4.4. Fòbia Social

Maria Balle Cabot i Joan Miquel Gelabert Mir
Departament de Psicologia, Institut Universitari d'Investigació en Ciències de la Salut Institut (IUNICS), Universitat de les Illes Balears


Sembla que el 2010 ha estat un any prou prolífic pel que fa a publicacions vers la fòbia social (FS), especialment en la seva conceptualització i tractament.

4.4.1 Factors neurobiològics
Continua l'estudi de la reactivitat de l'amígdala, així com el paper d'altres estructures cerebrals, en els processos ansiosos. Trobam diversos treballs que comparen les respostes neuronals de fòbics socials amb les de controls sans mitjançant la ressonància magnètica funcional.  Klumpp, Angstadt, Nathan i Phan (2010) observen com pacients fòbics mostren una major reactivitat de l'amígdala davant cares amenaçants d'intensitat alta i moderada, en comparació als controls. Això els duu a concloure que manifestacions subtils d'amenaça social són suficients per provocar una resposta neuronal relacionada amb la por. Així mateix, Blair et al. (2010) també observen una major reactivitat de l'amígdala i de l'ínsula bilateral davant dues situacions de tipus social (transgressió intencionada i transgressió no intencionada) i una de neutra en els fòbics. Schmidt, Mohr, Miltner i Straube (2010) veuen com aquest tipus de pacients mostren una major activació de l'amígdala i de l'escorça orbitofrontal en resposta a paraules gramaticalment relacionades amb la FS front a paraules no relacionades amb aquest trastorn.
En un estudi d'imatgeria cerebral estructural en pacients amb FS generalitzada, Irle et al. (2010) observen un volum menor de l'amígdala i de l'hipocamp d'aquests subjectes en comparació a un grup de controls. Concretament, les dades indiquen una grossària més petita de l’amígdala en els homes que en les dones, i una correlació positiva entre un menor volum de l’àrea dreta de l’hipocamp i la severitat del trastorn.

4.4.2 Aspectes conceptuals
Tot i l'allau de literatura que pretén aclarir la relació entre la FS i el trastorn de personalitat per evitació, a hores d'ara encara continuen apareixent-ne estudis. Mentre que Carter i Wu, (2010a, 2010b) defensen un model multidimensional de la FS en el què la FS generalitzada i el trastorn de personalitat per evitació formarien part d'una dimensió i la FS específica d'una altra, amb correlacions diferents amb altres psicopatologies, Crome, Baillie, Slade i Ruscio, (2010) conclouen que la FS (sense distingir entre generalitzada i específica) i el trastorn de personalitat per evitació es diferencien just en la severitat simptomàtica, formant part d'una mateixa dimensió subjacent.
De cara a l'afrontament d'estimulació social, s'observa com el fòbics socials són capaços de posar en marxa la supressió de pensament davant d'estímuls socials amenaçants, contràriament als individus sans  (Kingsep i Page, 2010). Això podria explicar la seva manca d'habituació davant d'aquest tipus de situacions. Però tot i que les configuracions estimulars no siguin amenaçants, els fòbics les hi interpreten. I això precisament és el que suggereixen Laposa, Cassin i Rector (2010), a més d'obtenir associacions significatives d'aquest biaix amb altres factors de risc cognitius per al trastorn, com la ruminació i el perfeccionisme.
Quant a l'observació d'expressions facials, Gamble i Rapee (2010) adverteixen que els fòbics paren més atenció a cares enfadades i contentes que a cares neutres, únicament durant els primers milisegons de l'exposició, deduint-se així una vigilància primerenca als senyals socials, sense un biaix en el processament posterior. En un intent d'estudiar el temps de permanència i la fixació de la mirada, en aquest cas davant expressions facials de por, fàstic, sorpresa, alegria, tristesa i ira, Moukheiber et al. (2010) veuen com els fòbics mostren una menor fixació de la mirada i menor permanència en relació als controls sans davant totes les emocions, però especialment front les expressions d'ira i fàstic.
Finalment, pel que fa al curs del trastorn, en una mostra de pacients adults d'atenció primària s'observa com la majoria no es recuperen al llarg d'un seguiment de cinc anys (Beard, Moitra, Weisberg, & Keller, 2010). En canvi, quasi la meitat d'una mostra de gent gran amb fòbia social no presenten el trastorn cinc anys després de la primera avaluació (Karlsson et al., 2010).

4.4.3 Avaluació
L'Inventari de FS (Social Phobia Inventory, SPIN) de Connor et al. (2000) ha rebut una considerable atenció al llarg de la darrera dècada. Tot i que l'instrument es dissenyà inicialment per avaluar tres factors (por, evitació i activació fisiològica), diferents estudis han llençat solucions factorials diferents. Les aportacions d'aquest darrer any no aclareixen gaire la qüestió. Carleton et al. (2010) suggereixen que l'estructura de tres factors pot ser l'ideal per a una submostra clínica, però no per a una no-clínica. Osorio, Crippa i Loureiro (2010) obtenen una estructura de tres factors per a una mostra normativa d'estudiants universitaris brasilers i de cinc per a una submostra de fòbics de la mateixa població universitària. García-Lopez, Bermejo i Hidalgo (2010) proposen una estructura unifactorial de la versió espanyola de l'instrument, que validen en una mostra normativa d'adolescents.
Per altra banda, s'han validat l'Inventari de FS i Ansietat (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI;  Turner, Beidel, Dancu, & Stanley, 1989) en una mostra d'adolescents xilens (Olivares et al., 2010), i la seva versió infantil (Social Phobia And Anxiety Inventory For Children, SPAI-C; Beidel, Turner, & Morris, 1995) en població espanyola (Olivares, Sánchez-García, López-Pina, & Rosa-Alcázar, 2010). Els resultats de la mostra xilena apunten l’existència de dos factors (FS i Agorafòbia), mentre que per a la versió infantil espanyola s'obté una estructura de quatre factors (actuació en públic, assertivitat, por i evitació/fugida en trobades socials i interferències cognitives i psicofisiològiques).

4.4.4 Tractament
Malgrat la teràpia cognitivoconductual (TCC) s'ha mostrat eficaç per al tractament de la FS, hi ha pacients que l'abandonen o que no se'n beneficien. De cara a estudiar les variables personals com a possibles predictors d'abandonaments de la intervenció, Eskildsen, Hougaard i Rosenberg (2010) revisen de forma sistemàtica 28 estudis de TCC de la FS. No observen variables característiques dels pacients abans de la intervenció que prediguin els abandonaments, però sí veuen com majors nivells de severitat simptomàtica abans de les intervencions prediuen una major severitat després d'aquestes, però no un major grau de millora. Hi ha certes evidències de que la comorbiditat amb depressió i amb el trastorn de personalitat per evitació abans de la intervenció influeixen negativament en el funcionament al posttractament, però no en la millora.
Piet, Hougaard, Hecksher i Rosenberg (2010) duen a terme un estudi pilot en el que comparen dues intervencions grupals: teràpia cognitiva basada en la consciència plena (mindfulness) i TCC. Els autors conclouen que la TCC és lleugerament superior, però que la teràpia cognitiva basada en la consciència plena sembla ser una bona alternativa d'intervenció de baix cost. Per la seva banda, dos estudis s'han centrat en la teràpia cognitiva i la teràpia interpersonal (Borge, Hoffart, & Sexton, 2010; Stangier, Von Consbruch, Schramm, & Heidenreich, 2010). En primer lloc, Borge et al. (2010) avaluen els predictors i moderadors dels efectes d'aquestes dues intervencions adaptades per al seu ús en un espai psiquiàtric residencial. A partir dels resultats obtinguts, conclouen que la disfunció cognitiva (entesa com un conjunt d'actituds socials inadequades i d'esquemes mentals no adaptatius) sembla ser un factor d'impacte sobre els resultats del tractament, més advers en la teràpia interpersonal que en la cognitiva. A més, l'inici primerenc del trastorn prediu un pitjor resultat tant després de la intervenció com al cap d'un any, i tant la disfunció general (formada per la disfunció social i la cognitiva) com la presència d'agorafòbia, juguen un paper moderador del tractament, afectant negativament als resultats a curt termini. En segon lloc, Stangier et al. (2010) es plantegen avaluar quins són els components efectius de cadascuna d'aquestes teràpies, a partir de la valoració dels pacients i dels terapeutes. Conclouen que la intervenció cognitiva i la interpersonal difereixen respecte a alguns aspectes únicament informats pel terapeuta, per exemple, una major dedicació a la millora de les estratègies d'afrontament i a l'explicació del problema, ambdós més presents en la teràpia cognitiva. 
De la mateixa manera que per a gran part dels trastorns psicopatològics, en la intervenció de la FS també continua augmentant l'interès per l'aplicació de les noves tecnologies. Centrant-nos en la TCC per internet, aquesta ha obtingut resultats satisfactoris en dos estudis (Berger, Hohl, & Caspar, 2010; Titov et al., 2010). Berger et al. (2010) volien investigar la seva eficàcia a mig termini. Per a això, aplicaren un programa cognitivoconductual mitjançant internet (Berger, Hohl, & Caspar, 2009) i avaluaren els resultats sis mesos després de la intervenció. Observaren com les millores assolides al posttractament es mantenien al seguiment per a les mesures de FS. Per la seva banda, Titov et al. (2010), a partir d'una intervenció de les mateixes característiques, conclouen que la inclusió de la motivació autoaplicada, incrementa l'adherència al tractament, però no millora els resultats.

Article destacat
  • Hofmann, S. G. (2010). Recent advances in the psychosocial treatment of social anxiety disorder. Depression and Anxiety, 27(12), 1073-1076.
En un any en el què hi trobam articles de tractament prou variats, aquesta actualització de Hofmann (2010) sobre els tractaments psicosocials de la FS ens sembla especialment interessant.
 
Referències
  • Beard, C., Moitra, E., Weisberg, R. B., & Keller, M. B. (2010). Characteristics and predictors of social phobia course in a longitudinal study of primary-care patients. Depression and Anxiety, 27, 839-845.
  • Beidel, D. C., Turner, S. M., & Morris, T. L. (1995). A new inventory to assess childhood social anxiety and phobia: The social phobia and anxiety inventory for childre. Psychological Assessment, 7, 73-79.
  • Berger, T., Hohl, E., & Caspar, F. (2009). Internet-based treatment for social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology, 65, 1021-1035.
  • Berger, T., Hohl, E., & Caspar, F. (2010). Internet-based treatment for social phobia: A 6-month follow-up. Zeitschrift fur Klinische Psychologie und Psychotherapie, 39, 217-221.
  • Blair, K. S., Geraci, M., Hollon, N., Otero, M., DeVido, J., Majestic, C., et al. (2010). Social norm processing in adult social phobia: Atypically increased ventromedial frontal cortex responsiveness to unintentional (embarrassing) transgressions. The American Journal of Psychiatry, 167, 1526-1532.
  • Borge, F. M., Hoffart, A., & Sexton, H. (2010). Predictors of outcome in residential cognitive and interpersonal treatment for social phobia: Do cognitive and social dysfunction moderate treatment outcome? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 212-219.
  • Carleton, R. N., Collimore, K. C., Asmundson, G. J., McCabe, R. E., Rowa, K., & Antony, M. M. (2010). SPINning factors: Factor analytic evaluation of the social phobia inventory in clinical and nonclinical undergraduate samples. Journal of Anxiety Disorders, 24, 94-101.
  • Carter, S. A. & Wu, K. D. (2010a). Relations among symptoms of social phobia subtypes, avoidant personality disorder, panic, and depression. Behavior Therapy, 41, 2-13.
  • Carter, S. A. & Wu, K. D. (2010b). Symptoms of specific and generalized social phobia: An examination of discriminant validity and structural relations with mood and anxiety symptoms. Behavior Therapy, 41, 254-265.
  • Connor, K. M., Davidson, J. R., Churchill, L. E., Sherwood, A., Foa, E., & Weisler, R. H. (2000). Psychometric properties of the social phobia inventory (SPIN). New self-rating scale. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 176, 379-386.
  • Crome, E., Baillie, A., Slade, T., & Ruscio, A. M. (2010). Social phobia: Further evidence of dimensional structure. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 1012-1020.
  • Eskildsen, A., Hougaard, E., & Rosenberg, N. K. (2010). Pre-treatment patient variables as predictors of drop-out and treatment outcome in cognitive behavioural therapy for social phobia: A systematic review. Nordic Journal of Psychiatry, 64, 94-105.
  • Gamble, A. L. & Rapee, R. M. (2010). The time-course of attention to emotional faces in social phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 39-44.
  • García-Lopez, L. J., Bermejo, R. M., & Hidalgo, M. D. (2010). The social phobia inventory: Screening and cross-cultural validation in spanish adolescents. The Spanish Journal of Psychology, 13, 970-980.
  • Hofmann, S. G. (2010). Recent advances in the psychosocial treatment of social anxiety disorder. Depression and Anxiety, 27, 1073-1076.
  • Irle, E., Ruhleder, M., Lange, C., Seidler-Brandler, U., Salzer, S., Dechent, P., et al. (2010). Reduced amygdalar and hippocampal size in adults with generalized social phobia. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 35, 126-131.
  • Karlsson, B., Sigstrom, R., Waern, M., Ostling, S., Gustafson, D., & Skoog, I. (2010). The prognosis and incidence of social phobia in an elderly population. A 5-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 122, 4-10.
  • Kingsep, P. & Page, A. (2010). Attempted suppression of social threat thoughts: Differential effects for social phobia and healthy controls? Behaviour Research and Therapy, 48, 653-660.
  • Klumpp, H., Angstadt, M., Nathan, P. J., & Phan, K. L. (2010). Amygdala reactivity to faces at varying intensities of threat in generalized social phobia: An event-related functional MRI study. Psychiatry Research, 183, 167-169.
  • Laposa, J. M., Cassin, S. E., & Rector, N. A. (2010). Interpretation of positive social events in social phobia: An examination of cognitive correlates and diagnostic distinction. Journal of Anxiety Disorders, 24, 203-210.
  • Moukheiber, A., Rautureau, G., Pérez-Díaz, F., Soussignan, R., Dubal, S., Jouvent, R., et al. (2010). Gaze avoidance in social phobia: Objective measure and correlates. Behaviour Research and Therapy, 48, 147–151.
  • Olivares, J., Sánchez-García, R., López-Pina, J. A., & Rosa-Alcázar, A. I. (2010). Psychometric properties of the social phobia and anxiety inventory for children in a spanish sample. The Spanish Journal of Psychology, 13, 961–969. 
  • Olivares, J., Vera-Villarroel, P., Rosa-Alcázar, A. I., Kuhne, W., Montesinos, L., & López-Pina, J. A. (2010). The social phobia and anxiety inventory: First results of the reliability and structural validity in chilean adolescents. Universitas Psychologica, 9, 149-160.
  • Osorio, F., Crippa, J. A., & Loureiro, S. R. (2010). Evaluation of the psychometric properties of the social phobia inventory in university students. Comprehensive Psychiatry, 51, 630–640.
  • Piet, J., Hougaard, E., Hecksher, M. S., & Rosenberg, N. K. (2010). A randomized pilot study of mindfulness-based cognitive therapy and group cognitive-behavioral therapy for young adults with social phobia. Scandinavian Journal of Psychology, 51, 403–410.
  • Schmidt, S., Mohr, A., Miltner, W. H. R., & Straube, T. (2010). Task-dependent neural correlates of the processing of verbal threat-related stimuli in social phobia. Biological Psychology, 84, 304–312.
  • Stangier, U., Von Consbruch, K., Schramm, E., & Heidenreich, T. (2010). Common factors of cognitive therapy and interpersonal psychotherapy in the treatment of social phobia. Anxiety, Stress, and Coping, 23, 289-301.
  • Titov, N., Andrews, G., Schwencke, G., Robinson, E., Peters, L., & Spence, J. (2010). Randomized controlled trial of internet cognitive behavioural treatment for social phobia with and without motivational enhancement strategies. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 938-945.
  • Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Stanley, M. A. (1989). An empirically derived  inventory to measure social fears and anxiety: The social phobia and anxiety inventory. Psychological Assessment, 1, 35-40.