06. Trastorns Dissociatius

Eva Baillès
Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra


6.1 Aspectes generals
Un dels temes més interessants que ens aporta la revisió dels articles sobre dissociació d’enguany és la revisió d’alguns conceptes desenvolupats recentment i d’altres amb sobrada tradició com la relació entre dissociació i trauma o els processos de memòria en els trastorns dissociatius.
Donat el creixent interès pels processos de memòria en els trastorns dissociatius, Joordens et al. (2010) proposen un nou mètode d’estudi del material conscient i inconscient en la seva implicació en els símptomes dissociatius (‘inside-out technique’). Segons els autors, aquesta tècnica permetria estudiar aquests processos sense cometre alguns dels biaixos que s’estan produint en les actuals investigacions, i conclouen que es pot assumir que els processos conscients i inconscients es comporten de manera independent en els processos de memòria.
Chiu et al. (2010) també han realitzat una investigació en la que s’estudien els processos de memòria, en concret, la relació entre la dissociació com a tret i les operacions bàsiques de control de memòria en població sana, veient que el grup d’alta dissociació no presenta l’efecte d’oblit que hauria de resultar de la inhibició involuntària dels materials neutres. Segons els autors, el dèficit en la inhibició de memòries podria causar diferents problemes de memòria en les mostres clíniques amb tendència a la dissociació.
Finalment, un tercer estudi sobre memòria investiga els efectes de la supressió cognitiva automàtica o voluntària en víctimes de violació. En aquest estudi es posa de relleu que la supressió cognitiva està associada a símptomes de TEPT i ira auto-informada, mentre que la dissociació peritraumàtica estaria associada també a símptomes de TEPT, però a diferencia de la supressió cognitiva, estaria relacionada amb canvis a la conductància electrodermal i amb un augment d’activació auto-informada. Els autors conclouen que aquestes diferències poden ser degudes a que cadascun dels processos estaria relacionat amb sistemes de memòria diferents (Hetzel-Riggin & Wilber, 2010).
Pel que fa a l’estudi del trauma en la dissociació, Bremner (2010) rebat la idea aportada en un article anterior per Giesbrecht et al. (2008) en el que es trencava la causalitat entre els esdeveniments traumàtics i la dissociació explicant que els nexes entre processos mentals com l’absorció, la suggestionabilitat, l’alteració del processament de la informació i l’amnèsia, entre d’altres, podien dur a una falsa associació entre el trauma i la dissociació. La proposta de Bremner es basa en l’anàlisi de la literatura, mostrant que aquests constructes no han d’estar necessàriament associats, i així desmenteix la base de l’anterior treball.
Finalment, en el treball de Carleton et al. (2010) es fa una excel.lent revisió dels ja clàssics conceptes de dissociació i d’absorció, tot i que l’objectiu de l’estudi és validar un instrument per mesurar-los, l’‘Attentional Resource Allocation Scale’ (ARAS). Així, la dissociació es produiria quan els estímuls externs i/o interns són exclosos de la consciència a causa de la seva discrepància; mentre que l'absorció podria ser conceptualitzada com la focalització en un número limitat d’estímuls, amb exclusió d'altres, degut a la manifestació unificada de la consciència cognitiva.

6.2 Trastorns Dissociatius
6.2.1 Despersonalització – Desrealització
Cal destacar dos estudis dins de l’apartat de despersonalització per la grandària de la mostra analitzada. El primer treball és un estudi de seguiment d’una cohort de 3275 nounats a Anglaterra que es segueixen fins els 36 anys. En aquest estudi es troba una prevalença del 0,95% d’individus amb trastorn per despersonalització, i com a factors de risc destaquen l’ansietat a la infància i la presència d’antecedents de trastorns depressius i d’ansietat. Segons els autors, aquestes dades recolzarien la idea de que la despersonalització s’hauria d’incloure dins de  l’espectre de respostes d’ansietat (Lee, Kwok, Hunter, Richards, & David, 2010). L’altre estudi es va realitzar a Alemanya i també amb una àmplia població (n = 5000). Les dades sobre prevalença del trastorn dissociatiu (0,82%) són similars a l’estudi anterior, però el resultat més sorprenent és que, en l’avaluació realitzada, un 8,5% dels subjectes presentarien un símptoma d’aquest trastorn (Michal et al., 2010).
D’altra banda, Aardema et al. (2010) realitzen un estudi molt innovador en el que mesuren les experiències dissociatives i la sensació de presència abans i després de la immersió en un entorn virtual, mostrant que aquelles persones que presentaven més experiències dissociatives prèvies a l’exposició tenien major predisposició a tenir símptomes de despersonalització i desrealització com a resultat de la immersió. Els autors també valoren les possibles implicacions per al tractament.
En l’estudi de la inhibició de la informació emocional destaca l’estudi de Giesbrecht et al. (2010), en el que avaluen les alteracions de memòria i la conductància electrodermal en un grup petit de pacients amb despersonalització cronificada i en controls sans. Així, es troben diferències en la resposta autonòmica als 35 minuts, mostrant un patró temporal anormal i problemes de fragmentació de memòria en el grup de pacients, però no es confirma que hi hagi una major resposta psicofisiològica ni altres problemes en el funcionament de la memòria en els pacients amb despersonalització crònica.

6.2.2 Trastorn d’Identitat Dissociatiu (TID)
Un estudi explica els resultats de tres experiments amb població sana sobre un dels símptomes que s’associa al TID, en el que els pacients refereixen no reconèixer-se al mirall. Així, amb exposicions al mirall d’un minut de durada, a mida que la intensitat de la llum decreixia hi havia més persones que referien veure cares desconegudes, fins i tot d’animals (Caputo, 2010). Segons l’autor, la importància d’aquest estudi recauria en com un símptoma es pot donar per mecanismes psicofísics en població sana.
El segon estudi realitzat per Ross i Ness (2010) avalua amb la ‘Dissociative Disorders Interview Schedule’ dues mostres, una de 502 controls sans i l’altra de 303 pacients amb TID, amb la hipòtesis de que trobarien patrons similars i que les puntuacions dels pacients que haguessin patit abusos sexuals en les dues mostres serien superiors a les que no havien patit abusos. A més, les dones amb TID haurien patit abusos més greus i crònics. Els resultats confirmen les seves hipòtesis i conclouen que els patrons de símptomes dissociatius en el TID són típics de la resposta humana normal a un esdeveniment traumàtic greu i crònic en  la infància i tenen validesa ecològica de la raça humana en general.

6.2.3 Símptomes dissociatius en el Trastorn per Estrès Posttraumàtic (TEPT)
Amb la futura arribada del DSM-V es proposa un nou subtipus de TEPT en el que predominen els símptomes dissociatius. Així, Lanius et al. (2010) presenten evidències respecte a un subtipus dissociatiu de TEPT que es donaria al voltant del 30% de les persones amb trastorn d'estrès posttraumàtic, amb característiques clíniques i neurobiològiques que el diferenciarien. A nivell clínic, es caracteritzaria pel predomini de símptomes com l'amnèsia, l’anestèsia i l’evitació, en lloc de les intrusions i la hiperactivació. Els estudis de neuroimatge també mostren que es tracta d'un subgrup diferent. Així, presenten un augment de l’activitat prefrontal cortical i una reducció de l’activació límbica en resposta als estímuls traumàtics, mentre que el subtipus d’hiperactivació, el més freqüent, mostra una reducció de l'activitat prefrontal i un augment de l’activitat límbica. Aquests resultats tindrien implicacions importants per al tractament del TEPT, incloent la necessitat d'avaluar i tractar els símptomes dissociatius en els pacients amb TEPT.

6.3 Tractament
El ‘Pre-Traumatic Vaccination Intervention’ (PTV) ha estat dissenyat per a ser administrat abans de l'esdeveniment potencialment traumàtic i es basa en l’exposició progressiva a situacions traumàtiques relacionades amb professions de risc i relacionades amb les mateixes. Les intervencions anaven dirigides a la normalització de l'ús dels recursos personals i l'aplicació de tècniques de relaxació. L’estudi preliminar d’Essar et al. (2010) suggereix que la intervenció redueix el nivell de dissociació conduint a una major consciència dels detalls de l'esdeveniment traumàtic, menys patiment i una major probabilitat de tornar al funcionament normal, fets que semblen reduir la probabilitat de un posterior diagnòstic de trastorn d'estrès posttraumàtic entre el personal de rescat.
               

 
Article destacat
  • Spiegel, D. (2010). Dissociation in the DSM5. J Trauma Dissociation, 11, 261-265.
Spiegel (2010) presenta en un editorial les principals propostes per canviar el capítol de dissociació del futur DSM-V. En primer lloc, proposa un canvi de nom en aquesta secció, anomenant-la Trastorns d’estrès i trauma, que inclouria els trastorns adaptatius, el trastorn d'estrès agut, el trastorn d'estrès posttraumàtic i els trastorns dissociatius. També es fa referència a incloure un nou tipus de trastorn d'estrès posttraumàtic, el subtipus dissociatiu descrit anteriorment (Veure apartat 6.2.3; Lanius et al., 2010).
D’altra banda, també es proposa incloure la fuga dissociativa com un subtipus d'amnèsia dissociativa, i es canvien els criteris del diagnòstic de trastorn d'identitat dissociatiu, que s’ampliarien i simplificarien, fent èmfasi en la fragmentació de la identitat, la memòria i la consciencia, i incloent altres característiques com l'efecte pertorbador dels símptomes en la consciència i proporcionant una definició més àmplia dels símptomes.

 
Referències
  • Aardema, F., O'Connor, K., Cote, S., & Taillon, A. (2010). Virtual reality induces dissociation and lowers sense of presence in objective reality. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 13, 429-435.
  • Bremner, J. D. (2010). Cognitive processes in dissociation: comment on Giesbrecht et al. (2008). Psychol Bull, 136, 1-6; discussion 7-11.
  • Caputo, G. B. (2010). Apparitional experiences of new faces and dissociation of self-identity during mirror gazing. Percept Mot Skills, 110, 1125-1138.
  • Carleton, R. N., Abrams, M. P., & Asmundson, G. J. (2010). The Attentional Resource Allocation Scale (ARAS): psychometric properties of a composite measure for dissociation and absorption. Depress Anxiety, 27, 775-786.
  • Chiu, C. D., Yeh, Y. Y., Huang, C. L., Wu, Y. C., Chiu, Y. C., & Lin, C. C. (2010). Unintentional memory inhibition is weakened in non-clinical dissociators. J Behav Ther Exp Psychiatry, 41, 117-124.
  • Essar, N., Palgi, Y., Saar, R., & Ben-Ezra, M. (2010). Pre-Traumatic Vaccination Intervention: can dissociative symptoms be reduced? Prehosp Disaster Med, 25, 278-284.
  • Giesbrecht, T., Merckelbach, H., van Oorsouw, K., & Simeon, D. (2010). Skin conductance and memory fragmentation after exposure to an emotional film clip in depersonalization disorder. Psychiatry Res, 177, 342-349.
  • Hetzel-Riggin, M. D., & Wilber, E. L. (2010). To dissociate or suppress? Predicting automatic vs. conscious cognitive avoidance. J Trauma Dissociation, 11, 444-457.
  • Joordens, S., Wilson, D. E., Spalek, T. M., & Pare, D. E. (2010). Turning the process-dissociation procedure inside-out: a new technique for understanding the relation between conscious and unconscious influences. Conscious Cogn, 19, 270-280.
  • Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., et al. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry, 167, 640-647.
  • Lee, W. E., Kwok, C. H., Hunter, E. C., Richards, M., & David, A. S. (2010). Prevalence and childhood antecedents of depersonalization syndrome in a UK birth cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
  • Michal, M., Wiltink, J., Till, Y., Wild, P. S., Blettner, M., & Beutel, M. E. (2010). Distinctiveness and overlap of depersonalization with anxiety and depression in a community sample: Results from the Gutenberg Heart Study. Psychiatry Res.
  • Ross, C. A., & Ness, L. (2010). Symptom patterns in dissociative identity disorder patients and the general population. J Trauma Dissociation, 11, 458-468.
  • Spiegel, D. (2010). Dissociation in the DSM5. J Trauma Dissociation, 11, 261-265.