O conceito de normalidade em psicopatologia


O conceito de normalidade em psicopatologia é questão de grande controvérsia. Obviamente, quando se trata de casos extremos, cujas alterações comportamentais e mentais são de intensidade acentuada e longa duração, o delineamento das fronteiras entre o normal e o patológico não é tão problemático. Entretanto, há muitos casos limítrofes nos quais a delimitação entre comportamentos e formas de sentir normais e patológicos é bastante difícil. Nestes casos, o conceito de normalidade em saúde mental ganha especial relevância. Aliás, o problema não é exclusivo da psicopatologia, mas de toda a medicina; tome-se como exemplo a questão da delimitação dos níveis de tensão arterial para a determinação de hipertensão ou de glicemia na determinação do diabete. Este problema foi brilhantemente estudado pelo filósofo e médico francês Georges Canguilhem (1978), cujo livro O normal e o patológico tornou-se indispensável nesta discussão.

O conceito de normalidade em psicopatologia implica também na própria definição do que é saúde e doença mental. Estes temas têm desdobramentos em várias áreas da saúde mental, como, por exemplo, em:

1. Psiquiatria legal ou forense: A determinação de anormalidade psicopatológica pode ter importantes implicações legais, criminais e éticas, podendo definir o destino social, institucional e legal de uma pessoa.

2. Epidemiologia psiquiátrica: Neste caso, a definição de normalidade é tanto um problema como um objeto de trabalho e pesquisa. A epidemiologia, inclusive, pode contribuir para a discussão e o aprofundamento do conceito de normalidade em saúde.

3. Psiquiatria cultural e etnopsiquiatria: Aqui o conceito de normal é tema sumamente importante de pesquisas e debates. De modo geral, o conceito de normalidade em psicopatologia impõe a análise do contexto sociocultural; necessariamente exige o estudo da relação entre o fenômeno supostamente patológico e o contexto social no qual tal fenômeno emerge e recebe este ou aquele significado cultural.

4. Planejamento em saúde mental e políticas de saúde: Nesta área, é necessário estabelecer critérios de normalidade, principalmente no sentido de se verificarem as demandas assistenciais de determinado grupo populacional, as necessidades de serviços, quais e quantos serviços devem ser colocados à disposição desse grupo, etc.

5. Orientação e capacitação profissional: Por exemplo, na definição da capacidade e adequação de um indivíduo para exercer certa profissão, manipular máquinas, usar armas, dirigir veículos, etc. Pensemos no caso de indivíduos com déficits cognitivos e que desejam dirigir veículos, indivíduos psicóticos que querem portar armas ou pessoas com crises epilépticas que manipulam máquinas perigosas, etc.

6. Prática clínica: Não menos importante é a capacidade de se discriminar, no processo de avaliação e intervenção clínica, se tal ou qual fenômeno é patológico ou normal, se faz parte de um momento existencial do indivíduo ou é algo francamente patológico.


CRITÉRIOS DE NORMALIDADE

Há vários critérios de normalidade e anormalidade em medicina e em psicopatologia. A adoção de um ou outro depende, entre outras coisas, de opções filosóficas, ideológicas e pragmáticas do profissional. Apresentam-se em seguida os principais critérios de normalidade utilizados em psicopatologia.

1. Normalidade como ausência de doença - O primeiro critério que geralmente se utiliza é o de saúde como "ausência de sintomas, de sinais ou de doenças". Lembremos aqui do velho aforismo médico que diz: "A saúde é o silêncio dos órgãos". Normal, do ponto de vista psicopatológico, seria, então, aquele indivíduo que simplesmente não é portador de um transtorno mental definido. Tal critério é bastante falho e precário, pois, além de redundante, baseia-se em uma "definição negativa", ou seja, define-se a normalidade não por aquilo que ela supostamente é, mas, sim, por aquilo que ela não é, pelo que lhe falta.

2. Normalidade ideal - A normalidade aqui é tomada como uma certa "utopia". Estabelece-se arbitrariamente uma norma ideal, o que é supostamente "sadio", mais "evoluído". Tal norma é, de fato, socialmente constituída e referendada. Depende, portanto, de critérios socioculturais e ideológicos arbitrários e, no mais das vezes, dogmáticos e doutrinários. Exemplos de tais conceitos de normalidade são aqueles baseados na adaptação do indivíduo às normas sociais e políticas de determinada sociedade  (lembremos do macartismo nos Estados Unidos e no pseudodiagnóstico de dissidentes políticos como doentes mentais na antiga União Soviética).

3. Normalidade estatística - A normalidade estatística identifica norma e frequência. É um conceito de normalidade que se aplica especialmente a fenômenos quantitativos, com determinada distribuição estatística na população geral (como peso, altura, tensão arterial, horas de sono, quantidade de sintomas ansiosos, etc.). O normal passa a ser aquilo que se observa com mais frequência. Os indivíduos que se situam, estatisticamente, fora (ou no extremo) de uma curva de distribuição normal, passam, por exemplo, a ser considerados anormais ou doentes. É um critério muitas vezes falho em saúde geral e mental, pois nem tudo que é frequente é necessariamente "saudável", assim como nem tudo que é raro ou infrequente é patológico. Tomemos como exemplo fenômenos como as cáries dentárias, a presbiopia, os sintomas ansiosos e depressivos leves, o uso pesado de álcool, fenômenos estes que podem ser muito frequentes, mas que evidentemente não podem, a priori, ser considerados normais ou saudáveis.

4. Normalidade como bem-estar - Em 1958, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a saúde como o completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente como ausência de doença. É um conceito criticável por ser muito vasto e impreciso, pois bem-estar é algo difícil de se definir objetivamente. Além disso, este completo bem-estar físico, mental e social é tão utópico que poucas pessoas se encaixariam na categoria "saudáveis".

5. Normalidade funcional - Tal conceito irá assentar-se sobre aspectos funcionais e não necessariamente quantitativos. O fenômeno é considerado patológico a partir do momento em que é disfuncional, provoca sofrimento para o próprio indivíduo ou para seu grupo social.

6. Normalidade como processo - Neste caso, mais do que uma visão estática, consideram-se os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, das desestruturações e reestruturações ao longo do tempo, de crises, de mudanças próprias a certos períodos etários. Este conceito é particularmente útil em psiquiatria infantil e de adolescentes, assim como em psiquiatria geriátrica.

7. Normalidade subjetiva - Aqui é dada maior ênfase à percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação ao seu estado de saúde, às suas vivências subjetivas. O ponto falho deste critério é que muitos indivíduos que se sentem bem, "muito saudáveis e felizes", como no caso de pessoas em fase maníaca, apresentam de fato um transtorno mental grave.

8. Normalidade como liberdade - Alguns autores de orientação fenomenológica e existencial propõem conceituar a doença mental como perda da liberdade existencial (Henri Ey, por exemplo). Desta forma, a saúde mental vincular-se-ia às possibilidades de transitar com graus distintos de liberdade no mundo e com relação ao próprio destino. A doença mental é constrangimento do ser, é fechamento, fossilização das possibilidades existenciais. Dentro desse espírito, o psiquiatra gaúcho Cyro Martins afirmava que a saúde mental poderia ser vista, até certo ponto, como a possibilidade de dispor de "senso de realidade, senso de humor e de um sentido poético perante a vida", atributos estes que permitiriam ao indivíduo "relativizar" os sofrimentos e limitações inerentes à condição humana e, assim, desfrutar do resquício de liberdade e prazer que a existência nos oferece.

9. Normalidade operacional - É um critério assumidamente arbitrário, com finalidades pragmáticas explícitas. Define-se a priori o que é normal e o que é patológico e busca-se trabalhar operacionalmente com tais conceitos, aceitando-se as consequências de tal definição prévia.

Portanto, de modo geral, pode-se concluir que os critérios de normalidade e de doença em psicopatologia variam consideravelmente em função dos fenômenos específicos com os quais trabalhamos e, também, de acordo com as opções filosóficas do profissional. Além disso, em alguns casos pode-se utilizar uma associação de vários critérios de normalidade ou doença de acordo com o objetivo que se tem em mente. De toda forma, esta é uma área da psicopatologia que exige uma postura permanentemente crítica e reflexiva dos profissionais.

Paulo Dalgalarrondo
Psiquiatra



Aldenise Lira Rodrigues - Psicóloga e Psicoterapeuta - CRP 11/0798 - Tel.: (85) 9171.5282