4.2. Fòbies Específiques

Miquel Tortella-Feliu
Institut Universitari d’Investigacions en Ciències de la Salut (IUNICS), Universitat de les Illes Balears


4.2.1 Recerca bàsica
4.2.1.1 Activitat cerebral davant estímuls fòbics i variables cognitives implicades
Fent servir diverses tècniques d’imatgeria cerebral,  Xavier Caseras i col·laboradors (Caseras et al., 2010; Caseras, Mataix-Cols et al., 2010)  han estudiat els substractes neurobiològics i la dinàmica de la resposta cerebral davant l’exposició a estímuls fòbics en persones amb fòbia específica (FE) a les aranyes, a la sang-ferides-injeccions i controls normals. Els resultats indiquen, molt a l’engròs, que es pot parlar de substractes neurobiològics diferents per a aquests dos tipus de FE, tot i havent-hi l’activació de regions comunes en ambdós casos, associades al grau d’ansietat experimentada i al fàstic. Quant a la dinàmica, els dos tipus de FE mostren un patró molt semblant en la reacció immediata i incrementada davant els estímuls fòbics, que no s’evidencia en els controls normals, però s’observen diferències molt importants en fases més tardanes que poden estar relacionades, segons els autors, amb respostes de regulació emocional. En la mateixa línia, però fent servir potencials evocats, Buodo, Sarlo i Munafo (2010) informen d’un clar biaix atencional primerenc en els subjectes amb FE a la sang cap a estímuls fòbico-dependents, però que va seguit d’una posterior evitació cognitiva cap a aquests estímuls. També fent servir la tècnica dels potencials evocats, Sarlo i Munafo  (2010) han estudiat la possible existència de biaixos atencionals cap a expressions facials de por o fàstic. La reducció en l’activitat cortical dels participants fòbics, en relació a controls normals, davant la visió d’aquestes cares, que és el resultat més destacat del treball, s’ha posat en relació amb una ràpida evitació cognitiva d’aquests estímuls en tant que assenyalen la presència d’un possible estímul fòbic en els encontorns.
A l’últim, fer esment al treball de Courtney, Dawson, Schell, Iyer i Parsons (2010) que pot ser d’algun interès per a l’estudi bàsic de les pors. Els autors informen del major valor ansiògen –tant autoinformat com mesurat a través de respostes cardíacades, electrodèrmiques i de sobresalt– de vídeos sobre serps i aranyes generats per ordinador en comparació a les imatges de l’IAPS o a d’altres imatges estàtiques generades per ordinador, destacant la importància del moviment en l’elicitació de la por davant aquests estímuls.

4.2.1.2 Característiques clíniques i factors cognitius
Mentre que és freqüent que les FE s’associïn amb la presència de biaixos atencionals cap a l’amenaça, fins fa poc es mantenia que, en aquest tipus de trastorn, no es presentaven biaixos de memòria. Ja han aparegut, en els darrers anys, alguns treballs que divergeixen d’aquesta posició. És el cas de l’estudi de Reinecke, Becker i Rinck (2010), en què es reporta la presència de biaixos fobico-específics en la memòria visual de subjectes amb FE tipus animal (aranyes, serps).
L’estudi de la FE sang-ferides-injeccions segueix essent objecte d’atenció a la recerca –atès que presenta una característiques prou particulars, quant al seu patró de resposta, que la diferencien notablement de la resta de fòbies– essent el contrapunt a la investigació més general sobre aquestes patologies, que va quantitativament de baixa en els últims anys. Durant el 2010, el grup de van Overveld ens ha aportat dades que indiquen que, en els pacients amb FE a la sang, una major sensibilitat al fàstic s’associa amb un menor presència de conductes d’aproximació als estímuls temuts (van Overveld, de Jong, & Peters, 2010b) i que les persones amb temor elevat a la sang exhibeixen majors expectatives de resultat negatiu associades a estímuls fòbico-dependents (van Overveld, de Jong, & Peters, 2010a).
Quant a les respostes psicofisiològiques en aquest tipus de pacients, Sarlo, Buodo, & Palomba (2010) troben, en un estudi experimental en què fan servir el paradigma de potenciació del reflex de sobresalt, que no existeixen diferències entre fòbics a la sang i controls normals en la facilitació de la resposta de parpelleig davant estímuls relacionats amb sang i mutilació.
En infants i joves, les FE sang-ferides-injeccions i entorn natural, en comparació a la de tipus animal, estan associades a una major comorbiditat amb altres problemes psicopatològics (i no només d’ansietat) i també es relacionen amb nivells més elevats d’interferència (Kim et al., 2010). El mateix troben Ollendick, Raishevich, Davis, Sirbu, i Öst (2010) comparant FE entorn natural i tipus animal. Això és, que la presència de FE dels subtipus sang-ferides-injeccions i entorn natural, almenys en infants i joves, es relacionen amb més resultats o impactes negatius que altres subtipus fòbics. Un poc en la mateixa línia dels impactes potencials de patir aquesta mena de trastorn fòbic, Trumpf, Margraf, Vriends, Meyer i Becker (2010b), en un estudi prospectiu en una mostra gran de dones adultes joves, informen que la presència d’una FE en el primer punt de mesura s’ha vist associada amb el doble de possibilitats d’haver desenvolupat un altre trastorn d’ansietat, un trastorn depressiu o un de somatomorf al llarg dels disset mesos posteriors. En un altre estudi amb la mateixa mostra de participants s’han aïllat alguns predictors de la incidència de FE que són l’existència de nivells elevats de psicopatologia prèvia, manca d’habilitats d’afrontament i exhibir un estil cognitiu negatiu (Trumpf, Margraf, Vriends, Meyer, & Becker, 2010a).
    En relació a les FE del tipus entorn natural, resulta d’interès el treball de Coelho i Wallis (2010) a partir de les dades del qual consideren la por de les alçades com a una expressió comportamental d’un fenomen sensorial molt més general que té a veure amb la dependència de camp, les capacitats de control postural i la facilitat per experimentar sensacions corporals. En termes relacionats amb la incidència i el curs d’una altra de les FE entorn natural, la por de les tempestes, Munson, Davis, Grills-Taquechel, i Zlomke (2010) han estudiat l’impacte de l’huracà Katrina –un magnífic experiment natural–  en persones amb aquest tipus de temença fòbica preexistent a aquesta catàstrofe i controls normals. A mateix grau d’exposició a la catàstrofe natural, les persones amb por de les tempestes experimenten, com era previsible, major malestar i menors expectatives d’eficàcia quant a les capacitats d’afrontament.

4.2.1.3 Taxonomia
En un extensíssim treball, LeBeau et al. (2010) presenten una àmplia revisió de les darreres dades empíriques sobre el trastorn que ens ocupa i que podrien ser preses en consideració a l’hora de refinar els criteris diagnòstics de les FE al DSM-V. En general, les propostes de modificació són bàsicament formals. En destacaria la proposta d’eliminar el criteri d’irracionalitat o de què la por és excessiva, que té el suport de les dades de l’estudi empíric de Zimmerman, Dalrymple, Chelminski, Young i Galione (2010). En qualsevol cas, l’interès de l’article es troba en què és una revisió exhaustiva i integrada de la recerca sobre les FE des de mitjans dels anys noranta fins a dia d’avui, parant especial esment a les qüestions de les quals es tenen menys coneixement o dades més poc consistents.

4.2.2 Estudis de resultat de tractament psicològic i mecanismes del canvi terapèutic
4.2.2.1 Tractaments en infants i joves
En infants i joves amb diversos tipus de FE, el tractament d’exposició en una sola sessió i un programa psicoeducatiu, que no inclou sessions programes d’exposició, es mostraren igualment eficaços –i superiors a una condició en llista d’espera en la majoria de mesures de resultat, però no en els nivell general de funcionament– tant a final de tractament o en el seguiment a un any (Flatt & King, 2010). Ollendick, Öst, Reuterskiold i Costa (2010), per la seva banda, analitzen els resultats obtinguts en un estudi controlat, ja publicat anteriorment, sobre l’eficàcia del tractament d’exposició en viu en una sola sessió, en funció de la comorbiditat amb altres trastorns, mostrant que, per una banda, la presència d’altres FE o d’altres trastorns d’ansietat comòrbids no afecten els resultats del tractament ni al final de la intervenció ni en el seguiment a sis mesos i que, per altra banda, la intervenció sobre la FE objecte de tractament s’acompanya de reduccions clínicament significatives en els problemes comòrbids.

4.2.2.2 Estudis de resultat de tractament de l’exposició in virtuo
Michaliszyn, Marchand, Bouchard, Martel i Poirier-Bisson (2010) compararen l’exposició en viu amb l’exposició mitjançant realitat virtual en el tractament de la FE a les aranyes. Ambdós tractaments, que es mostraren superiors a una condició de control en llista d’espera, obtingueren resultats equivalents en el seguiment a tres mesos, excepte en la modificació de les expectatives incrementades d’amenaça sobre les aranyes i en les valoracions respecte a les pròpies respostes durant la confrontació, en què l’exposició en viu es mostrà superior a la variant in virtuo. El grup d’investigació Labpsitec, de les universitats Jaume I i de València (Botella, Bretón-López, Quero, Baños i García-Palacios (2010) informa de l’eficàcia, tant a final de la intervenció com en diversos seguiments de fins a un any, de l’exposició en una sola sessió mitjançant realitat augmentada en el tractament de la FE als escarabats, en un estudi amb sis pacients fòbiques fent servir un disseny de base múltiple entre subjectes. En l’àmbit més purament tecnològic de l’exposició mitjançant realitat virtual, feim esment, ni que sigui molt de passada, a l’estudi de Brinkman, van der Mast, Sandino, Gunawan i Emmelkamp (2010) sobre les diferents millores introduïdes per a millorar l’usabilitat d’un sistema de realitat virtual per al tractament de la por de volar en què, a més, apareixen dades interessants –o si més no curioses– sobre l’ús que en fan els terapeutes en la seva pràctica quotidiana, i al de Vale, Oliveira, Sena i Porto (2010), relacionat amb l’enriquiment estimular d’un sistema de simulació d’alçades per fer-lo més realista i així, suposadament, incrementar-ne la immersivitat (malgrat que, val a dir, la recerca prèvia no ha pogut establir que a major riquesa dels entorns virtuals s’obtingui molt major immersió –almenys en pacients fòbics– ni, sobretot, major eficàcia del sistema d’exposició).

4.2.2.3 Sobre l’ús de senyals de seguretat durant el tractament
Els lectors més avesats en qüestions relacionades amb el tractament de trastorns fòbics (no només FE) seran coneixedors del canvi de concepció respecte a l’ús de senyals de seguretat en el marc del tractament d’aquests trastorns, en el sentit que un cert tipus d’ús d’algunes conductes de seguretat podria incrementar la tolerabilitat de les teràpies d’exposició sense menyscapte de la seva eficàcia. Deacon, Sy, Lickel i Nelson (2010) informen que l’accés a senyals de seguretat en les primeres exposicions d’un tractament en una sola sessió per a la claustrofòbia, no afecta, ni per bé ni per mal, quan es compara amb els pacients que no hi han tengut accés, el resultat final de la intervenció. Hood, Antony, Koerner i Monson (2010) arriben a conclusions semblants, però matisades, en un estudi en què comparen el resultats de la teràpia d’exposició en viu en dos grups pacients amb FE a les aranyes: un que pot dur a terme conductes de seguretat i l’altre que no. En ambdós casos s’observen reduccions equivalents en la por autoinformada i en les valoracions d’amenaça, tant a final de tractament com una setmana després. Però el grup que pot fer servir conductes de seguretat mostra un gradient d’aproximació més ràpid a l’estímul temut durant les sessions d’exposició tot i que, al cap d’una setmana, experimenta una petita però significativa reducció en les conductes d’aproximació a les aranyes.

4.2.2.4 Altres aspectes relacionats amb el tractament
Una altra qüestió d’actualitat és la de l’ús de coadjuvants farmacològics per facilitar i enfortir l’aprenentatge durant els tractaments d’exposició. Allò que és nou, almenys per a aquest revisor, és que aquest efecte s’hagi tractat d’aconseguir mitjançant tasques estressògenes pretractament que, suposadament, eliciten l’alliberament d’hormones d’estrès com el cortisol. Així ho fan Schmidt, Richey, Funk i Mitchell (2010) en el tractament d’exposició en FE a les aranyes, induint dolor mitjançant fred (‘cold pressor test’). El procediment, contràriament a allò que s’hipotetizava, no provocà una major reducció de la por autoinformada en comparar-se amb un grup control.
Per acabar, el grup de Neurodinàmica i Psicologia Clínica de la Unviersitat de les Illes Balears (Bornas et al., 2010) presenta els resultats d’un estudi de cas en què el tractament exitós d’una FE severa a les serps, mitjançant exposició en viu en una sola sessió, es va veure associat amb canvis molt marcats en les mesures de l’entropia i sincronització electroencefalogràfiques de la pacient i que aquests canvis foren només temporals. De tota manera, i això tal volta és el més interessant, la reversió en els patrons electroencefalogràfics observada en el seguiment, es produeix alhora que es mantén la recuperació clínica de la persona tractada.

Article recomanat
  • LeBeau, R. T., Glenn, D., Liao, B., Wittchen, H. U., Beesdo-Baum, K., Ollendick, T., & Craske, M. G. (2010). Specific phobia: A review of DSM-IV specific phobia and preliminary recommendations for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 148-167.
És tracta d’un treball de revisió crítica en què es fa un repàs exhaustiu i molt sintètic, per part d’alguns dels autors més rellevants en l’àmbit dels trastorns d’ansietat de l’estat del coneixement en els aspectes de la recerca psicopatològica que poden informar de potencials modificacions en els criteris diagnòstics de les fòbies específiques. 
 
Referències
  • Bornas, X., Noguera, M., Tortella-Feliu, M., Llabrés, J., Montoya, P., Sitges, C., & Tur, I. (2010). Exposure induced changes in EEG phase synchrony and entropy: A snake phobia case report. International Journal of Clinical and Health Psychology, 10, 167-179.
  • Botella, C., Bretón-López, J., Quero, S., Baños, R., & García-Palacios, A. (2010). Treating cockroach phobia with augmented reality. Behavior Therapy, 41, 401-413.
  • Brinkman, W. P., van der Mast, C., Sandino, G., Gunawan, L. T., & Emmelkamp, P. M. G. (2010). The therapist user interface of a virtual reality exposure therapy system in the treatment of fear of flying. Interacting with Computers, 22, 299-310.
  • Buodo, G., Sarlo, M., & Munafo, M. (2010). The neural correlates of attentional bias in blood phobia as revealed by the N2pc. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 5, 29-38.
  • Caseras, X., Giampietro, V., Lamas, A., Brammer, M., Vilarroya, O., Carmona, S., et al. (2010). The functional neuroanatomy of blood-injection-injury phobia: A comparison with spider phobics and healthy controls. Psychological Medicine, 40, 125-134.
  • Caseras, X., Mataix-Cols, D., Trasovares, M. V., López-Sola, M., Ortriz, H., Pujol, J., et al. (2010). Dynamics of brain responses to phobic-related stimulation in specific phobia subtypes. European Journal of Neuroscience, 32, 1414-1422.
  • Coelho, C. M. & Wallis, G. (2010). Deconstructing acrophobia: Physiological and psychological precursors to developing a fear of heights. Depression and Anxiety, 27, 864-870.
  • Courtney, C. G., Dawson, M. E., Schell, A. M., Iyer, A., & Parsons, T. D. (2010). Better than the real thing: Eliciting fear with moving and static computer-generated stimuli. International Journal of Psychophysiology, 78, 107-114.
  • Deacon, B. J., Sy, J. T., Lickel, J. J., & Nelson, E. A. (2010). Does the judicious use of safety behaviors improve the efficacy and acceptability of exposure therapy for claustrophobic fear? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 71-80.
  • Flatt, N. & King, N. (2010). Brief psycho-social interventions in the treatment of specific childhood phobias: A controlled trial and a 1-year follow-up. Behaviour Change, 27, 130-153.
  • Hood, H. K., Antony, M. M., Koerner, N., & Monson, C. M. (2010). Effects of safety behaviors on fear reduction during exposure. Behaviour Research and Therapy, 48, 1161-1169.
  • Kim, S. J., Kim, B. N., Cho, S. C., Kim, J. W., Shin, M. S., Yoo, H. J., & Kim, H. W. (2010). The prevalence of specific phobia and associated co-morbid features in children and adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 24(6), 629-634.
  • LeBeau, R. T., Glenn, D., Liao, B., Wittchen, H. U., Beesdo-Baum, K., Ollendick, T., & Craske, M. G. (2010). Specific phobia: A review of DSM-IV specific phobia and preliminary recommendations for DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 148-167.
  • Michaliszyn, D., Marchand, A., Bouchard, S., Martel, M. O., & Poirier-Bisson, J. (2010). A randomized, controlled clinical trial of in virtuo and in vivo exposure for spider phobia. Cyberpsychology Behavior and Social Networking, 13, 689-695.
  • Munson, M. S., Davis, T. E., Grills-Taquechel, A. E., & Zlomke, K. R. (2010). The effects of hurricane katrina on females with a pre-existing fear of storms. Current Psychology, 29, 307-319.
  • Ollendick, T. H., Öst, L. G., Reuterskiold, L., & Costa, N. (2010). Comorbidity in youth with specific phobias: Impact of comorbidity on treatment outcome and the impact of treatment on comorbid disorders. Behaviour Research and Therapy, 48, 827-831.
  • Ollendick, T. H., Raishevich, N., Davis, T. E., Sirbu, C., & Öst, L. G. (2010). Specific phobia in youth: Phenomenology and psychological characteristics. Behavior Therapy, 41, 133-141.
  • Reinecke, A., Becker, E. S., & Rinck, M. (2010). Visual working memory and threat monitoring: Spider fearfuls show disorder-specific change detection. Behaviour Research and Therapy, 48, 770-778.
  • Sarlo, M., Buodo, G., & Palomba, D. (2010). Lack of startle blink potentiation to mutilation pictures irrespective of fearfulness. Biological Psychology, 85, 338-343.
  • Sarlo, M., & Munafo, M. (2010). When faces signal danger: Event-related potentials to emotional facial expressions in animal phobics. Neuropsychobiology, 62, 235-244.
  • Schmidt, N. B., Richey, J. A., Funk, A. P., & Mitchell, M. A. (2010). Cold pressor "augmentation" does not differentially improve treatment response for spider phobia. Cognitive Therapy and Research, 34, 413-420.
  • Trumpf, J., Margraf, J., Vriends, N., Meyer, A. H., & Becker, E. S. (2010a). Predictors of specific phobia in young women: A prospective community study. Journal of Anxiety Disorders, 24, 87-93.
  • Trumpf, J., Margraf, J., Vriends, N., Meyer, A. H., & Becker, E. S. (2010b). Specific phobia predicts psychopathology in young women. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45, 1161-1166.
  • Vale, H. M. C., Oliveira, C., Sena, D. C., & Porto, A. J. V. (2010). Construction of immersive multi-projection environments for treatment of phobia of heights. Innovative Developments in Design and Manufacturing, , 619-623.
  • van Overveld, M., de Jong, P. J., & Peters, M. L. (2010a). Disgust and fear-related UCS-expectancy bias in blood-fearful individuals. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 100-109.
  • van Overveld, M., de Jong, P. J., & Peters, M. L. (2010b). The disgust propensity and sensitivity scale - revised: Its predictive value for avoidance behavior. Personality and Individual Differences, 49, 706-711.
  • Zimmerman, M., Dalrymple, K., Chelminski, I., Young, D., & Galione, J. N. (2010). Recognition of irrationality of fear and the diagnosis of social anxiety disorder and specific phobia in adults: Implications for criteria revision in DSM-5. Depression and Anxiety, 27, 1044-1049.