie régionale de la santé et des services sociaux de l’Estrie Direction de la santé publique et de l’évaluation Octobre 2001

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Implantation d'un réseau interhospitalier: ici un réseau mére enfant, mais noter l'intéret du modèle intégration-différenciation verticale et horizontale modèles de réseau et intégration de Sicotte.. à lire absolument
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Réseaux: guichet unique ou portes d'entrées multiples? Une modélisation utile pour nous! Encore l'université McGill!
Stratégie d'intégration des services Marie-Josée Fleury, Youcef Ouadahi

Émergence des réseaux intégrés de services comme modèle d’organisation et de transformation du système sociosanitaire Marie-Josée Fleury

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Amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Contribution à la réflexion sur la mise en place de réseaux de soins et leur coordination. Marthe SAGET - BISLY
PROJET D’INTEGRATION DIPLOME D’ETUDES SUPERIEURES EN « QUALITE, EVALUATION, ORGANISATION ET PERFORMANCE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE »
Utilisation du modèle SIPA, utilisation des modèles de réseau et intégration de Sicotte.. à lire absolument

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résumé
rapport word

Programme de recherche sur l'intégration des services et le maintien de l'autonomie PRISMAPrisma France
diaporama
Réseau de services intégrés Ses principes, concepts et composantesCliquer ici
Partager l’information pour dépasser les frontières institutionnelles et professionnelles ou le défi des réseaux de santé dans le système de santé français.
Fragmentation à la française et complexité
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Ethique et réseaux: encore McGill: V.Kovess Psychiatre, épidémiologiste, Directeur DRESP MGEN, 
Université Paris V, Professeur Université Mc Gill Montréal Canada, F.Grémy Professeur de santé publique 2002
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Equipes pluriprofessionnelles, équipes mobiles de coordination, expériences de réseaux et leur évaluation en réadaptation
Note: les exemples consacrés à l'AVC sont nombreux. c'est à l'évidence une pathologie exemplaire pour une heuristique d'ingénierie plus générique des réseaux de réadaptation ou "handicap" puisqu'il faut concilier fluidité, territorialité, subsidiarité et spécialisation verticale.

Synergie Ville-hôpital (Bruno Pollez) Texte Présentation powerpoint (synergie métropole lilloise)Cliquer ici
Réseaux Ville Hôpital et AVCCliquer ici
Retour à domicile et AVCCliquer ici

EQUIPE MOBILE AVC 68 Fichier .pdf ci contre diaporama Dr M.M. Leclercq, M. Christophe (ortho), M. Dannel (psycho), L. Dubreux ( ergo),
J. Flock (secr), A. Morra (as. Soc.), N. Sappa (IDE) et C. Sivanandame (psycho), D.Gresse, Dr. J. Sengler. C.H. Mulhouse
EMIRR Équipe Mobile Interdisciplinaire de Rééducation et de Réadaptation : l’expérience mulhousienne

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Expérience de création d’une Unité Mobile d’Evaluation et du Suivi des Handicaps UMESH 76
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Suivi médico-psycho-social au long cours: place des équipes mobiles et des UEROS. Equipe mobile d'orientation et d'insertion
et sur AFTC Alsace

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Unité Mobile de Coordination des Soins de Suite et Réadaptation du Secteur Sanitaire 6 CHU de St Etienne – Service de Médecine Physique et Réadaptation
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AVC et réseaux HLA 33 www.hla33.frCliquer ici
Equipe mobile AVC 68 retrouvez les résumés de Pollez et Leclercq sur le journal de la SFNVCliquer ici
1ER SYMPOSIUM DOMEDICA LA COORDINATION MÉDICALE À DOMICILE organisé par la FEDMERCliquer ici
Systèmes pour la vie autonome IDF - CRAMIFCliquer ici
Réseau soins de suite 45 (voir aussi trajectoires)Cliquer ici

Pas de réseau de réadaptation gradué et intégré sans préciser le rôle de la MPR en hôpital de court séjour
Le médecin MPR en hôpital général (D. Deparcy) et La MPR en centre hospitalier public (B. Barrois et coll.)

Page nouvelle gouvernance
SOFMER 2005 - Dijon: Place de la Médecine Physique et de Réadaptation 
dans les SROS et Réseaux (compte rendu Dr Daniel DEPARCY)
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Unité Mobile de Coordination des Soins de Suite et Réadaptation du Secteur Sanitaire 6Cliquer ici

Equipes ECO: la définition d'équipes d'Evaluation, Conseil et d'Orientation: voir en particulier les SROS Alsace, Basse Normandie et les coordinations SSR Rhône-Alpes
Elles sont soit thématiques (AVC, TC, BM) ou plus génériques en complément transversal d'unités très différenciées par exemple stroke units.

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Mais est-ce que ça sert à quelque chose? diaporamaStrokeBMJSymposium report 
Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. The Cochrane database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 (Revue de la base Cochrane: pas en ligne, mais accessible à l'AP-HP) à lire absolument +++

Comment obtenir la revue?

le concept de réseau interorganisationnel est un moyen de faire face à un environnement complexe.

- la spécialisation verticale ou « hiérarchisation des soins », vise à organiser et à structurer l’offre de soins entre les structures partenaires de manière à ce que les patients puissent être pris en charge, dans une continuité des soins, par des organisations différentes du niveau primaire au niveau tertiaire. 
- la spécialisation horizontale repose sur le «principe de subsidiarité» et correspond à une spécialisation selon le territoire de desserte et qui permet aux patients d’utiliser les ressources les plus légères possibles le plus près de leur domicile. Les structures de 2ème et 3 ème ligne maintiennent leur offre de soins primaires et secondaires.» 

Partie en construction...

Intégration des services et maintien de l'autonomie: du bon usage des concepts à la réponse aux besoins de soins de santé

Des concepts à la doctrine: texte de A. ColvezCliquer ici
La santé mentale: utilisation du cadre conceptuel de Mintzberg (voir diapos 10 - 25)Cliquer ici
Evaluation des besoins de soins 
Besoins de soins de santé en Ile-de-France méthodologieCliquer ici

 

Force est de constater que le concept de réadaptation, s'il est présent dans les textes émanant des professionnels de santé est absent des nouveaux textes relatifs à la loi du 11 jévrier 2005Loi du 11 février 2005 et textes d'application
La loi du 11 février 2005 définit le handicap dans toute sa diversité. L’article 2 stipule que « constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou trouble de santé invalidant ».
Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santéCliquer ici

OMS: handicap, prévention, management et réadaptation
(preuve que la réadaptation est bien une notion admise sur le plan international)

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Le handicap en chiffresCliquer ici

Réadaptation

Réadaptation: Eclairer la problématique des soins de suite et de réadaptation. Cécile REMYCliquer ici
Diaporama du Dr Deblasi ministère de la santé 9 mars 2006Cliquer ici

La réadaptation selon Claude hamonet: l'article présente deux conceptions du handicap et une définition qui a le mérite d'introduire la notion de processus: "L’intervention d’adaptation ou de réadaptation est le regroupement, sous forme d’un processus personnalisé, coordonné et limité dans le temps, des différents moyens mis en oeuvre pour permettre à une personne handicapée de développer ses capacités physiques et mentales et son potentiel d’autonomie sociale". Patrick Fougeyrollas voir la définition du handicap

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 Réadaptation et vie autonome: opposition dialogique de deux paradigmes?Cliquer ici
Trousse de promotion de la vie autonome: pour mieux comprendre (télécharger le document trousse de promotion)Cliquer ici
Le champ du handicap, ses enjeux et ses mutations: Du désavantage à la participation socialeCliquer ici

Le handicap psychique - Un lobbying réussi:
Une réflexion qui reloint la vieille distinction entre libertés formelles et libertés réelles et dépasse largement le domaine du handicap psychique; à rapprocher de la difficulté en France de promouvoir la prise en charge intégrée et les réseaux de proximité en réadaptation: voir le texte de Claire GEKIERE (L’usager, le handicapé psychique et le réseau mixte, nouvelles identités françaises en santé mentale)

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 Réadaptation à base communautaire: un modèle à comprendre en lien avec ce qui précèdeCliquer ici
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