4.5. Trastorn per Estrès Posttraumàtic

Nadine Riesco
Hospital Universitari de Bellvitge


El trastorn d'estrès posttraumàtic (TEPT) es diagnostica quan l'exposició a una experiència traumàtica, directa o indirecta, que comporta una amenaça per a la vida o la integritat física, provoca un profund sentiment de por, desesperança o terror. Els símptomes són de tres tipus: reexperimentació de l'esdeveniment, evitació de records o situacions relacionats amb el trauma i hiperactivació fisiològica.
Les publicacions sobre el trastorn d'estrès posttraumàtic aparegudes durant l'últim any, segueixen sent nombroses però potser una dada significativa és la proliferació de revisions sobre el tema. La complexitat del TEPT fa palesa la necessitat d'aclarir teories, adequar tractaments a les diferents víctimes i analitzar amb cura els resultats de les investigacions.

4.5.1 Estudis de prevalença
La prevalença del TEPT és difícil d'establir perquè els estudis no es realitzen en població general sinó en grups de població exposats a situacions traumàtiques concretes. Les xifres poden variar des del 37,8% entre les víctimes de violació, el 24,4% dels que han estat atacats físicament o el 13,3% de combatents fins el 2,2% dels que han estat víctimes d'un desastre natural (Olantunji et al., 2009). A més, l’augment de la sensibilitat sobre el tema està influint en l’estudi de noves mostres com és el cas del personal sanitari dels hospitals generals o unitats de cures intensives i que semblen presentar una prevalença similar a la del personal d’urgències (Robertson & Perry, 2010).
Makley et al. (2010) consideren que la prevalença en població infantil nord-americana oscil·la entre el 13% i el 45% dels nens exposats a diferents experiències traumàtiques. Aquestes dades augmenten fins al 58% en víctimes d'abús sexual o físic. Malgrat les xifres, fan un toc d'atenció sobre els instruments utilitzats per a la detecció del trastorn per entendre que la majoria són adaptacions de les versions per a població adulta que no estan validades o quan ho estan no s'utilitzen de manera universal, com passa amb l'UCLA PTSD Reaction Index (PTSD-RI). A més, el TEPT en pacients pediàtrics no només està associat amb depressió i ansietat, sinó que suposa un risc per l'abús de substàncies o la disminució del control d'impulsos, i la falta de detecció del diagnòstic pot suposar conseqüències molt negatives per al desenvolupament personal i acadèmic en la infància.
La prevalença del TEPT en població militar és difícil d'establir. Possiblement els nombrosos articles publicats aquest últim any són un clar intent d’esclarir les dades. A l'última guerra de l'Iraq, on van ser desplegats soldats de diversos països, es va observar que entre el 5% i el 12% del personal militar nord-americà i del 3% al 6% del mateix tipus de població d'altres països (Anglaterra, Austràlia) presentaven TEPT. Ramchand et al. (2010) observen que en molts estudis utilitzen diferents instruments d'avaluació i defineixen el TEPT de manera diferent. D'altra banda, Richardson et al. (2010) apunten també variables sociopolítiques, diferent entrenament militar i la vulnerabilitat per patir TEPT (Bryant, 2010) com les causes d’aquestes diferències.
Les recomanacions que suggereixen Ramchand et al. (2010) per esmenar la dificultat que comporta realitzar estudis de prevalença, semblen encertades: utilitzar els mateixos mètodes diagnòstics en grups homogenis i que aquests instruments hagin estat validats.

4.5.2 Tractament psicològic
La teràpia cognitivoconductual, concretament l'exposició, continua sent el tractament d'elecció per al TEPT, tant en població adulta com infantil (Cukor et al., 2010; Hetrick et al., 2010; Makley et al., 2010; McLay et al 2010; Rothbaum et al., 2010; Scheeringa et al. 2010). No obstant això, tot i l'evidència, no sempre s'utilitza. Van Minna et al. (2010) van realitzar un estudi en què es va observar que només el 17% d'una mostra de 217 psicòlegs, utilitzaven teràpia d'exposició per al tractament del TEPT. Entre els que estaven entrenats per fer-ho, del 38 al 46% no la utilitzaven. Les raons per les que empraven altres tècniques eren la por a la descompensació del pacient i el crear-li massa malestar, encara que l'evidència demostri el contrari.
D'altra banda, malgrat els bons resultats observats en tractaments basats en l'evidència per al TEPT, un terç dels pacients no milloren. A més, molts estudis no tenen en compte la comorbiditat amb altres trastorns i/o les característiques de la població a qui van dirigits (Cukor et al., 2010; Makley et al., 2010). Per exemple, en àrees marginals en què l'exposició a situacions potencialment traumàtiques és freqüent i l'ambient dista molt de ser ‘segur’ es requereix tractaments més amplis i flexibles (Kelly et al., 2010). Teràpia interpersonal, mindfulness, realitat virtual, activació conductual, teràpia de família i assistència pràctica per millorar el compromís terapèutic en mostres de difícil accés als tractaments són algunes de les noves propostes terapèutiques (Cukor et al., 2010; Kelly et al. 2010). La base teòrica de les mateixes està justificada i, encara que semblen aportar bons resultats, es requereixen estudis més rigorosos. De tota manera, els autors recomanen l'ús de les noves teràpies sempre que els tractaments que han demostrat la seva efectivitat com l'exposició, el maneig d'ansietat i l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) no aconsegueixin els resultats esperats en algunes mostres (Cukor et al., 2010; Kelly et al., 2010).

4.5.3 Tractaments basats en noves tecnologies
El tractament del TEPT amb realitat virtual està cada vegada més acceptat i estès (Gamito et al., 2010; Ready et al., 2010). Els estudis de revisió sobre el tema confirmen que l'exposició per mitjà de realitat virtual presenta tant bons resultats com l'exposició prolongada. Els avantatges d'aquest tractament són òbvies: permet l'exposició a diferents esdeveniments traumàtics i a situacions que d'altra manera no seria possible, la jerarquia de situacions pot ser fàcilment manipulada, facilita l'evocació de records i situacions i afavoreix l'acceptació de tractament psicològic en persones reticents a aquest. Les desavantatges són l'enorme cost que suposa la seva creació, la generalització de la seva utilització i el fet d'estar encara en procés de desenvolupament (Cukor et al., 2010; McLay et al., 2010; Rothbaum et al., 2010).

4.5.4 Tractament farmacològic
Els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS) segueixen sent els fàrmacs més utilitzats en el tractament del TEPT, encara que la seva efectivitat és discutible, sobretot en població infantil (Makley et al., 2010). En l'actualitat, hi ha noves propostes, que requereixen un major nombre d'estudis controlats, com la d-cicloserina, per millorar capacitats cognitives quan els fàrmacs tradicionals fracassen (Cukor et al., 2010).
El dilema entre tractament psicològic i/o farmacològic segueix viu. Hetrick et al. (2010) van realitzar una metanàlisi en la qual van comparar teràpia psicològica (exposició prolongada i/o teràpia cognitivoconductual) i tractament farmacològic (ISRS). Els resultats no van ser concloents, no es van observar grans diferències entre els tractaments combinats i els realitzats separadament.

Articles destacats
  • Pratchett, L.C., Pelcovitz, M.R., & Yehuda, R. (2010). Trauma and violence: are women the weaker sex? Psychiatr Clin North Am, 33, 465-74.
Pratchett et al. (2010) han publicat una revisió sobre el TEPT, prevalença i tipus de traumes. El més interessant són les reflexions sobre els diferents resultats dels estudis, la manera de plantejar les hipòtesis i, fins i tot, els termes utilitzats. Plantegen diferències entre reactivitat i regulació emocional i qüestionen la dificultat per a avaluar la mediació cognitiva. En resum, inicien la investigació a partir del TEPT però acaben fent una interessant reflexió sobre les diferències de gènere.
  • Chen, L.P., Murad, M.H., Paras, M.L., Colbenson, K.M., Sattler, A.L., Goranson, E.N., et al. (2010). Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc, 85, 618-29.
Un altre estudi destacable és una metanàlisi realitzada per Chen et al. (2010), sobre abusos sexuals i trastorns psiquiàtrics, pel seu rigor i l'àmplia mostra analitzada. Una de les conclusions és la inqüestionable associació entre abusos sexuals, depressió, trastorns alimentaris i TEPT.
 
Referències
  • Bryant, R.A. (2010). Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder: a systematic review. Annu Rev Clin Psychol. Apr 5.
  • Chen, L.P., Murad, M.H., Paras, M.L., Colbenson, K.M., Sattler, A.L., Goranson, E.N., et al. (2010). Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc, 85, 618-29.
  • Cukor, J., Olden, M., Lee, F., & Difede, J.(2010). Evidence-based treatments for PTSD, new directions, and special challenges. Ann N Y Acad Sci, 1208, 82-9.
  • Cukor, J., Spitalnick, J., Difede, J., Rizzo, A., & Rothbaum, B.O. (2010). Emerging treatments for PTSD. Clin Psychol Rev, 29, 715-26.
  • Gamito, P., Oliveira, J., Rosa, P., Morais, D., Duarte, N., Oliveira, S., et al. (2010). PTSD elderly war veterans: a clinical controlled pilot study. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 13, 43-8.
  • Hetrick, S.E., Purcell, R., Garner, B., & Parslow, R. (2010). Combined pharmacotherapy and psychological therapies for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev, 7, CD007316.
  • Kelly, V.G., Merrill, G.S., Shumway, M., Alvidrez, J., & Boccellari, A.(2010). Outreach, engagement, and practic.al assistance: essential aspects of PTSD care for urban victims of violent crime. Trauma Violence Abuse, 11, 144-56.
  • Makley, A.T. & Falcone, R.A. Jr (2010). Posttraumatic stress disorder in the pediatric trauma patient. Semin Pediatr Surg, 19, 292-299.
  • Olantunji, B.O., Babson, K.A., Smith, R.C., Feldner, M.T., & Connolly, K.M. (2009). Gender as a moderator of the relationship between PTSD and disgust: a laboratory test employing individualized script-dirving imaginery. J Anxiety Disord, 23, 1091-7.
  • Pratchett, L.C., Pelcovitz, M.R., & Yehuda, R. (2010). Trauma and violence: are women the weaker sex? Psychiatr Clin North Am, 33, 465-74.
  • Ready, D.J., Gerardi, R.J., Backscheider, A.G., Mascaro, N., & Rothbaum, B.O. (2010). Comparing virtual reality exposure therapy to present-centered therapy with 11 U.S. Vietnam veterans with PTSD. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 13, 49-54.
  • Richardson, L.K., Frueh, B.C., & Acierno, R. (2010). Prevalence estimates of combat-related post-traumatic stress disorder: critical review. Aust N Z J Psychiatry, 44, 4-19.
  • Robertson, N., (2010). Institutionally based health care workers' exposure to traumatogenic events: systematic review of PTSD presentation. J Trauma Stress, 23, 417-20.
  • Rothbaum, B.O., Rizzo, A.S., & Difede, J. (2010). Virtual reality exposure therapy for combat-related posttraumatic stress disorder. Ann N Y Acad Sci, 1208, 126-32.
  • Scheeringa, M.S., Weems, C.F., Cohen, J.A., Amaya-Jackson, L., & Guthrie, D.M. (2010). Trauma-focused cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in three through six year-old children: A randomized clinical trial. J Child Psychol Psychiatry,  Dec 14.
  • Van Minnen, A., Hendriks, L., & Oltt, M. (2010). When do trauma experts choose exposure therapy for PTSD patients? A controlled study of therapist and patient factors. Behav. Res. Ther, 48, 312-320.