5.2. Hipocondria

Clara López-Solà i Mª Àfrica Cruz
Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions, INAD-Hospital del Mar


5.2.1 Conceptualització
Segons el DSM-IV, la hipocondria (HC) es defineix com la ‘preocupació per patir, o la idea de que un pateix, una malaltia física seriosa basat en que la persona interpreta erròniament uns símptomes físics’. Presenta un curs crònic i una prevalença estimada en atenció primària entre un 0.8 i un 9.5% (Fink et al., 2010). Degut a l’elevada prevalença, es fa prioritari investigar i entendre l’etiologia i manteniment de la HC i el desenvolupament de tractaments efectius.
El grup de treball del DSM-V ha estat revisant aquest trastorn i suggereix diferents alternatives per a una millor entesa del diagnòstic. Proposen des de l’eliminació del diagnòstic, afegint en el seu lloc el de ‘trastorn d’ansietat per les malalties’ (Illness Anxiety Disorder), fins a classificacions alternatives, com per exemple, la reclassificació de la HC com un trastorn d’ansietat, com a part de l’espectre obsessivocompulsiu, o com a un nou trastorn somatomorf -complex somatic symtom disorder- que inclouria condicions caracteritzades per sensacions i canvis corporals inexplicables, més una severa ansietat per la salut (Asmundson et al., 2010). En la mateixa línia, Fink et al. (2010) refereixen que el diagnòstic de HC és considerat com una etiqueta estigmatitzant a la societat i proposen reemplaçar el diagnòstic de HC pel d’’ansietat per la salut’. Segons aquests autors, els criteris actuals del DSM-IV per a la HC presenten una baixa validesa i fiabilitat, sent un dels principals obstacles per a que el trastorn sigui correctament diagnosticat a la pràctica clínica. Per aquest motiu, varen proposar uns nous criteris que han demostrat ser més vàlids en atenció primària a la població danesa (Fink et al., 2004). Aquests criteris inclouen la rumiació obsessiva per les malalties més, al menys, un símptoma dels següents: preocupació amb por per patir una malaltia o preocupació per funcions corporals, suggestibilitat, por irracional d’estar infectat o contaminat, una fascinació excessiva per la informació mèdica o por de prendre la medicació prescrita. Si el diagnòstic es fa seguint aquests “nous criteris” Fink et al. (2010) demostren que un subjecte què pateix una ansietat per la salut severa fa servir entre 41-78% vegades més els serveis d’atenció primària a l’any que si es fan servir els actuals criteris d’HC del DSM-IV. Això voldria dir que, tot i sent un trastorn que causa un cost important al sistema de salut, no es pren en la consideració que caldria perquè no s’arriba a diagnosticar correctament i, per tant, tampoc a tractar com està indicat.
La proposta del DSM-V de reclassificar el trastorn té una base teòrica. Existeixen diferents arguments a favor de la inclusió de la HC dins de l’espectre dels trastorns d’ansietat degut a la seva relació, no només amb el trastorn obsessivocompulsiu (TOC), sinó també amb altres trastorns d’ansietat com el trastorn de pànic (Hart i Björgvinsson, 2010). El primer nivell de potencial solapament seria la semblança entre símptomes. Les preocupacions i ruminacions pròpies de la HC són similars a les obsessions del TOC en quant al contingut (sobretot de la dimensió de contaminació, entesa com a preocupació per la salut i les malalties), la forma (intrusives), la persistència i la capacitat per a generar un augment de l’ansietat. Les conductes de cerca de seguretat, incloent comprovacions excessives i conductes de reasseguració, són també similars, en forma i funció, als rituals del TOC. Serveixen per a produir reduccions ràpides de l’ansietat i es mantenen en el subjecte per un reforçament negatiu (Ansmundson, et al., 2010). El segon nivell de similitud entre la HC i els trastorns d’ansietat són les bases cognitives que actuen com a fonts de motivació per a provocar els símptomes manifests. Per exemple, els pensaments de sobreestimació de l’amenaça i la intolerància a la incertesa, característics dels pacients amb HC, estan també molt associats al TOC. D’altra banda, la hipervigilància, l’evitació del dany, l’increment de l’arousal degut a la focalització de l’atenció a les sensacions corporals i l’atribució d’aquestes a causes o condicions físiques, són característiques de la HC i del trastorn de pànic (Ansmundson, et al., 2010; Muse et al., 2010).
Un altre tipus de procés cognitiu que comparteix l’HC amb altres trastorns d’ansietat és la presència d’imatges intrusives. Aquest fenomen ha sigut més àmpliament reportat al TOC, tot i que també s’ha descrit en la HC. En l’estudi de Muse et al. (2010) van comprovar que el 78,2% de la mostra experimentava imatges intrusives i el contingut d’aquestes es podia categoritzar en quatre àrees: 1) donant (al pacient) la ‘mala notícia’ de que patia una malaltia greu; 2) patint la malaltia greu; 3) visualitzant la mort degut a la malaltia; i, 4) l’impacte de la seva mort o malaltia en els seus essers estimats. Les respostes més freqüents davant d’aquestes imatges intrusives van ser: cerca de reasseguració, comprovació del seu cos/salut, evitació, distracció i ruminació. El tipus de conductes registrades i l’elevada prevalença d’aquestes constitueixen noves dades que recolzen les elevades associacions entre els trastorns d’ansietat i l’actual HC.
Tanmateix, hi ha autors que posen en dubte la reclassificació de la HC. Fergus i Valentiner (2010) defensen la hipòtesis de que existeixen dues dimensions ortogonals què podrien estar relacionades amb aspectes diferents de la malaltia. Des d’aquest nou enfocament, es planteja la visió de la HC com a un constructe bidimensional, on la dimensió fòbia a patir una malaltia seria més consistent amb l’ansietat per la salut (dins dels trastorns d’ansietat i de l’espectre) i la dimensió convicció de patir una malaltia més consistent amb els trastorns somatomorfs (Fergus i Valentiner, 2010). 
Desenvolupant una mica més aquesta nova concepció, els mateixos autors defensen que l’atenció a les sensacions corporals és central per al desenvolupament i manteniment de la HC, de la mateixa manera que ho és per altres trastorns d’ansietat. La desregulació emocional, d’altra banda, s’ha vist un element primordial en la fenomenologia dels trastorns somatomorfs. En concret, aquests autors conclouen que la hipervigilància a les sensacions corporals, l’amplificació d’aquestes i la subescala de sensibilitat a l’ansietat física predeien significativament la dimensió de fòbia a patir una malaltia física. Mentre que variables pròpies de la desregulació emocional (evitació i reavaluació cognitiva) a més de la subescala sensibilitat a l’ansietat cognitiva, predeien significativament la dimensió de convicció a patir una malaltia. Així doncs, Fergus i Valentinner (2010) refereixen que els seus resultats suporten la hipòtesi de que la fòbia i la convicció per patir una malaltia són dues dimensions diferents que parlen d’aspectes diferenciats dins la HC.
Des del model cognitivoconductual, l’etiologia i manteniment de la HC s’explica pel paper central que juguen els pensaments irracionals sobre la salut (Salkovskis, 1989). Pensaments disfuncionals com per exemple que les malalties greus són més prevalents del que ho són en realitat, o que per a estar sa és necessari no tenir cap símptoma, poden incrementar el nivell d’ansietat per la salut i, en conseqüència, el risc de desenvolupar HC. Fulton et al. (2010) van detectar un altre tipus de pensaments irracionals sobre la salut, avaluats amb la IHBS (Escala de pensaments irracionals sobre la salut), què també estaven positivament associats amb l’ansietat per la salut. Aquesta recent troballa ajuda a entendre com els individus amb HC tendeixen a desestimar les recomanacions mèdiques, l’adherència al tractament i la prevenció de malalties, paradoxalment el tipus de feedback que els propis pacients cerquen per a disminuir la seva ansietat.

5.2.2 Avaluació
En el camp de l’avaluació de la HC destaquen qüestionaris autoinformats ben coneguts com l’Illness Attitude Scale (IAS) i el Whiteley Index (WI) que avaluen la severitat i les conseqüències de l’ansietat per la salut. També existeixen algunes entrevistes semiestructurades, tot i que amb poc recolzament psicomètric. Per aquest motiu volíem destacar l’estudi realitzat per Greeven et al. (2009) validant la Hypochondriasis Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (H-YBOCS). Consta de tres dimensions principals: obsessions hipondríaques, compulsions i evitació, i ha demostrat que es tracta d’una escala sensible per a mesurar la severitat dels símptomes. Sembla doncs, que la H-YBOCS és una contribució prometedora per a l’avaluació de la HC.

5.2.3 Tractament
S’han descrit diferents versions de tractament per a la HC. En un article recent, Allen i Woolfolk (2010) revisen els tractaments cognitivoconductuals (TCC) que han sigut analitzats prèviament en sis assajos clínics aleatoritzats. La TCC estaria composada per dos mòduls. Un primer mòdul dedicat a identificar i debatre les interpretacions errònies envers els símptomes físics i a construir d’altres més realistes. En un segon mòdul entraria l’exposició graduada a les situacions evitades, juntament amb la prevenció de resposta a les comprovacions corporals i la cerca de reasseguració. S’ha comprovat que, tant si s’apliquen els dos mòduls (cognitiu i conductual), cóm si només es fa èmfasi en un d’ells, els resultats d’aquests 6 assajos clínics varen ser associats a reduccions significatives en els símptomes d’HC quan es comparava amb la condició de llista d’espera. Un d’aquests estudis va analitzar també el manteniment de la milloria als 10 mesos, trobant que els subjectes que havien rebut TCC reportaven una disminució important de les cognicions hipocondríaques en comparació amb els controls, així com un increment en el nombre d’activitats diàries (Allen i Woolfolk, 2010).
La TCC s’ha aplicat en format grupal i també ha demostrat eficàcia, no només per a reduir els símptomes de la HC, amb grandàries de l’efecte entre moderades i grans tant en el post-tractament com en el seguiment a sis mesos, sinó també com a opció de tractament rendible econòmicament (Hedman et al., 2010). La TCC en grup que ha demostrat eficàcia consisteix en deu sessions estructurades amb tasques per a casa on es treballen els següents apartats: 1) Introducció de la TCC i exercici de mindfulness. Fan servir el mindfulness com a exercici d’exposició a les sensacions del cos i per a intentar evitar la distracció. 2) Presentació del model de TCC i del mecanisme de funcionament de l’ansietat. 3) Reestructuració cognitiva. 4) Exposició interoceptiva. 5) Prevenció de resposta. 6) Exposició als estímuls que desencadenen ansietat per la salut. 7) Exposició als pensaments de presentar una malaltia. 8) Resum del tractament. 9) Manteniment dels guanys i prevenció de recaigudes.
A part de la TCC, s’han dissenyat altres tipus de tractament per aquest trastorn. En concret, el ‘maneig conductual de l’estrés’ (relaxació, solució de problemes, entrenament en assertivitat i maneig del temps) ha demostrat ser un tractament efectiu en comparació amb la llista d’espera, però no tant com la TCC en el post-tractament. D’altra banda, la teràpia explicativa (‘explanatory therapy’) consisteix en una intervenció de vuit sessions de mitja hora aplicades pel metge de capçalera en format individual. L’objectiu des de aquest abordatge es treballar l’educació del trastorn, disminuir la reasseguració i entrenar en atenció selectiva (per exemple, reduint l’atenció somàtica). Aquest tractament s’ha vist que redueix de manera significativa la preocupació sobre la possibilitat de patir una malaltia en comparació amb la llista d’espera. A més a més, s’ha associat a una reducció en el nombre de visites realitzades al metge de capçalera (Allen & Woolfolk, 2010).
La teràpia farmacològica (amb ISRS) i la psicològica s’ha demostrat que són igualment efectives. Per aquest motiu, caldria oferir al pacient la possibilitat d’escollir amb quin tractament vol ser tractat, tenint en compte que la TCC no té efectes secundaris, però al mateix temps requereix d’un esforç i d’una implicació diària per part del pacient durant el temps de tractament (Asmundson et al., 2010).  
En resum, una metanàlisi de la intervenció psicosocial realitzada en HC (citat a Allen & Woolfolk, 2010) conclou que els tractaments psicològics en qualsevol de les següents modalitats: teràpia cognitiva, exposició més prevenció de resposta, teràpia cognitivoconductual o maneig conductual de l’estrés han mostrat ser efectius per a reduir els símptomes de la HC.

 
Referències
  • Allen, L. A. & Woolfolk, R. L. (2010). Cognitive Behavioral Therapy for Somatoform Disorders. Psychiatric Clinics of North America, 33, 579-593.
  • Asmundson, G. J. G., Abramowitz, J. S., Richter, A. A., & Whedon, M. (2010). Health Anxiety: Current Perspectives and Future Directions. Current Psychiatry Report, 12, 306-312.
  • Fink, P., Ørnbøl, E., & Christensen, K.S. (2010). The outcome of health anxiety in primary care. A two-year follow-up study on health care costs and self-rated health. PLoS One, 5, e9873.
  • Fink, P., Ørnbøl, E., Toft, T., Sparle, K.G., & Frostholm, L. (2004). A new, empirically established hypochondriasis diagnosis. American Journal of Psychiatry, 161, 1680-1691.
  • Fulton, J.J., Marcus, D.K., & Merkey, T. (2010). Irrational health beliefs and health anxiety. Journal of Clinical Psychology, in press.
  • Greeven, A., Spinhove, P., & van Balkom, A. J. (2009). Hypochondriasis Y-BOCS: a study of the psychometric properties of a clinician-administered semi-structured interview to assess hypochondriacal thoughts and behaviours. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 431-443.
  • Hart, J. & Björgvinsson, T. (2010). Health anxiety and hypochondriasis: Description and treatment issues highlighted through a case illustration. Bulletin of the Menninger Clinic, 74, 122-140.
  • Hedman, E., Ljótsson, B., Andersson, E., Rück, C., Andersson, G., & Lindefors, N. (2010). Effectiveness and Cost Offset Analysis of Group CBT for Hypochondriasis Delivered in a Psychiatric Setting: An Open Trial. Cognitive Behavior Therapy, 39, 239-250.
  • Muse, K., McManus, F., Hackmann, A., Williams, M., & Williams, M. (2010). Intrusive imagery in severe health anxiety: Prevalence, nature and links with memories and maintenance cycles. Behavior Research and Therapy, 48, 792-798.
  • Salkovskis, P.M. (1989). Cognitive-behavioural factors and the persistence of intrusive thoughts in obsessional problems. Behaviour Research and Therapy, 27, 677-682.