12.2. Tractament Farmacològic en el Trastorn Límit de la Personalitat

Susana Subirà (a) i Mónica Vàllez de la Muñoz(a,b)
(a) Departament de Psicologia Clínica i de la Salut, Universitat Autònoma de Barcelona
(b) Unitat de Diagnòstic, Avaluació i Investigació del TLP (UDAI-TLP), Hospital Duran i Reynals

Els estudis sobre el tractament psicofarmacològic en el Trastorn Límit de la Personalitat segueixen sense oferir-nos resultats contundents. Tot i així, diferents grups de treball estan implicats en la recerca en aquest àmbit. En la revisió del 2009 (CDSCRITC09)  ja vàrem fer menció a la revisió de la Cochrane (Lieb et al., 2010) que s’havia publicat a principis del 2010. Sobre els resultats d’aquest treball de revisió sistemàtica de 27 assajos clínics seleccionats i publicats entre 1979 i 2008, us remetem a la nostra revisió de l’any passat.
Sobre la revisió Cochrane, Kendell i Bateman (2010), en un carta oberta, assenyalen que si bé Klaus Lieb recomana els anticomicials pel tractament de la disrregulació afectiva i les conductes impulsives, i els antipsicòtics pels símptomes cognitiu-perceptius, no hi ha evidència de l’eficàcia d’aquests tractaments. Aquests autors, que van ser part activa en l’elaboració de la guia del National Institute for Health and Clinical Excellence pel Trastorn Límit de la Personalitat (NICE guideline, 2009) assenyalen que no hi ha evidències d’eficàcia de cap tractament farmacològic en el TLP amb excepció del cas dels trastorns comòrbids. Aquests autors atribueixen la diferència de resultats a que ells van descartar els estudis amb mostres petites, no van considerar els resultats en aquells que el nombre d’abandonaments va ser elevat i els criteris de mesura de resultats van ser diferents. Especulen també amb el fet de que el model de treball de la guia NICE es basa en l’anàlisi pragmàtic de l’evidència clínica; no així l’APA (APA, 2001) en la confecció de la seva guia pel tractament del TLP, que basa les seves recomanacions sobre la utilització d’ISRS i baixes dosis d’antipsicòtics en un model teòric especulatiu sense base empírica. Hi ha una segona carta oberta d’Adil (2010), felicitant a Lieb et al. (2010) pel seu treball de revisió, però sorprès de que no hagués inclòs els estudis aleatoritzats amb quetiapina i sí, en canvi, els d’aripiprazol i olanzapina. També assenyala la contradicció d’una afirmació del treball sobre que ‘les baixes dosis d’antipsicòtics no estan indicades en els símptomes cognitiu perceptuals’, per més endavant fer esment a que ‘l’aripiprazol i l’olanzapina haurien de ser els fàrmacs de primera elecció en el tractament d’aquests símptomes’. Polèmiques les conclusions del treball de Lieb!
Shafti i Shahveisi (2010) presenten un estudi doble cec d’olanzapina vs haloperidol en 22 dones amb el diagnòstic de TLP. L’avaluació simptomàtica amb la Brief Psychiatric Rating Scale assenyala una reducció significativa dels símptomes d’ansietat, depressió i hostilitat respecte els nivells basals sense cap diferència significativa entre ambdós grups de tractament.
La revisió sistemàtica de Varghese et al. (2010) pretén esbrinar l’eficàcia del topiramat en el control de la ira. Els autors identifiquen 776 estudis, publicats entre 1966 i novembre de 2008, en els que s’utilitzen els anticomicials pel control de la ira. En 24 d’ells es prescriu el Topiramat i només en 5 casos es tracta d’assajos clínics controlats. La mostra està constituïda per un total de 121 pacients amb diagnòstic de TLP, depressió i/o lumbàlgia i 110 controls. La  reducció més important de la ira, segons puntuacions en la escala STAXI, la obtenia el grup de dones amb TLP; en homes amb TLP, la reducció de la ira externa era pràcticament insignificant. Com a troballa addicional, els efectes adversos eren poc importants.
Prasko et al. (2010) presenten els resultats de la teràpia combinada amb ISRS i teràpia lumínica en pacients amb depressió resistent i TLP comòrbid. L’estudi es realitza en 13 pacients amb TLP i depressió no estacional. Després de 6 setmanes de tractament amb ISRS exclusivament, la teràpia lumínica afegida aconsegueix reduccions significatives en el pontatge de varies escales de depressió a les 8 setmanes de seguiment.
Un altre clàssic: la utilitat de la clozapina en el TLP. Vohra et al. (2010) presenten els resultats de la clozapina en un estudi de cas únic. Es tracta d’una jove de 24 anys que des dels 10 havia estat sotmesa a diferents alternatives terapèutiques amb escàs resultat sobre la conducta. La utilització de la clozapina, tot i no presentar-se símptomes psicòtics, redueix de manera persistent les conductes autolesives i millora l’estat d’ànim.   
El treball de Perroud et al. (2010) marca una línea interessant de recerca futura. L’estudi dels polimorfismes del transportador de la serotonina pot ser d’utilitat a l’hora d’escollir fàrmacs de perfil serotoninèrgic o dopaminèrgic en el tractament dels trastorns greus de la personalitat. En la mateixa línea s’emmarca el treball de Silva et al. (2010), que investiga la relació entre aquest mateix polimorfisme i la resposta a la fluoxetina per controlar la impulsivitat en 49 pacients amb trastorns de la personalitat. Els pacients amb el genotip L/L són els que presenten millor resposta.
Altre grup d’estudis fan esment a la utilització de psicofàrmacs en general en pacients amb TLP. Com a estudi observacional (no d’eficàcia) de la utilització de psicofàrmacs en adolescents destaca el treball de la Universitat de Frankfurt (Wöckel et al., 2010). De nou es posa de relleu la tendència a la utilització simultània de més d’un psicofàrmac en més del 50% dels 58 casos que formen part de l’estudi de 7 anys de seguiment. En aquesta mateixa línea, també es interessant l’estudi naturalístic de Pascual et al. (2010), que analitza els canvis en la tendència a la prescripció farmacològica en pacients amb TLP des del 2001 (aparició de les APA guidelines) al 2009 (aparició de les NICE guidelines). Analitzant una mostra de 226 pacients atesos ambulatòriament, el promig de psicofàrmacs dispensats era al voltant del 2,7%, només el 6% estava lliure de fàrmacs, el 56% prenia més de 3 fàrmacs i el 30% més de 4. En aquests 8 anys, la prescripció d’antidepressius s’ha mantinguts estable i s’ha establert un increment en l’ús d’estabilitzadors de l’humor i antipsicòtics.
Goodman et al. (2010), mitjançant un qüestionari online de 100 preguntes, analitzen les diferències de gènere en l’ús dels tractaments en pacients amb TLP. Dels 495 casos analitzats es detecta que els homes utilitzen amb més freqüència els serveis de desintoxicació i persisteixen menys que les dones, al llarg del temps, sota tractament psicoterapèutic i/o psicofarmacològic.
Zanarini (2010), que habitualment ens mostra els resultats de l’eficàcia de l’olanzapina en una mostra que va augmentant la grandària, aquest any ofereix el seguiment a 10 anys de 290 pacients amb el diagnòstic de TLP. En aquest article no es recullen resultats farmacoterapèutics però ens ofereix un idea molt ben dibuixada de  l’evolució clínica amb el pas del temps.


 
Referències
  • Adil, J. (2010). Antipsychotics and borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry 196, 332.
  • Goodman, M., Pati, U., Steffel, L., Avedon, J., Sasso, S., Tribwasser, J., et al. (2010). Treatment utilization by gender in patients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Practice 16, 155-63.
  • Kendall, T. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry 196, 158-9.
  • Kumar Vohra, A. (2010). Treatment of severe borderline personality disorder with clozapine. Indian Journal of Pharmacology 52, 267-269.
  • Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J.M. (2010) Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The British Journal of Psychiatry 196, 4-12.
  • Pascual, J.C., Martin Blanco, A., Soler, J., Ferrer, a., Tiana, T., Alvarez, E., et al. (2010). A naturalistic study of changes in pharmacological prescription for borderline personality disorder in clinical practice: from APA to NICE guidelines. International Clinical Psychopharmacology, 25, 349-355.
  • Perroud, N., Salzmann, A., Baca-Garcia, E., Sarchiapore, M., Garcia-Portilla, M.P., Carli, V., et al. (2010). Rare genotype of the serotonin transporter gene associated with treatment response in severe personality disorder. American Journal of Medical Genetics Part: Neuropsychiatric Genetical Journal 5, 153, 1494-7
  • Prasko, J., Brunovsky, M., Latalova, K., Grambal, A., Raszka, M., Vyskocilova, J., et al. (2010). Augmentation of antidepressants with bright light therapy in patients with comorbid depression and borderline personality disorder. Biomed Pap Med fac Univ Palacky olomouc Czech Repub, 154, 355-362.
  • Shafti, S.S. & Shahveisi, B. (2010). Olanzapine versus haloperidol in the management of borderline personality disorder: a randomized double-blind trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 30, 44-7.
  • Silva H, Iturra P, Solari A, Villarroel J, Jerez S, Jiménez M, et al. (2010). Fluoxetine response in impulsive-aggressive behavior and serotonin transporter polymorphism in personality disorder. Psychiatric Genetics, 20, 25-30.
  • Varghese, B.S., Rajeev, A., Norrish, M., & Mohammed Al Khusaiby, S.B. (2010). Topiramate for anger control: A systematic review. Indian Journal of Pharmacology, 42, 135-141.
  • Wökel, L., Goth, K., Matic, N., Zepf, F.D., Holtmann, M., & Poustka, F. (2010). Psychopharmacotherapy in adolescents with borderline personality disorder in inpatient and outpatient psychiatric treatment.  Z Kinder Jugendpsychiatr Psychotherapie, 38, 37-49.
  • Zanarini, M.C. & Frankenburg, F.R. (2010). The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects.  Acta Psychiatrica Scandinavica, 122, 103-109.