7.1. Anorèxia Nerviosa, Bulimia Nerviosa i Trastorn de la Conducta Alimentària No Especificat

Natxo Garrido, Toñi Amaro i Maria Luque
Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària, Hospital Universitari Mútua Terrassa


Enguany, el nombre de treballs publicats sobre Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA) torna a superar els 600 articles científics. 
Com a articles de revisió general dels TCA publicats en revistes amb factor d’impacte elevat, destaquem els treballs de Keel i Brown (2010) i Treasure et al. (2010), en què donen dades actualitzades sobre prevalença, etiopatogènia, mortalitat, pronòstic i eficàcia del tractament.

7.1.1 Tractament dels TCA
Destaquem en primer lloc l’estudi de Gentile et al. (2010), on revisen les possibles complicacions que poden aparèixer en introduir el tractament nutricional en pacients amb Anorèxia Nerviosa (AN) amb desnutrició extrema (IMC<12), i descriuen el seu propi protocol aplicat a una mostra de 33 pacients.
Probablement, l’estudi més complet sobre l’efectivitat del tractament en règim d’Hospital de Dia és el de Willinge et al. (2010). Apliquen un programa de tractament integral basat en la TCC transdiagnòstica en 58 pacients amb diferents diagnòstics de TCA i mostren la seva eficàcia a nivell de recuperació ponderal, conducta alimentària, cognicions, motivació, factors mantenidors i qualitat de vida. Una limitació de l’estudi és la manca d’un grup control.
El treball amb una mostra de pacients més gran és l’estudi danès de Helverskov et al. (2010), amb més de 600 pacients majors de 13 anys amb diferents diagnòstics TCA, que segueixen TCC individual i familiar, amb un seguiment de fins a 30 mesos. L’estudi es centra en les dades d’eficàcia i els factors predictors de bona/mala resposta. Els resultats mostren una remissió total en el 42% dels casos, i un manteniment del TCA en el 28%. Els predictors de pitjor pronòstic a l’inici del tractament són diferents segons el tipus de TCA: en el cas de l’AN, presenten pitjor pronòstic els pacients amb un pes desitjat inferior, en els Trastorns de la Conducta Alimentària No Especificats, tipus AN (TCANE-AN) els pacients amb un IMC inferior, i en la Bulímia Nerviosa (BN) la major freqüència d’episodis bulímic-purgatius. Els resultats també mostren un 27% de recaigudes.
En pacients amb TCA és freqüent la presència de Trastorns de la Personalitat. Kröger et al. (2010) descriuen els resultats d’un programa de tractament basat en la Teràpia Dialèctica Conductual adaptada amb components de la TCC per als TCA en 102 pacients amb TLP i diagnòstic comòrbid d’AN o BN. Amb un seguiment de 15 mesos, els resultats indiquen una possible millora de l’eficàcia del tractament en els pacients amb BN, mentre que no queda tan clar en els pacients amb AN. La major limitació de l’estudi és que no té grup control.
Els darrers anys, Vandereycken està presentant articles sobre estratègies motivacionals i adhesió o abandonament terapèutic. Enguany publica un estudi sobre abandonament prematur en una mostra àmplia, posant atenció en la percepció dels pacients sobre el tractament i el motiu de l’abandonament, i en la percepció del personal sanitari (Vandereycken i Devidt, 2010). Els motius principals per a l’abandonament eren la manca de llibertat, massa dificultats en el tractament i manca de confiança en l’equip. La taxa d’abandonament és inferior a l’habitual (15’2%), probablement degut a l’estratègia motivacional que utilitzen a la seva unitat des de fa uns anys.
Bardone-Cone et al. (2010) publiquen un estudi interessant sobre el concepte de remissió en els TCA. Amb una mostra de més de 150 pacients, obtenen 3 grups diferenciats, segons els seus criteris: amb remissió completa, amb remissió parcial, i amb TCA actiu, juntament amb un grup control de subjectes sans. Troben que el grup en remissió total es diferencia del grup en remissió parcial, i que és comparable al grup de controls sans. Defieneixen la remissió completa de la següent manera: no complir criteris de TCA, un IMC superior a 18’5, no conductes restrictives ni bulímic-purgatives els darrers 3 mesos, i puntuacions dins d’una desviació típica per sobre o per sota de la població general en les mesures de l’EDE-Q. En definitiva, els autors conclouen que la remissió completa en els TCA existeix.
En el camp dels estudis sobre tractament, Rieger et al. (2010) presenten un article de revisió exhaustiu sobre el model de la Teràpia Interpersonal (TIP) aplicat als trastorns alimentaris. Com sabem, la TIP ha mostrat eficàcia empírica en depressió i en BN. En l’article s’analitzen els factors desencadenants i mantenidors del TCA des d’aquest model i es fan suggeriments per al tractament.
Pel que fa al tractament del Trastorn per Fartaneres, diversos articles confirmen la TCC com a tractament d’elecció per la disminució significativa de fartaneres (Striegel-Moore et al., 2010; Wilson et al., 2010), i  l’eficàcia conjunta amb la TIP per pacients amb baixa autoestima i elevat grau de psicopatologia alimentària (Vocks et al., 2010). Sysko et al. (2010) afegeixen que el Trastorn per Fartaneres es podria dividir en subgrups segons el perfil clínic, fet que permetria oferir diferents alternatives terapèutiques per a cada grup. Clyne et al. (2010) proposen un tractament basat en l’augment del reconeixement i regulació de les emocions negatives. En aquest sentit, la teràpia Dialèctica Conductual es centra en la millora de les habilitats adaptatives de regulació emocional (Safer et al., 2010).
Allison et al. (2010a) han dut a terme el primer estudi pilot sobre el tractament amb TCC en pacients amb la Síndrome del Menjador Nocturn (NES), observant millores significatives, tant en la ingesta calòrica, com en el nombre de fartaneres i, per tant, també en el pes. Els mateixos autors (Allison et al., 2010b) proposen uns criteris diagnòstics per al NES amb l’objectiu de continuar avançant en el seu coneixement i tractament, diferenciant-la d’altres síndromes incloses dintre de les parasòmnies.
Per últim, Lock et al. (2010) avaluen l’eficàcia relativa, en quant a la remissió total en una mostra d’adolescents amb AN, d’un tractament basat en la família i d’una teràpia individual focalitzada en l’adolescent. No hi ha diferències significatives en els resultats obtinguts al final dels tractaments, però sí que s’objectiven diferències en el seguiment a sis mesos, amb més remissions completes en el grup de tractament que inclou la família. El mateix tractament basat en la família per a adolescents amb AN s’utilitza en un estudi en el què s’avalua si el fet de guanyar pes ja a l’inici del tractament prediu remissions completes al final, obtenint resultats que recolzen la hipòtesi inicial (Doyle et al., 2010).

7.1.2 Aspectes clínics
En el camp dels aspectes clínics dels TCA, en el darrers anys existeix un nombre elevat d’articles que recomanen una revisió dels criteris diagnòstics del DSM. Dunn et al. (2010) qüestionen la utilitat descriptiva i clínica del DSM-IV i proposen un sistema de classificació alternatiu basat en perfils de símptomes que permet, entre d’altres coses, tenir més informació sobre els TCANE, una categoria prevalent i heterogènia.
L’estudi d’Herzog et al. (2010) mostra que la pèrdua de pes, entesa com a diferència entre el pes actual i el major pes passat, prediu l’increment de pes a llarg termini en pacients amb BN en tractament. Al llarg de l’estudi (5 anys) s’observa que l’augment ponderal estava moderat únicament per la pèrdua de pes anterior al tractament, de forma que una elevada pèrdua de pes predeia un guany més ràpid. Els autors consideren que aquest increment pot afavorir l’aparició de conductes que mantinguin el trastorn.
Vansteelandt et al. (2010) troben que la insatisfacció corporal modera la corba de recuperació de pes en pacients amb AN ingressades (menor increment). No influeixen significativament l’obsessió per la primesa ni el subtipus d’AN. D’altra banda, Gutiérrez-Maldonado et al. (2010), mitjançant l’exposició en realitat virtual, mostren que les alteracions de la imatge corporal (IC) fluctuen depenent de variables emocionals i situacionals en pacients amb TCA i no en subjectes sans.
Destaquem l’estudi americà de Wedig i Nock (2010) que analitzen les conductes bulímiques i purgatives en una àmplia mostra de pacients. Basant-se en el model de les 4 funcions de les conductes desadaptades aplicat a pacients amb abús de tòxics i en pacients amb conductes autolítiques, troben que les conductes bulímic-purgatives dels pacients amb TCA també poden complir aquestes 4 funcions: reforç intrapersonal positiu i negatiu, i reforç interpersonal positiu i negatiu. Els autors creen un instrument per avaluar la utilització d’aquestes conductes. L’estudi dóna pistes per a l’avaluació i el tractament de les conductes bulímic-purgatives en els TCA.
Finalment, Selby et al. (2010) presenten dades de dos estudis molt complets sobre conducta suïcida en pacients amb AN. Troben que els pacients amb AN purgativa realitzen més conductes autolítiques que els pacients de tipus restrictiu. En contra del que s’havia indicat en altres estudis, els mètodes utilitzats són d’elevat risc i letalitat.

7.1.3 Altres
Pel que fa a l’avaluació, Rivas et al. (2010) presenten dos estudis que contribuiexen  a la validació espanyola del Test d’Actituds Alimentàries EAT-26 (Gardner et al., 1982), confirmant la seva utilitat com a instrument de cribatge.
En un estudi epidemiològic, Bullik et al. (2010) troben un risc relatiu d’embaràs no desitjat en dones amb AN que dobla el risc de la població general, essent també significativament més alt el nombre d’avortaments induïts. Aquestes dades són un avís respecte al treball de prevenció que cal fer amb aquestes pacients donada la possibilitat de quedar-se embarassades, tot i les irregularitats menstruals.
Jett et al. (2010) demostren la influència negativa dels webs pro-TCA, comprovant la disminució significativa de calories en la ingesta i l’augment de les conductes alimentàries alterades que provoca en un grup d’estudiants l’exposició a un d’aquests webs durant 90 minuts. D’altra banda, Juarascio et al. (2010) analitzen la presència i contingut d’aquests webs a les xarxes socials d’internet, bàsicament Facebook i Myspace, trobant que en aquests espais el focus principal està en les interaccions socials i no en el contingut específic de la malaltia.
 
Referències
  • Allison, K. C., Lundgren, J. D., Moore, R. H., O´Reardon, J. P., & Stunkard, A. J. (2010a). Cognitive Behavior Therapy for Nigth Eating Syndrome: A Pilot Study. American Journal of Psychotherapy, 64, 1.
  • Allison, K. C., Lundgren, J. D., O´Reardon, J. P., Geliebter, A., Gluck, M. E., Vinai, P., et al. (2010b). Proposed Diagnostic Criteria for Nigth Eating Syndrome. International Journal of Eating Disorders, 43, 241-247.
  • Bardone-Cone, A. M., Harney, M. B., Maldonado, C. R., Lawson, M. A., Robinson, D. P., Smith, R., et al. (2010). Defining recover from an eating disorder: Conceptualization, validation, and examination of psychosocial functioning and psychiatric comorbidity. Behaviour  Research and  Therapy, 48, 194-202.
  • Bullik, C. M., Hoffman, E. R., Von Holle, A., Torgersen, L., Stoltenberg, C., & Reichborn-Kjennerud, T. (2010). Unplanned Pregnancy in Women With Anorexia Nervosa. Obstetrics & Gynecology, 116, 5.
  • Clyne, C., Latner, J. D., Gleaves, D. H., & Blampied, N. M. (2010). Treatment of Emotional Dysregulation in Full Syndrome and Subthreshold Binge Eating Disorder. Eating Disorders, 18, 408-424.
  • Doyle, P. M., Le Grande, D., Loeb, K., Doyle, A. C., & Crosby, R. D. (2010). Early Response to Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders. 43, 659-662.
  • Dunn, E. C., Geller, J., Brown, K. E., & Bates, M. E. (2010). Addressing the EDNOS Issue and Improving upon the Utility of DSM-IV: Classifying Eating Disorders Using Symptom Profiles. European Eating Disorders Review, 18, 271-280.
  • Garner, D.M., Olmsted, M.P., Bohr, Y., & Garfinkel, P.E. (1982). The Eating Attitudes Test psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12, 871-878.
  • Gentile, M. G., Patorelli, P., Ciceri, R., Manna, G. M., & Collimedaglia, S. (2010). Specialized refeeding treatment for anorexia nervosa patients suffering from extreme undernutrition. Clinical  Nutrition, 29, 627-632.
  • Gutiérrez- Maldonado, J., Ferrer-García, M., Caque-Urízar, A., & Moreno, E. (2010). Body Image in Eating Disorders: The Influence of  Exposure to Virtual-reality Enviroments. Cyberpsychology, Behavior, and social Networking, 13, 5.
  • Helverskov, J. L., Clausen, L., Mors, O., Frydenberg, M., Thomsen, P. H., & Rokkedal, K. (2010). Trans-diagnosis outcome of eating disorders: A 30- month follow-up study of 629 patients. European Eating Disorders Review, 18, 453-63.
  • Herzog, D. B., Thomas, J. G., Kass, A. E., Eddy, K. T., Franko, D. L., & Lowe, M. R. (2010). Weight supression predicts weight change over 5 years in bulimia nervosa. Psychiatry Research, 177, 330-334.
  • Jett, S., LaPorte, D. J., & Wanchisn. J. (2010). Impact of Exposure to Pro-Eating Disorder Websites on Eating Behaviour in College Women. European Eating Disorders Review, 18, 41-416.
  • Juarisco, A., Shoaib, A., & Timko, C. A. (2010). Pro-Eating Disorder Communities on Social Networking Sites: A Content Analysis. Eating Disorders, 18, 393-407.
  • Keel, P. K. & Brown, T. A. (2010). Update on course and outcome in eating disorders. International  Journal of Eating  Disorders, 43, 195-204.
  • Kröger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Kliem, S., Arnold, R., Schunert, T., et al. (2010). Dialectical behaviour therapy and an added cognitive behavioural treatment module for eating disorders in women with borderline personality disorder and anorexia nervosa or bulimia nervosa who failed to respond to previous treatments. An open trial with a 15-month follow-up.  Journal of  Behavior  Therapy and  Experimental  Psychiatry,  41, 381-388.
  • Lock, J., Le Grande, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized Clinical Trial Comparing Family-Based Treatment With Adolescent-Focused Individual Therapy for Adolescents Wiyh Anorexia Nervosa. Archives of  General  Psychiatry, 67, 10.
  • Rieger, E., Van Buren, D. J., Bishop, M., Tanofsky-Kraff, M., Welch, R., & Wilfley, D. E. (2010). An eating disorder-especific model of interpersonal psychoterapy (IPT-ED): causal pathways and treatmente implications. Clinical Psychology  Review, 30, 400-410.
  • Rivas, T., Bersabe, R., Jiménez, M., & Berrocal, C. (2010). The Eating Attitudes Test (EAT-26): Reliability and Validity in Spanish Female Samples. The Spanish Journal of Psychology, 13, 1044-1056.
  • Selby, E. A., Smith, A. R., Bulick, C. M., Olmsted, M. P., Thornton, L., McFarlane, T. L., et al. (2010). Habitual starvation and provocative behaviors: two potential routes to extreme suicidal behavior in anorexia nervosa. Behaviour Research and  Therapy, 48, 634-645.
  • Striegel-Moore, R. H., Wilson, G. T., DeBar, L., Perrin, N., Lynch, F., Rosselli, F., et al. (2010). Cognitive Behavioral Guided Self. Help for the treatment of recurrent Binge Eating. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 312-321.
  • Treasure, J., Claudino, A. M., & Zucker, N. (2010). Eating Disorders. Lancet, 375, 583-593.
  • Vandereycken, W. & Devidt, K. (2010). Dropping out from a specialized inpatient treatment for eating disorders: the  perception of patients and staff. Eating  Disorders, 18, 140-147.
  • Vansteelandt, K,. Pieters, G., Vanderlinden, J., & Probst, M. (2010). Body Dissatisfaction Moderates Weight Curves in the Inpatient Treatment of Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 43, 694-700.
  • Vocks, S., Tuschen-Caffier, B., Pietrowsky, R., Rustenbach, S. J., Kersting, A., & Herpertz, S.  (2010). Meta-Analysis of the Effectiveness of Psychological and Pharmacological Treatments for Binge Eating Disorders. International Journal of Eating Disorders, 43, 205-217.
  • Wedig, M.M. & Nock, M.K. (2010). The functional assessment of maladaptive behaviors: a preliminary evaluation of binge eating and purging among women. Psychiatry Research, 178, 518-524.
  • Willinge, A. C., Touyz, S. W., & Thornton, C. (2010). An evaluation of the effectiveness and short-term stability of an innovate Australian day patient programme for eating disorders. European Eating  Disorders  Review, 18, 220-233.
  • Wilson, T. G., Wilfley, D. E., Agras, S., & Bryson, S. W. (2010).  Psychological Treatments of Binge Eating Disorder. Archives of General  Psychiatry, 67, 1.