3.3. Trastorn Bipolar

Maria Reinares i Eduard Vieta
Programa de Trastorns Bipolars, Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Universitat de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM


Una idea global del que s’ha publicat sobre tractaments psicològics en el trastorn bipolar es reflexa en diverses revisions i metanàlisis: Hollon i Ponniah (2010) analitzen l’eficàcia dels tractaments psicològics en el trastorn depressiu unipolar, la distímia i el trastorn bipolar. Respecte a aquest últim, destaquen que la majoria de dades són suggerents de l’eficàcia de la psicoeducació, la teràpia interpersonal i dels ritmes socials, la teràpia cognitivoconductual i la intervenció familiar; sempre com a complement al tractament farmacològic. Les intervencions psicosocials que s’han mostrat eficaces comparteixen components comuns tals com potenciar l’educació sobre la malaltia, millorar l’adherència terapèutica, identificar els factors desencadenants, entrenar en la detecció i intervenció precoç dels pròdroms, i reforçar el suport social per part de les persones de l’entorn, així com altres estratègies d’afrontament per a la prevenció de recaigudes, però difereixen en l’èmfasi que posen en uns o altres components (Lauder et al., 2010). En totes les revisions es remarca la necessitat d’ampliar els estudis metodològicament rigorosos. Aquesta mancança d’estudis és encara més evident quan s’analitza l’eficàcia dels tractaments psicològics en pacients diagnosticats de trastorn bipolar amb patologia comòrbida, per exemple amb trastorns d’ansietat (Provencher et al., 2010); en aquest àmbit les troballes tendeixen a destacar l’eficàcia de l’abordatge cognitivoconductual. Atès que la comorbiditat és una condició habitual en el trastorn bipolar i el fet que sovint aquests pacients són exclosos de molts assajos clínics (especialment quan presenten abús de substàncies) convindria estudiar en major profunditat aquest aspecte.
Si analitzem de forma específica la teràpia cognitivoconductual, criden l’atenció els resultats d’una recent metanàlisi (Lynch et al., 2010) on s’assenyalava que l’eficàcia d’aquest tractament sobre la prevenció de recaigudes en el trastorn bipolar presenta una odds ratio no significativa de 0.78 (CI 95% = 0.53-1.15, p = .22). En contraposició a aquestes dades, també s’han publicat estudis amb resultats positius, el que indica que probablement són les diferències metodològiques entre els treballs les que poden explicar aquestes discrepàncies. Futurs estudis permetran clarificar millor el paper d’aquesta intervenció. En l’àmbit nacional, González-Isasi et al. (2010) van portar a terme un estudi de 12 mesos de durada amb una mostra de 40 pacients bipolars refractaris que estaven eutímics o amb simptomatologia subsindròmica. Els autors argumenten que els consideraven ‘refractaris’ pel fet que, encara que estaven seguint un adequat tractament farmacològic, havien presentat com a mínim dues recaigudes l’any previ, intents de suïcidi, simptomatologia persistent o dificultats marcades en el funcionament sociolaboral. Tots els pacients prenien medicació i únicament els del grup experimental van rebre, addicionalment, 20 sessions de tractament d’orientació cognitivoconductual. El grup experimental va presentar un menor nombre d’hospitalitzacions i una reducció de les puntuacions en les escales d’ansietat, depressió, mania i inadaptació. 
Són interessants els resultats d’un estudi realitzat a Austràlia (Castle et al., 2010) amb una  mostra més gran (n = 84), en el qual els pacients que van rebre una intervenció grupal de 12 sessions (més 3 de recordatori) amb components de diverses modalitats, però bàsicament de tipus psicoeducatiu i cognitivoconductual, van presentar un menor risc de recaiguda de tot tipus i menys temps de descompensació a l’any de l’avaluació basal.

Lobban et al. (2010) van avaluar l’impacte de fer un entrenament (12 hores) a professionals de la salut mental sobre prevenció de recaigudes en el trastorn bipolar. Els resultats de l’estudi van indicar que la intervenció va incrementar en 8.5 setmanes el temps que transcorria fins que els pacients presentaven la propera recaiguda, però la diferència entre els grups no va ser estadísticament significativa. D’altra banda, va contribuir a millorar, de forma significativa, el funcionament sociolaboral dels pacients.
El tema del funcionament ha anat guanyant força en els últims anys i ha donat lloc a diversos articles amb l’objectiu d’avaluar aquest aspecte en pacients que es troben en diferents fases de la malaltia, però especialment durant l’eutimia. Rosa et al. (2010) van assenyalar que la depressió era la fase en la qual els pacients presentaven un pitjor funcionament, seguida per la (hipo)mania i finalment l’eutimia. Aquest últim grup presentava un pitjor funcionament que el grup de subjectes sans. Els resultats remarquen el fet que els dèficits funcionals es mantenen fins i tot en remissió. Els autors suggereixen la necessitat de ser ambiciosos en el tractament de la simptomatologia maníaca i depressiva i d’introduir estratègies terapèutiques que permetin reduir aquestes limitacions funcionals en pacients en remissió. S’ha relacionat la simptomatologia –també quan és subsindròmica– i els dèficits cognitius amb el funcionament psicosocial en el trastorn bipolar. Malauradament, encara no hi ha prou estudis que hagin analitzat de forma rigorosa l’impacte de la intervenció psicològica sobre el funcionament dels pacients. Aquest aspecte pot ser decisiu per tal de millorar la qualitat de vida dels afectats. Respecte a aquest tema, un estudi publicat per Michalak i col·laboradors (2010) presentava una escala dissenyada específicament per avaluar la qualitat de vida en el trastorn bipolar. Un aspecte fonamental que condiciona el curs de la malaltia, el funcionament, la qualitat de vida i també la resposta al tractament és l’adherència terapèutica. Per aprofundir en aquest aspecte, es pot consultar la revisió de Berk et al. (2010) en la que els autors fan un repàs exhaustiu de la definició, avaluació, impacte, factors de risc i abordatges terapèutics que poden millorar l’adherència. 

L’any passat ja es va esmentar el creixent interès pels models d’estadis en malalties mentals greus com el trastorn bipolar. S’espera que la classificació contribueixi a  orientar en el pronòstic i abordatge terapèutic. En aquesta línia, un estudi post-hoc sobre una intervenció dirigida als familiars de pacients amb trastorn bipolar, indicava que el tractament millorava el curs de la malaltia particularment en aquells casos en què els pacients estaven en un estadi menys avançat, per tant menys greu, tant a nivell clínic com funcional (Reinares et al., 2010). Basant-se en el nombre d’episodis previs, un altre estudi post-hoc sobre psicoeducació grupal, en aquest cas dirigida a pacients bipolars, amb un seguiment de 5 anys, va indicar que a major nombre d’episodis previs la resposta a la psicoeducació era pitjor, tant pel que fa referència al temps fins a les recurrències com al temps de duració dels episodis afectius. En definitiva, aquests resultats remarquen la importància de la intervenció precoç donat que sovint es produeix una progressió des dels símptomes prodròmics fins formes més greus i refractàries al tractament, tal com s’assenyala en una recent revisió sobre el tema (Vieta et al., 2010).
En l’àmbit de la intervenció familiar, cal destacar un estudi (Perlik et al., 2010) en el que sense la participació dels pacients, els familiars van rebre un abordatge amb components psicoeducatius i cognitivoconductuals composat per 12-15 sessions amb l’objectiu d’entrenar-los en habilitats pel maneig de la malaltia i fomentar conductes de cura personal i reducció de factors de risc per a la seva pròpia salut. Aquest grup va ser comparat amb un grup de familiars que van rebre entre 8-12 sessions centrades bàsicament en l’educació sobre la salut. Els pacients els familiars dels quals havien rebut la intervenció més completa, van reduir la simptomatologia depressiva i maniforme; els familiars també van reduir la simptomatologia depressiva, el nivell de càrrega subjectiva i les conductes de risc per a la seva salut. És interessant remarcar que la reducció de la simptomatologia depressiva que presentaven els familiars estava, en part, relacionada amb una disminució de l’ús de l’evitació com a estratègia d’afrontament. La reducció de la simptomatologia depressiva dels pacients guardava relació amb la reducció de la simptomatologia depressiva en els familiars. Encara que l’estudi té limitacions, com la mida de la mostra (n = 46) i un nombre diferent de sessions en cada branca de tractament, resulta interessant la idea de què el treball amb familiars pot ser útil, fins i tot quan el pacient no hi participa directament. Els autors destaquen les avantatges que això pot suposar per aquells casos en que els pacients poden no estar disponibles pel tractament. A més, les dades són especialment interessants si es té en compte que, segons una recent revisió (Steele et al., 2010) els familiars cuidadors de pacients amb trastorn bipolar presenten més simptomatologia psiquiàtrica, principalment depressió i ansietat, i fan servir amb més freqüència els serveis de salut mental.

Una proposta innovadora és l’aplicació del mindfulness al trastorn bipolar. Recentment s’ha publicat un estudi sobre aquest tema (Weber et al., 2010) en el que s’entrenava als pacients a prestar atenció i, per tant, ser més conscients dels seus pensaments, emocions i sensacions, en el moment present i sense jutjar. Les limitacions d’aquest estudi (absència de grup control, mostra petita...) no permeten, de moment, extreure conclusions sobre l’eficàcia d’aquest abordatge en aquesta població.
Cal esmentar que actualment s’estan elaborant dues guies de pràctica clínica pel trastorn bipolar, a Catalunya i a nivell estatal. Properament podrem accedir a les recomanacions, basades en l’evidència, sobre el tractament psicològic en el trastorn bipolar.

Article destacat
Com a lectura recomanada hem seleccionat el següent article:
Castle, D., White, C., Chamberlain, J., Berk, M., Berk, L., Lauder, S., et al. (2010). Group-based psychosocial intervention for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 196, 383-388.

 
Referències
  • Berk, L., Hallam, K.T., Colom, F., Vieta, E., Hasty, M., Macneil, C., et al. (2010). Enhancing medication adherence in patients with bipolar disorder. Hum Psychopharmacol, 25, 1-16.
  • Castle, D., White, C., Chamberlain, J., Berk, M., Berk, L., Lauder, S., et al. (2010). Group-based psychosocial intervention for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 196, 383-388.
  • Colom, F., Reinares, M., Pacchiarotti, I., Popovic, D., Mazzarini, L., Martínez-Arán, A., et al. (2010). Has number of previous episodes any effect on respones to group psychoeducation in bipolar patients? Acta Neuropsychiatrica, 22, 50-53.
  • González-Isasi, A., Echeburúa, E., Mosquera, F., Ibáñez, B., Aizpuru, F., & González-Pinto, A. (2010). Long-term efficacy of a psychological intervention program for patients with refractory bipolar disorder: a pilot study. Psychiatry Res, 176, 161-165.
  • Hollon, S.D. & Ponniah, K. (2010). A review of empirically supported psychological therapies for mood disorders in adults. Depress Anxiety, 27, 891-932.
  • Lauder, S.D., Berk, M., Castle, D.J., Dodd, S., & Berk, L. (2010). The role of psychotherapy in bipolar disorder. Med J Aust, 193, S31-35.
  • Lobban, F., Taylor, L., Chandler, C., Tyler, E., Kinderman, P., Kolamunnage-Dona, R., et al. (2010). Enhanced relapse prevention for bipolar disorder by community mental health teams: cluster feasibility randomised trial. Br J Psychiatry, 196, 59-63.
  • Lynch, D., Laws, K.R., & McKenna, P.J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychol Med, 40, 9-24.
  • Michalak, E.E., Murray, G., & Collaborative RESearch Team to Study Psychosocial Issues in Bipolar Disorder (CREST.BD). Development of the QoL.BD: a disorder-specific scale to assess quality of life in bipolar disorder. Bipolar Disord, 12, 727-740.
  • Perlick, D.A., Miklowitz, D.J., Lopez, N., Chou, J., Kalvin, C., Adzhiashvili, V., et al. (2010). Family-focused treatment for caregivers of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord, 12, 627-637.
  • Provencher, M.D., Hawke, L.D., & Thienot, E. (2010). Psychotherapies for comorbid anxiety in bipolar spectrum disorders. J Affect Disord.
  • Reinares, M., Colom, F., Rosa, A.R., Bonnín, C.M., Franco, C., Solé, B., et al. (2010). The impact of staging bipolar disorder on treatment outcome of family psychoeducation. J Affect Disord, 123, 81-86.
  • Rosa, A.R., Reinares, M., Michalak, E.E., Bonnin, C.M., Sole, B., Franco, C., et al. (2010). Functional impairment and disability across mood states in bipolar disorder. Value Health, 13, 984-988.
  • Steele, A., Maruyama, N., & Galynker, I. (2010). Psychiatric symptoms in caregivers of patients with bipolar disorder: a review. J Affect Disord, 121, 10-21.
  • Vieta, E., Reinares, M., & Rosa, A.R. (2010). Staging Bipolar Disorder. Neurotox Res.
  • Weber, B., Jermann, F., Gex-Fabry, M., Nallet, A., Bondolfi, G., & Aubry, J.M. (2010). Mindfulness-based cognitive therapy for bipolar disorder: a feasibility trial. Eur Psychiatry, 25, 334-337.