4.3. Trastorn de Pànic

Miriam Morales (a) i Natxo Garrido (b)
(a) CSMA Terrassa, Hospital Universitari Mútua Terrassa
(b) CSMA Sant Cugat, Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Durant l’any 2010 hi ha hagut algunes línies de recerca novedoses com la intervenció preventiva o l’aplicació de programes en pànic subclínic, entre d’altres. La recerca en teràpies via internet o en subtipus respiratori de pànic es manté però sense aportar informació massa novedosa.

4.3.1 Diagnòstic
En quant a diagnòstic, Michelle Craske et al. (2010) fan una revisió per avaluar els criteris d’atacs de pànic i trastorn de pànic (TP) per tal de proposar canvis pel DSM-V. La revisió es va fer a partir del DSM-IV. L’evidència indica que les diferències entre la presentació clínica de les crisis de pànic o el TP no són suficients com per justificar-se com entitats diferenciades. Així mateix, no es disposa de suficient informació com per afirmar que els atacs de pànic siguin un altre subtipus d’ansietat. Per tant, conclouen que no es disposa de suficient informació per introduir canvis diagnòstics en el DSM-V.

4.3.2 Factors predictors, pronòstics i/o de risc
Un estudi de predictors del TP liderat per Michelle Craske intenta avaluar factors de vulnerabilitat com ‘ansietat per la salut’ i ‘por a la por’ versus fòbia social (Rudaz et al., 2010). Comparen dones joves amb TP, fòbia social i controls. Com a conclusió extreuen que l’ansietat per la salut o haver patit trastorns físics són factors vulnerables en quant a desenvolupar TP mentre que la por a les sensacions corporals no sembla ser un factor de risc, però sí un marcador exclusiu del TP.
El grup holandès de l’Institut de Salut Mental d’Utrecht suggereix que el curs del pànic als 2 anys de seguiment, i tant en el cas del pànic subclínic com en el del TP,  és més variat del què s’ha trobat en estudis anteriors. Tot i que el pànic subclínic té un pronòstic més favorable que el TP, una petita proporció té un pronòstic desfavorable. Entre els indicadors de risc de cronicitat inclouen els factors socio-demogràfics, els psicobiològics, els ambientals i els factors psiquiàtrics (Batelaan et al., 2010a; Batelaan et al., 2010b).
Rambelli et al. (2010) mostren per primera vegada de forma clara que el TP és un factor de risc per al desenvolupament d’un epidodi de depressió post-part, ja sigui com a antecedent familiar o com a antecedent personal. El major risc es dóna en les dones que presenten TP durant l’embaràs, amb 4 vegades més probabilitats de patir depressió post-part. Els autors proposen que es faci un cribatge rutinari dels antecedents i la clínica de TP en dones embarassades.

4.3.3 Intervencions primerenques 
En quant a intervencions primerenques, el grup holandès liderat per Cuijpers ha publicat un parell d’articles envers l’eficàcia d’intervencions primerenques en pànic lleu o subclínic (Meulenbeek et al., 2010a; Meulenbeek et al., 2010b). Apliquen un programa de caràcter preventiu i basat en TCC anomenat ‘Don’t panic’ de 8 sessions setmanals i de 2 hores de durada. Els resultats indiquen que aquest programa és significativament més eficaç que el grup control i aquesta milloria es manté als 6 mesos de seguiment.
Pincus et al. (2010) publiquen el primer estudi pilot controlat aleatoritzat de TCC aplicat a pacients adolescents amb TP. Els resultats mostren una eficàcia similar a l’obtinguda en població adulta.

4.3.4 Implicacions terapèutiques
Un estudi alemany i suís sobre la qualitat de vida en 55 pacients amb TP arriba a la conclusió de què l’aplicació del programa de TCC convencional pel TP millora també la qualitat de vida general dels pacients, mesurada amb el SF-36 (Rufer et al., 2010).
White et al. (2010) presenten un estudi multicèntric molt complet sobre abandonament terapèutic en una mostra molt gran de pacients amb TP que inicien un programa de tractament cognitivo-conductual d’11 sessions individuals. El 5% dels pacients va rebutjar iniciar el tractament, i el 27% dels que el van iniciar el van abandonar prematurament. D’aquests, el 72% van abandonar per decisió dels pacients, i la resta per decisió dels terapeutes per incompliment del protocol de tractament. Així, van completar el tractament el 68% dels pacients. Es van analitzar els motius per a l’abandonament i el moment del tractament en què van abandonar (la darrera sessió a la que van assistir). Destaca el fet que cap pacient va abandonar per empitjorament de la clínica de TP, i que les majors taxes d’abandonament es donaven després de les sessions en què s’iniciava l’exposició interoceptiva i l’exposició situacional en viu. S’analitzen altres factors relatius als pacients, els terapeutes i el programa de tractament.
Ja fa uns anys que coneixem el paper de la d-cicloserina (DCS), un agonista parcial del NMDA, en la facilitació de l’extinció de la por. S’han publicat estudis que mostren la seva eficàcia com a facilitadors de l’exposició en fòbies simples, en fòbia social i en el TOC. Otto et al. (2010) utilitzen per primera vegada la DCS per facilitar l’exposició a estímuls interns (exposició interoceptiva) en pacients amb TP. És un estudi pilot, però els resultats mostren que l’ús d’aquest fàrmac millora significativament els beneficis d’un programa breu d’exposició respecte al grup control (exposició sense DCS), i que els efectes es mantenen després d’un mes de seguiment.

4.3.5 Teràpies d´autoajuda
Nordin et al. (2010) presenten un estudi controlat aleatoritzat amb una petita mostra de pacients amb TP en què el grup experimental és tractat amb biblioteràpia, amb la particularitat de no tenir cap contacte amb el terapeuta. Segons els autors, l’eficàcia del tractament i la baixa taxa d’abandonaments són degudes principalment al fet de tenir un primer contacte amb el terapeuta a l’avaluació inicial, abans del tractament i, sobretot, i al fet de programar una entrevista d’avaluació al final del tractament.
Una altra modalitat de tractament en expansió en el camp dels trastorns d’ansietat són els tractaments aplicats via internet. Un equip australià presenta les dades d’eficàcia del primer estudi controlat amb el ‘Programa Panic’, de 8 setmanes, que consta de 4 components: lliçons on-line, assignació de tasques, participació on-line en un fórum de discusió i contacte regular via email amb els terapeutes (Wims et al., 2010).

 
Referències
  • Batelaan, N.M., de Graaf, R., Penninx, B.W., van Balkom, A.J., Vollebergh, W.A., & Beekman, A.T. (2010a). The 2-year prognosis of panic episodes in the general population. Psychological Medicine, 40, 147-157.
  • Batelaan, N.M., de Graaf, R., Spijker, J., Smit, J.H., van Balkom, A.J., Vollebergh, W.A., et al. (2010b). The course of panic attacks in individuals with panic disorder and subthreshold panic disorder: A population-based study. Journal of Affective Disorders, 121, 30-38.
  • Craske, M.G., Kirkanski K., Epstein, A., Wittchen, H.U., Pine, D.S., Lewis-Fernández, R., et al. (2010). Panic Disorder: A review of DSM-IV Panic Disorder and proposals for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 93-112.
  • Meulenbeek, P., Williemse, G., Smit, F., van Balkom, A., Spinhoven, P., & Cuijpers, P. (2010a). Early intervention in panic: pragmatic randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 196, 326-331.
  • Meulenbeek, P., Spinhoven, P., Smit, F., van Balkom, A., & Cuijpers, A. (2010b). Cognitive mediation of panic reduction during an early intervention for panic. Acta Psychiatrica Scandinavica, 122, 20-29.
  • Nordin, S., Carlbring, P., Cuijpers, P., & Anderson, G.. (2010). Expanding the limits of bibliotherapy for panic disorder: randomized trial of self-help without support but with a clear deadline. Behavior Therapy, 41, 267-76.
  • Otto, M.W., Tolin, D.F., Simon, N.M., Pearlson, G.D., Basden, S., Meunier, S.A., et al. (2010) Efficacy of D-Cycloserine for enhancing response to cognitive-behavior therapy for Panic Disorder. Biological Psychiatry, 67, 365-370.
  • Pincus, D.B., May, J.E., Whitton, S.W., Mattis, S.G., & Barlow, D.H. (2010). Cognitive-behavioral treatment of panic disorder in adolescence. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 39, 638-49.
  • Rambelli et al. (2010). Panic disorder as a risk factor for post-partum depression: Results from the Perinatal Depression-Research and Screening Unit (PND-ReScU) study. Journal of Affective Disorders, 122, 139-43.
  • Rudaz, M., Craske, M.G., Becker, E.S., Ledermann, T., & Margraf, J. (2010). Health anxiety and fear of fear in panic disorder and agoraphobia vs. social phobia: A prospective longitudinal study.  Depression and Anxiety, 27, 404-411.
  • Rufer, M., Albrecht, R., Schmidt, O., Zaum, J., Schnyder, U., Hamd, I., et al. (2010). Changes in quality of life following cognitive-behavioral group therapy for panic disorder. European Psychiatry, 25, 8-14.
  • White, K.S., Allen, L.B., Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., & Woods, S.W. (2010). Attrition in a multicenter clinical trial for panic disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 665-71.
  • Wims, E., Titov, N., Andrews, G., & Choi, I. (2010). Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for panic: A randomized controlled trial. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 599-607.