12.1. Trastorn Límit de la Personalitat

Carme Sánchez
Programa TLP, Centre Dr. Emili Mira
INAD, Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions, Parc de Salut Mar   

12.1.1 Aspectes teòrics
Un dels models teòrics explicatius sobre el Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) que ha tingut més repercusió a nivell terapèutic ha estat el Model Biosocial de Linehan  (Linehan, 1993). Aquest model descriu l’etiopatogènia del TLP des de la interacció entre aspectes biològics com la vulnerabilitat emocional (baix umbral de reacció emocional, respostes emocionals intenses i lent retorn a la linea base després de l’emoció) i aspectes socials com experienciar repetidament una invalidació de l’expressió emocional (càstig, ignorar o minimitzar la resposta emocional) que donaven lloc a una desregulació de les emocions (dificultat del control emocional i inhibició dels impulsos en estat emocional). La dificultat per regular les emocions s’ha vist com a primordial per l’origen i manteniment del TLP i va donar lloc a un abordatge terapèutic basat en ensenyar als pacients habilitats de regulació emocional. L’estudi de  Reeves et al. (2010) ha donat suport a la teoria de Linehan en una mostra no clínica on troben que la vulnerabilitat emocional i la desregulació emocional són els aspectes relacionats amb símptomes TLP. Respecte al tema de la invalidació, no s’evidencia que estigui significativament associada amb el TLP. 

12.1.2 Avaluació i diagnòstic
L’avaluació dels pacients amb TLP és sovint complexa. Un aspecte comòrbid amb aquests pacients són els trastorns afectius. L’experiència depressiva en el TLP s’ha vist diferent de la que presenten els pacients amb depressió major. Silk (2010) ens indica que sovint els pacients amb TLP tenen majors puntuacions en depressió en les escales autoaplicades que en les heteroaplicades. Segons aquest autor s’ha de tenir en compte aspectes com la naturalesa de les relacions interpersonals i les reaccions del pacient a les mateixes, per a poder entendre la  qualitat de la depressió en el TLP.

Seria interessant doncs avaluar l’area interpersonal. Salazar et al. (2010) han validat la versió espanyola de l’‘Inventory of Interpersonal Problems’ (Horowith et al. 2000) en les versions de 64 i 32 items amb un bon nivell de consistència interna i fiabilitat test-retest. Aquest inventari es pot aplicar als trastorns de personalitat, on la majoria tenen aquesta àrea afectada, entre ells el TLP.
Paris (2010) fa una crida respecte als estudis epidemiològics sobre trastorns de personalitat en la població. Creu que pot haver una sobreestimació donat que el diagnòstic es fa tenint en compte els criteris DSM-IV que treballen en categories. Diu que hi ha dificultat per distingir trets problemàtics i trastorns clínics. D’altra banda, es necesita experiència clínica per tal de suplir deficiències dels instruments de diagnòstic.

12.1.3 Característiques clíniques
Resulta important poder tenir dades sobre l’evolució de diverses característiques clíniques en els estudis de seguiment. Zanarini et al. (2010a, 2010b) presenten un sèrie d’articles sobre el seguiment a deu anys de pacients destacant diferents aspectes. Per una banda, avaluen els predictors d’autolesions en 290 pacients amb TLP i troben sis predictors: sexe femení, severitat de les cognicions disfòriques, severitat dels símptomes dissociatius, depressió major, història d’abús sexual a la infantesa i agressions sexuals en l’edat adulta.
Amb aquesta mateixa mostra, Hopwood i Zanarini (2010) suggereixen que els símptomes TLP i els trets de personalitat, mesurats amb el model dels 5 factors, són importants indicadors en la predicció prospectiva del funcionament clínic. Concretament, l’extraversió i l’amabilitat serien predictors del funcionament psicosocial. Aquest mateix funcionament psicosocial estaria composat per la competència social i professional. El seguiment en una altra publicació, també amb la mateixa mostra (Zanarini et al., 2010), indica que el funcionament psicosocial és dificil d’assolir per aquells pacients sense un bon funcionament a l’inici del tractament. També és dificil de mantenir per a aquells pacients que tenen una bon funcionament ja des de l’inici. El funcionament professional estaria més alterat que el social.
Una característica important del TLP són les dificultats interpersonals. En la mateixa mostra que els estudis anteriors, s’observa el curs del tema interpersonal  (Choi-Kain et al., 2010).  S’avaluen diversos aspectes interpersonals (intolerància a la solitud, abandonament, contradependència, relacions inestables...). En el seguiment s’observa que els aspectes més conductuals (ruptures, sadisme, exigència, violació de límits, etc.) remetien i apareixien rarament en el seguiment. Les característiques més afectives (intolerància a la solitud, malestar amb rebre ajuda, ser cuidador actiu i dependència) són més persistents.
Pel que fa al temps de recuperació i l’estabilitat de la mateixa, Zanarini et al. (2010) indiquen  que la majoria dels pacients amb TLP  tenen dificultat per assolir la a recuperació del TLP. Aquesta es definia com a remissió de símptomes i bon funcionament social i professional. Un cop assolida la recuperació, aquesta és relativament estable en el temps.
Altre característica del TLP és la manca d’efectivitat per regular les respostes emocionals. Prossin et al. (2010) troben que en la comparació entre pacients amb TLP i controls sans hi ha diferències en la línea de base de les concentracions de receptors u-opioides i en la resposta del sistema opioide endògen a estímuls emocionals negatius. Això implica que aquest sistema està relacionat amb la regulació de l’emoció i amb respostes d’estrés. Els pacients amb TLP tindrien un dèficit de l’activitat opioide que podria estar relacionat amb conductes d’autolesió i l’abús de substàncies com a mètodes de generació d’opioides endògens.
Una de les característiques del TLP és la comorbiditat amb altres trastorns, entre ells  el Trastorn per Dèficit d’Atenció/ Hiperactivitat (TDAH). Ferrer et al. (2010) han trobat que aquest darrer trastorn apareix en 61 pacients adults amb TLP de la seva mostra (38,1%). El perfil clínic d’aquests pacients en comparació amb els que no tenen TDHA indica que tenen més incidencia de trastorn per ús de subtàncies (59,4% vs. 38,4%), més Trastorn Antisocial de la Personalitat (7,2% vs. 0,9%) i Trastorn Obsessivocompulsiu de la Personalitat (21,7% vs. 6,3%).  Els pacients amb TLP-TDHA presenten un perfil més impulsiu vers els pacients TLP sense TDHA, que el presenten amb més trastorns afectius i d’ansietat.

12.1.4 Tractament psicològic
La informació sobre l’eficàcia dels tractaments per a pacients amb TLP indica que s’obtenen millor resultats amb teràpies estructurades i específiques, destacant la Teràpia Dialèctica Conductual i la Teràpia basada la Mentalització, que permeten promoure la regulació emocional i la resolució de problemes (Paris, 2010).
Respecte a la Teràpia Dialèctica Conductual (TDC), Carter et al. (2010) han portat a terme un estudi en 73 dones amb TLP asignades aleatòriament a la situació tractament amb TDC i a la situació control de tractament usual més llista d’espera per a TDC. Tots dos grups mostren una disminució de les autolesions i hospitalitzacions però no hi ha diferències significatives al respecte. La TDC va mostrar un diferència significativa en la disminució del nombre de dies que els pacients estan enllitats i un augment de la qualitat de vida.
Un altre trastorn freqüentment comòrbid amb el TLP són els trastorns alimentaris. Kröger et al. (2010) han realitzat un estudi obert amb 24 dones amb TLP i trastorns alimentaris (9 amb Anorèxia Nerviosa, AN i 15 amb Bulimia Nerviosa, BN) on les pacients han realitzat un tractament adaptat de TDC en modalitat d’ingrés. Aquestes pacients ja havien realitzat tractament d’ingrès pel trastorn alimentari amb baixa resposta. En el seguiment de 15 mesos la tasa de remissió va ser del 54% per la BN i 33% per l’AN. En les pacients amb AN el pes no s’havia incrementat significativament després del tractament, però si en el seguiment. En les pacients amb BN la freqüència de farts es va reduir en el tractament i en el seguiment. Els autors conclouen que aquest tractament de TDC adaptat necessita ser millorat, donat que  hi ha unes tases de remissió que indiquen un manteniment de psicopatologia relacionada amb el problema alimentari.
En general, els tractaments per a TLP es centren en problemes conductuals de conseqüències greus pel pacient. Jacob et al. (2010) desenvolupen un grup de teràpia psicoeducatiu de sis sessions per tractar l’autoestima en pacients amb TLP. En un estudi pilot es comparen dos grups, un amb 19 dones assignades a aquest mòdul d’autoestima després d’un tractament amb TDC en modalitat d’ingrés, i l’altre grup control que està format per 24 pacients i no rep el mòdul psicoeducatiu. Els resultats indiquen un gran increment de l’autoestima en el grup experimental.
Un dels problemes de molts pacients amb TLP, tot i que hagin realitzat tractament, és recuperar funcions com la reincorporació al món laboral. Comtois et al. (2010)  han avaluat la viabilitat d’incorporar un tractament de seguiment que treballa la reincorporació laboral, entre altres temes, després d’haver realitzat un programa de TDC estàndar. Els resultats indiquen un augment significatiu dels pacients que s’incorporen a activitats laborals i formatives, així com una disminució en el nombre dels ingressos.
Un aspecte important en el tractament dels pacients amb TLP són els predictors de resposta i abandonament. Per que fa a la TDC, Perroud (2010) examina aquests aspectes en una intervenció intensiva de cuatre setmanes en 447 pacients. Els resultats indiquen una reducció dels nivells de depressió i desesperança. Es troben altes puntuacions en personalitat esquizoide i baixes puntuacions en personalitat narcissista com a predictors de baixa resposta. Un baix nivell de formació prediu els abandonaments.
Respecte a altres tractaments ambulatoris, el ‘Systems Training for Emotional Predictability and Problems Solving’ (STEPPS) del que ja hem parlat en altres revisions, es un tractament grupal que Bos et al. (2010) han aplicat en la versió holandesa en un estudi controlat aleatoritzat comparant el tractament amb STEPPS més teràpia individual i un tractament habitual. Els resultats indiquen major eficàcia en reducció de simptomatologia psiquiàtrica general i augment de qualitat de vida post-tractament i en el seguiment a sis mesos. No hi ha diferències en impulsivitat i conductes parasuïcides.
Respecte al seguiment dels tractaments realitzats en pacients amb TLP, s’ha observat una tendència favorable a la reducció de símptomes i diagnòstic. Davidson et al. (2010) examinen els resultats dels pacients assignats aleatòriament a un tractament cognitivoconductual  d’un any per trastorns de personalitat i un tractament habitual (Estudi Boscot) en un seguiment als sis anys en un 82% de la mostra inicial de 106 participants. En els resultats del seguiment, el 50% dels pacients no complien els criteris de TLP en el seguiment. Els guanys del tractament cognitivoconductual vers el tractament habitual respecte a la reducció de la conducta suïcida es mantenien. Cal dir també que es mantenía una pobre qualitat de vida.
La Teràpia Cognitiva basada en el Mindfulness (MBCT) (Segal et al., 2002), que va ser desenvolupada per a treballar la prevenció de recaigudes en la depressió recurrrent, ha estat aplicada en el TLP per Sachse et al. (2010). Una adaptació d’aquesta teràpia de 8 setmanes de durada es va dur a terme en un grup de 22 pacients. La mesura que es va incrementar significativament va ser el control atencional. Hi ha una dèbil millora en mindfulness, evitació experiencial, estat d’ansietat i dissociació somatorforme.
La psicoteràpia interpersonal (TIP) ha estat fonamentalment aplicada als trastorns afectius i es caracteritza per ser activa i directiva amb una actitud d’acceptació del pacient. Malgrat no està adscrita a una orientació terapèutica, ha estat utilitzada des de la teràpia cognitivoconductual.
Bellini et al. (2010) han fet una adaptació d’aquesta teràpia per a pacients amb TLP i han comparat la seva eficàcia comparant el seu ús més antidepressius amb l’utilització exclusiva de medicació durant 32 setmanes de tractament. La teràpia combinada amb TIP va ser superior a la fluoxetina sola en ansietat, relacions interpersonals, inestabilitat afectiva i impulsivitat, així com en qualitat de vida.
Respecte al tractament en Hospital de Dia, s’ha realitzat una revisió del tractament del TLP en els diversos dispositius assistencials del nostre entorn per Garcia et al. (2010). Entre els aspectes tractats, destaquen la necessitat de programes integrals i les diferents intervencions terapèutiques que s’estan portant a terme en Hospitals de Dia nacionals i extrangers.
El tractament per ingrés psiquiàtric en TLP  ha mostrat ser molt costós econòmicament (Bateman i Fonagi, 2003) i tenir possibles efectes adversos (Paris, 2004), com la regressió i la dependència iatrogènica. Koekkoek et al. (2010) han implementat el que es denomina ingressos preventius programats en unitat de psiquiatria general en situacions de crisi. El sistema és oferir al pacient ingressos ultrabreus (poden ser de dos dies) en els propers sis mesos de l’acord terapèutic i tenint en compte l’ús terapèutic que ha fet el pacient del servei ofert en els mesos anteriors. La finalitat d’aquesta intervenció és facilitar el tractament ambulatori i reduir la necessitat d’ingrés psiquiàtric ensenyant al pacient a demorar l’hospitalització mitjançant l’afrontament de la crisi amb altres estratègies.

Lectures recomanades
  • Porr, V. (2010). Overcoming borderline personality disorder: A family guide for healing and change. New York, NY, US: Oxford University Press.
Aquest llibre és una bona guia per a familiars i professionals que treballen amb famílies. Inclou aspectes sobre les causes neurobiològiques, característiques del TLP i tècniques d’afrontament per reduir els conflictes familiars basades en les teràpies d’evidència empírica com la TDC i la Teràpia basada en la Mentalització. Combina rigurositat i claredat, així com aspectes experiencials de l’autora amb el TLP.

  • Magnavita, J.J. (Ed.) (2010). Evidence-based treatment of personality dysfunction: Principles, methods, and processes. Washington, DC, US: American Psychological Association.
Un llibre que recull el més actual de la investigació en els trastorns de personalitat.  De gran ajuda per conèixer els diversos models terapèutics basats en l’evidència perquè presenta el marc teòric i exemples clínics.
 
Referències
  • Bellino, S., Rinaldi, C., & Bogetto, F (2010). Adaptation of interpersonal psychotherapy to borderline personality disorder: A comparison of combined therapy and single pharmacotherapy. The Canadian Journal of Psychiatry / La Revue canadienne de psychiatrie, 55, 74-81.
  • Bos, E., Bas van Wel, E., Appelo, M., & Verbraak, M. (2010) A Randomized Controlled Trial of a Dutch Version of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving for Borderline Personality Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 299-304.
  • Comtois, K., Atkins, D.C., Harned, M., & Elwood, L. (2010). Recovery from disability for individuals with borderline personality disorder: A feasibility trial of DBT-ACES. Psychiatric Services, 61, 1106-1111.
  • Carter, G., Willcox, Ch., Lewin, T., Conrad, A., & Bendit, N. (2010). Hunter DBT project: Randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 162-173.
  • Choi-Kain, L.W., Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Fitzmaurice, G.M., & Reich, D.B. (2010). A longitudinal study of the 10-year course of interpersonal features in borderline personality disorder. J Pers Disord, 24, 365-76.
  • Davidson, K.M., Tyrer, P., Norrie, J., Palmer, S.J., & Tyrer, H. (2010). Cognitive therapy v. usual treatment for borderline personality disorder: prospective 6-year follow-up. Br J Psychiatry, 197, 456-62.
  • Garcia, T., Martin, M.F., & Otin, R. (2010) Tratamiento Integral del Trastorno Límite de la Personalidad. Revista Asociación Española de Neuropsiquiatria, 30, 263-278.
  • Ferrer, M., Andión, O., Matalí, J., Valero, S., Navarro, J.A., Ramos-Quiroga, J.A., et al. (2010). Comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder in borderline patients defines an impulsive subtype of borderline personality disorder. J Pers Disord, 24, 812.
  • Hopwood, C.J. & Zanarini, M.C. (2010) Borderline personality traits and disorder: predicting prospective patient functioning. J Consult Clin Psychol, 78, 585-9.
  • Jacob, G.A., Gabriel, S., Roepke, S., Stoffers, J.M., Lieb, K., & Lammers, C.H. (2010). Group therapy module to enhance self-esteem in patients with borderline personality disorder: a pilot study. Int J Group Psychotherapy, 60, 373-87.
  • Koekkoek, B., van der Snoek, R., Oosterwijk, K., & van Meijel, B. (2010) Preventive Psychiatric Admission for Patients with Borderline Personality Disorder: a pilot study. Perspectives in Psychiatric Care, 46, 127-134.
  • Kröger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Kliem, S., Arnold, R., Schunert, T., et al. (2010). Dialectical behaviour therapy and an added cognitive behavioural treatment module for eating disorders in women with borderline personality disorder and anorexia nervosa or bulimia nervosa who failed to respond to previous treatments. An open trial with a 15-month follow-up. J Behav Ther Exp Psychiatry, 41, 381-8.
  • Linehan, M.M. (1993). Cognitive Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. New York-London: The Guildford Press.
  • Magnavita, J.J. (Ed.) (2010). Evidence-based treatment of personality dysfunction: Principles, methods, and processes. Washington, DC, US: American Psychological Association.
  • Paris, J. (2004). Is Hospitalization useful for suicidal patients with Borderline Personality Disorder? (2004). Journal of Personality Disorders, 18, 240-247.
  • Paris, J. Effectiveness of different psychotherapy approaches in the treatment of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep, 12, 56-60.
  • Perroud, N., Uher, R., Dieben, K., Nicastro, R., & Huguelet, P. (2010). Predictors of response and drop-out during intensive dialectical behavior therapy. J Pers Disord, 24, 634-50.
  • Porr, V. (2010). Overcoming borderline personality disorder: A family guide for healing and change. New York, NY, US: Oxford University Press.
  • Prossin, A., Love, T., Koeppe, R., Zubieta, J., & Silk, K. (2010). Dysregulation of Regional Endogenous Opioid Function in Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 167, 925-933.
  • Reeves, M., James, L., Pizarello, Ms., & Taylor, J. (2010). Support for Linehan’s Biosocial Theory from a nonclinical sample. Journal of Personality Disorders, 24, 312-326.
  • Sachse, S., Keville, S., & Feigenbaum, J. (2010). A feasibility study of mindfulness-based cognitive therapy for individuals with borderline personality disorder. Psychol Psychotherapy, 10.
  • Salazar, J., Martí, V., Soriano, S., Beltran, M., & Adam, A. (2010). Validity of the Spanish version of the inventory of interpersonal problems and its use for screening personality disorders in clinical practice. J Personality Disorders, 24, 499-515.
  • Silk, K. (2010). The quality of depression in borderline personality disorder and the diagnostic process. J Personality Disorders, 24, 25-37.
  • Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., & Fitzmaurice, G. (2010a). The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand, 122, 103-9.
  • Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., & Fitzmaurice, G. (2010b). Time to Attaintment of Recovery from Borderline Personality Disorder and Stability of recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study. Am J Psychiatry, 167, 663-667.
  • Zanarini, M.C., Laudate, C.S., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., & Fitzmaurice, G. (2010). Predictors of self-mutilation in patients with borderline personality disorder: A 10-year follow-up study. J Psychiatr Res, in press.