วัณโรค( Tuberculosis )

อาการแสดงทางคลินิก

                ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อวัณโรค   ความรุนแรงของการแพร่กระจายของเชื้อไปทั่วร่างกาย(Dissemination) สัมพันธ์กับความรุนแรงของภูมิต้านทานของผู้ป่วยที่ลดลง ไข้ น้ำหนักลดมักเกิดในผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรคเกือบทุกราย  วัณโรคสามารถก่อโรคได้ในทุกอวัยวะของร่างกาย วัณโรคปอด พบประมาณ 70-90 % ของผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรค  แต่ความชุกของวัณโรคนอกปอด พบสูงขึ้นมีรายงานตั้งแต่ 40-80  สำหรับวัณโรคนอกปอดที่พบบ่อยในผู้ป่วยเอชไอวี คือ การเกิดวัณโรคแบบแพร่กระจาย (Dissemination) และวัณโรคต่อมน้ำเหลือง  การติดเชื้อวัณโรคในกระแสเลือด  เป็นภาวะที่พบน้อยมากในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี  แต่พบว่าสามารถพบได้ถึง 20-40 ในผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรค

วัณโรคปอด

                วัณโรคปอดยังเป็นอวัยวะที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรคอาการที่พบบ่อยคือ ไข้, ไอ, เบื่ออาหาร, น้ำหนักลด, เจ็บหน้าอก  สำหรับภาพรังสีทรวงอกพบว่า ผู้ป่วยเอชไอวีที่ภูมิต้านทานเสียหายไปมาก ๆ จะพบรอยโรคที่เป็นโพรง (cavitation) ลดลง และพบว่ามีรอยโรคที่ปอดกลีบล่าง (lower-lobe infiltration) เพิ่มขึ้น  วัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในทรวงอก, รอยโรคแบบแพร่กระจาย (military infiltrates), และน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) เพิ่มขึ้น

                วัณโรคที่บริเวณปอดกลีบบน (upper lobe fibrocavitary infiltrates) ซึ่งมักพบในreactivation TB จะพบในผู้ป่วยเอชไอวีที่ภูมิต้านทานยังเสียหายไม่มาก

                รอยโรคที่ปอดในลักษณะอื่นก็อาจพบได้ในวัณโรคปอดในผู้ป่วยเอชไอวี เช่นlocalized alveolar infiltration  ที่คล้าย bacterial pneumonia หรือ diffuse interstitial infiltration ที่คล้าย pneumocystis Carinii pneumonia ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอด hilar adenopathy พบประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรค Miliary infiltration และpleural effusion พบประมาณ 10 ของผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรคร่วมด้วย ภาพรังสีทรวงอกที่ปกติก็ไม่สามารถตัดวัณโรคปอดออกไปได้ 10 ทั้งนี้  ในผู้ป่วยที่การดำเนินโรคของวัณโรคที่เกิดเร็วมาก ๆ ความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอกอาจเกิดตามหลังอาการป่วยได้  ในผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคแบบแพร่กระจาย (Disseminated TB) อาจพบต่อมน้ำเหลืองในช่องอก, ในช่องท้อง, รอยโรคที่ตับและม้ามได้  แม้ว่า Disseminated mycobacterium avium complex อาจพบต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องได้เช่นกัน แต่พบว่า ต่อมน้ำเหลืองที่โตจากการติดเชื้อวัณโรคมักมี low-density  ตรงกลางเข้าได้กับลักษณะ necrosis

                อาการของโรคและภาพถ่ายรังสีทรวงอกมีความแตกต่างกันแล้วแต่ระดับภูมิต้านทานของผู้ป่วยเอชไอวีหากเป็นวัณโรคในระยะที่ภูมิต้านทานยังเสียหายไม่มาก  อาการแสดงจะคล้ายกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี แต่หากเป็นวัณโรคเมื่อภูมิต้านทานของผู้ป่วยเสียไปมาก ก็จะมีลักษณะคล้าย primary complex เช่นมี hilar adenopathy, pleural effusion, lower zone และ miliary infiltration และ cavity ลดลง และพบว่าผู้ป่วยเอชไอวีที่เป็นวัณโรคจะตรวจพบเชื้อวัณโรคโดยการย้อมเสมหะพบเชื้อในเสมหะในเปอร์เซ็นต์ที่ต่ำกว่าผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวีดังการศึกษาต่อไปนี้เปอร์เซ็นต์ย้อมพบเชื้อในเสมหะของผู้ป่วยที่เสมหะเพาะขึ้นเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวีเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี 19 กับ 55 %, 18 % กับ 37%, 21 % กับ 34 %, 20 % กับ 43 %, 10 % กับ 23 และ 36 กับ 49  การที่ผู้ป่วยเอชไอวีเป็นวัณโรคและโอกาสย้อมพบเชื้อจากเสมหะน้อยกว่าผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี  เนื่องจากผู้ป่วยเอชไอวีโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานเสียหายไปมาก ๆ โอกาสเกิด tissue damage และ cavity ลดลง  แต่การพบเชื้อในเสมหะน้อยไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยมีเชื้อวัณโรคในร่างกายน้อยความจริงคือ ผู้ป่วยเหล่านี้มีเชื้อวัณโรคใน cell monocytes ในเนื้อเยื่อ  ซึ่งอาจจะมากกว่าในผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวีด้วย  แต่การที่มีโอกาสพบเชื้อจากในเสมหะลดลงทำให้มาตรการการตรวจเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรค เช่น การทำ Bronchoscopy หรือ tissue Biopsy, Blood culture จะมีความจำเป็นมากขึ้น

                อย่างไรก็ดี  ในผู้ป่วยเอชไอวี/เอดส์ โอกาสที่จะป่วยจากโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นก็มีมาก และอาการอาจคล้าย ๆ กัน โรคที่จะต้องนึกถึงในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยเอชไอวีที่มีการผิดปกติทางปอด  นอกจากวัณโรคแล้วโรคอื่น ๆ คือ มัยโคแบคทีเรียชนิดอื่น nocardia,เชื้อราอื่น ๆ, pneumococci, PCP, salmonella, lymphoma, kaposi’s saroma, lymphocytic, interstitial pneumonitis เช่นกัน

วัณโรคต่อมน้ำเหลือง

                ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอไหปลาร้าและรักแร้เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดของการเป็นวัณโรคต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วยเอชไอวี วัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องอก, ในช่องท้อง  พบน้อยมากในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี  แต่พบว่าพบได้ค่อนข้างบ่อยในผู้ป่วยเอชไอวีที่ภูมิต้านทานเสียไปมาก ๆ วัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วยเอชไอวีที่แนวโน้มสูงที่จะมี caseous necrosis ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้พบลักษณะเป็นฝีหรือแตกทะลุไปยังอวัยวะใกล้เคียงได้บ่อย เช่น ต่อมน้ำเหลืองบริเวณ mediastinum แตกทะลุเข้าหลอดอาหาร หรือหลอดลม ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง อาจแตกเข้าสู่กระเพาะอาหารหรือลำไส้ได้

 

Miliary tuberculosis

                การแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคทางกระแสเลือด  อาจทำให้เกิด miliary tuberculosis จะมีลักษณะรอยโรคเป็นจุดเล็ก ๆ จำนวนมากมายกระจายไปทั่วร่างกาย  จากภาพรังสีทรวงอกก็อาจเห็นจำนวนรอยโรคเป็นพัน ๆ จุด ลักษณะโรคแบบ miliary tuberculosis มักพบในทารกหรือเด็กเล็ก  แต่ก็อาจพบได้ในคนทุกกลุ่มอายุ  หากเชื้อวัณโรคมีการแพร่กระจายตามกระแสเลือด  โดยอาจเป็นจากเชื้อบริเวณ caseous lesion แตกเข้าสู่กระแสโลหิตแล้วแพร่กระจายไปก็ได้

                วัณโรคแบบแพร่กระจาย miliary tuberculosis มักพบร่วมกับภาวะโลหิตจาง, ไข้, น้ำหนักตัวลด, เม็ดเลือดขาวอาจต่ำหรือสูงก็ได้  ทั้งนี้เพราะว่าการพบ miliary nodules จากภาพรังสีทรวงอกนั้นพบค่อนข้างช้า ในขณะที่เชื้อแพร่กระจายตามกระแสโลหิตมีมาก่อนหน้าแล้ว

วัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง

                วัณโรคของระบบประสาทส่วนกลางพบได้ประมาณ 5-10 ของผู้ป่วยเอชไอวีที่มีวัณโรคส่วนใหญ่มักเป็นแบบเยื่อหุ้มสมองอักเสบมีไข้ ปวดศีรษะ บางรายอาจมีภาวะการรู้สติเสียไป แต่ลักษณะแบบ tuberculoma ก็พบได้เช่นกัน

วัณโรคที่อวัยวะอื่น ๆ

                ในผู้ป่วย Disseminated TB การเพาะเชื้อจากปัสสาวะจะพบเชื้อเป็นส่วนใหญ่แต่รอยโรคบริเวณไตกลับพบไม่มาก  วัณโรคของช่องเยื่อหุ้มปอด, ช่องเยื่อหุ้มหัวใจก็พบได้บ่อย สำหรับวัณโรคนอกปอด วัณโรคในช่องท้องผู้ป่วยมักมาด้วยต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องโต  การติดเชื้อแบบกระจายทั่วช่องท้อง (diffuse peritonea invlovement) พบได้น้อย  วัณโรคที่ผิวหนัง ก็พบในผู้ป่วยที่มีเชื้อวัณโรคในกระแสเลือด หรือติดเชื้อเข้าทางผิวหนังโดยตรง อย่างไรก็ดีพบว่า วัณโรคของกล้ามเนื้อพบน้อยในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

การวินิจฉัย

                แม้ว่าการติดเชื้อวัณโรคแบบแพร่กระจายจะพบมากขึ้นในผู้ป่วยเอชไอวีแต่พบว่าการวินิจฉัยวัณโรคก็ยังมีความยากลำบาก บางรายก็ใช้เวลานานมากกว่า 2 สัปดาห์  จึงจะให้การวินิจฉัยได้และประมาณถึง 10 ที่เป็นการวินิจฉัยจากการตรวจศพ การวินิจฉัยที่ทำได้ยากลำบากมาจากหลายสาเหตุ เช่นลักษณะที่พบจากภาพรังสีทรวงอกผิดไปจากรอยโรคของวัณโรคในอดีตที่เราคุ้นเคย  อาการและอาการแสดงที่คล้ายกับโรคติดเชื้ออย่างอื่น  อย่างไรก็ดีพบว่าสาเหตุสำคัญที่ทำให้วัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวีได้รับการวินิจฉัยล่าช้า  เนื่องจากผู้ดูแลผู้ป่วยไม่ได้สงสัยวัณโรคและไม่ได้สืบค้นโรคอย่างเหมาะสม

                ดังนั้น  วัณโรคจะต้องอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคเสมอในผู้ป่วยเอชไอวี  ที่มีไข้ไม่ทราบสาเหตุผู้ป่วยที่มีอาการไอ, ต่อมน้ำเหลืองโต, มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด, น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ฝีในสมอง, ฝีในช่องท้องหรือฝีที่ผิวหนัง

การตรวจหาการติดเชื้อ และการป่วยเป็นวัณโรค

                การตรวจปฏิกิริยาที่ผิวหนัง PPD skin test (Mantoux method) เป็นการตรวจปฏิกิริยาภูมิไวเกิน โดยการฉีด tuberculin protein เข้าไปชั้นผิวหนัง  หากผู้นั้นเคยได้รับเชื้อวัณโรค และภูมิต้านทานไม่เสียหายมากร่างกายจะสร้าง T-lymphocyte ที่รู้จักกับเชื้อวัณโรคเมื่อทำการทดสอบ PPD skin test T-lymphocyte เหล่านั้นจะหลั่งสาร lymphodines เกิดอาการบวมแดงที่ผิวหนัง  แต่สำหรับประเทศที่มีการฉีดวัคซีนบีซีจี อย่างแพร่หลาย เช่นประเทศไทย การทดสอบปฏิกิริยาทางผิวหนังให้ผลบวก ต่อ PPD อาจเป็นจากวัคซีนบีซีจีได้ การแปลผลจึงต้องทำด้วยความระมัดระวัง

อย่างไรก็ดีผู้ที่ได้รับเชื้อวัณโรคเข้าไป ทำ PPD skin test ให้ผลบวกก็ไม่ได้หมายความว่าทุกคนจะป่วยเป็นวัณโรค  จากการศึกษาพบว่าผู้ที่ได้รับเชื้อวัณโรคเข้าไป จะมีประมาณ 10 ที่จะป่วยเป็นวัณโรค โดย 5 จะป่วยภายใน 2 ปี หลังจากได้รับเชื้อ และอีก 5 จะเกิดหลังจากนั้น แต่ทั้งนี้ไม่รวมผู้ติดเชื้อเอชไอวี  ซึ่งพบว่าในผู้ป่วยเอชไอวี หลังได้รับเชื้อวัณโรคเข้าไปจะมีโอกาสเกิดประมาณ 10 ในแต่ละปี

การวินิจฉัย วัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอว๊

 อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีวัณโรคที่ปอดคือ อาการไอร่วมกับมีไข้, น้ำหนักลด, เหงื่อออกกลางคืนร่วมกับความผิดปกติบริเวณปอดกลีบบนของภาพรังสีทรวงอก  ซึ่งอาจมี หรือไม่มีลักษณะเป็นโพรงก็ได้ อย่างไรก็ดีการให้การวินิจฉัยวัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี บางครั้งทำได้ยาก  เนื่องจากเมื่อผู้ป่วยเอชไอวีที่ภูมิต้านทานเสียไปมาก ๆ อาจมีอาการที่ต่างไปจากผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานปกติ  รวมทั้งความผิดปกติบนภาพรังสีทรวงอกด้วย  นอกจากนี้ยังอาจมีการติดเชื้ออย่างอื่นในเวลาเดียวกันด้วย เช่น การติดเชื้อ Pnermocystis carinii หรือ เชื้อMycobacterium avium complex

การรักษาวัณโรค ร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวี

                การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวี  ใช้สูตรยาเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี  เพียงแต่การบริหารยาอาจมีความซับซ้อนมากขึ้น  เนื่องจากผู้ป่วยเอชไอวีบางรายอาจต้องกินยาอีกหลายขนาน เพื่อรักษาโรคอื่นร่วมอยู่ด้วย และที่อาจมีปัญหาอย่างมาก คือ การให้ยารักษาวัณโรคร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวี

                การรักษาวัณโรคร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวี จะมีปัญหาเรื่องปฏิกิริยาระหว่างยา  เนื่องจากในประเทศไทยไม่มียา Rifabutin ยาหลักตัวหนึ่งในสูตรยารักษาวัณโรคจึงต้องใช้ Rifampicin ซึ่งเป็นยาที่ไปกระตุ้นเอนซัยม์ CYP450 ที่ตั่บค่อนข้างแรง  มีผลทำให้ระดับยาต้านไวรัส กลุ่ม Protease inhibitors ระดับยาจะลดลงอย่างมาก ยากลุ่ม (NNRTI) จะถูกลดลงน้อยกว่า  ดังนั้นการให้ยารักษาวัณโรคร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสอาจทำได้  2  แนวทางคือ

1.       ให้ยารักษาวัณโรคด้วยสูตรยาที่มี rifampicin และเลือกสูตรยาต้านไวรัสเอชไอวีด้วยสูตรยาที่เป็นยาในกลุ่ม Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) ทั้งหมดโดยหนึ่งใน NRTI เป็น abacavir หากผู้ป่วยรายนั้นมีปริมาณHIV-RNA ในเลือดไม่เกิน 100,000 copies ต่อ มล. หรือใช้สูตร 2 NRTI ร่วมกับEfavirenz สำหรับ Nevirapine 400 มก. ร่วมกับ Ritonavir 400 มก. วันละ 2 ครั้ง

2.       ปรับสูตรยาวัณโรค  โดยไม่ใช้ Rifampicin แล้วใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวีทุกขนาน  อย่างไรก็ดี หากเลือกแนวทางนี้ สูตรยาวัณโรคควรเป็นสูตรที่มีStreptomycin  เนื่องจากหากเลี่ยงใช้สูตรยาที่มี Rifampicin และ สูตรนั้นไม่มีStreptomycin ด้วยการรักษาวัณโรคจะมีโอกาสล้มเหลวสูง

              ตารางที่ 1  ระดับยา Protease inhibitor และ Non-nucleoside transcriptase inhibitor ที่ถูกลดลงเมื่อบริหารร่วมกับยา Rifampicin

ยาต้านไวรัสเอชไอวี

Rifampicin ( RIF )

Protease inhibitors (PI)s

ผลของ RIF ต่อ PIs

ผลของ PIs ต่อ RIF

Saquinavir

ระดับยาลดลง 80%

ไม่มีข้อมูล

Ritonavir

ระดับยาลดลง 35%

ไม่เปลี่ยนแปลง

Indinavir

ระดับยาลดลง 92%

ไม่มีข้อมูล

Nelfinavir

ระดับยาลดลง 82%

ไม่มีข้อมูล

NNRTIs

ผลของRIFต่อNNRTIs

ผลของNNRTIsต่อRIF             

Nevirapine

ระดับยาลดลง 37%

ไม่เปลี่ยนแปลง

Efavirenz

ระดับยาลดลง 13%

ไม่เปลี่ยนแปลง

 

   การติดตามดูแลผู้ป่วย  ภายหลังเริ่มการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค

                เมื่อเริ่มการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคแล้ว  ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามดูแล  ดูการตอบสนองต่อการรักษาอาการข้างเคียงจากยา ปฏิกิริยาระหว่างยา  รวมทั้งอาการของparadoxical reactions

                ความถี่ และ ชนิดของอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยารักษาวัณโรค  พบว่าไม่แตกต่างกันระหว่างผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวี และไม่ติดเชื้อเอชไอวี  แต่ผู้ดูแลผู้ป่วยต้อง

1. ผู้ป่วยอาจมีความโน้มเอียง ที่จะเกิดปลายประสาทอักเสบจาก isoniazid สูงขึ้น

2.   การพิจารณาว่าผื่นผิวหนังที่เกิดขึ้นเกิดจากยาต้านวัณโรคหรือไม่      อาจทำได้ด้วยความยากลำบาก  เนื่องจากผู้ป่วยเอชไอวีจะมีอาการทางผิวหนัง  รวมทั้งโรคแทรกซ้อนทางผิวหนังได้มากมายอยู่แล้ว และมักจะมียาขนานอื่น ๆ ที่ใช้ในการป้องกัน และรักษาโรคติดเชื้อฉกฉวยโอกาสอื่นร่วมอยู่ด้วย


ที่มาข้อมูล   http://203.157.45.67/napha9/oiinfect/treattb.html

Comments